KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/ 1443/2018 3 Oktober 2018

Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
Jln. D.A. Hadi No. 7 Pontianak

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/949/Yankes-C/IX/2018 tanggal 13 September

2018 tentang permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Sambas, Provinsi
Kalimantan Barat, dengan ini Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk
melaksanakan survei di Puskesmas Sei Kelambu (P6101030203), Kecamatan Tebas, pada
tanggal 10 - 14 Oktober 2018, dengan narahubung puskesmas : SEDANG PELANTIKAN /
SEDANG PELANTIKAN. Dan narahubung dinas kesehatan : MUHARDI / 08125699345

SURVEIOR
NO NAMA DOMISILI NO.HP
BIDANG
Administrasi
1 Femiij Polii, SKM, M.Kes SULUT 081356570608
Manajemen

2 dr. Agustina Ponasti Dewi, M. Si UKM KALTENG 081398437619

dr. Telogo Wismo Agung

3 UKP JATENG 08122855404
(KETUA)

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring,
rekomendasi dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling
lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email
laporansurveikafktp@gmail.com atau www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu
pelaksanaan survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi
dikirimkan melalui www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei
berakhir, pemesanan tiket dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas
kesehatan kabupaten / kota.
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan
kelulusan Akreditasi FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim
surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Sambas, Provinsi Kalimantan Barat
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP