/ / / /
Nama : Nama :
No. MR : No. MR :
Umur : Umur :
Nama Obat : Nama Obat :
Intramuscular Intramuscular
Tiap ………. Jam Tiap ………. Jam
Tanggal : Tanggal :
/ / / /
Nama : Nama :
No. MR : No. MR :
Umur : Umur :
Nama Obat : Nama Obat :
Intramuscular Intramuscular
Tiap ………. Jam Tiap ………. Jam
Tanggal : Tanggal :
/ / / /
Nama : Nama :
No. MR : No. MR :
Umur : Umur :
Nama Obat : Nama Obat :
Intramuscular Intramuscular
Tiap ………. Jam Tiap ………. Jam
Tanggal : Tanggal :
/ / / /
Nama : Nama :
No. MR : No. MR :
Umur : Umur :
Nama Obat : Nama Obat :
Intramuscular Intramuscular
Tiap ………. Jam Tiap ………. Jam
Tanggal : Tanggal :
/ / / /
Nama : Nama :
No. MR : No. MR :
Umur : Umur :
Nama Obat : Nama Obat :
Intramuscular Intramuscular
Tiap ………. Jam Tiap ………. Jam