I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : ……………………………………….
Jam Pengkajian :…………………………………………
A. Biodata
1. Klien
Nama :……………………………………………………..
ALamat :…………………………………………………….
Agama :……………………………………………………..
Pendidikan :………………………………………………………
2. Penanggung Jawab
Nama :……………………………………………………..
ALamat :…………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran :
GCS :
Vital sign :
2. Kepala
Kulit :
Mata :
Muka :
Hidung :
Telinga :
Leher :
Tenggorokan :
3. Dada
Pulmo
Inspesksi :
Palpasi :
2
Perkusi :
Auskultasi :
Cor
Inspesksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
4. Abdomen
Inspesksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
5. Genetalia :
6. Rectum :
7. Extremitas
Atas
ROM :
CRT :
Odem :
Refleks :
Bawah
ROM :
CRT :
Odem :
Refleks :
3
8. Pengkajian Neurologis secara spesifik (jika diperlukan)
F. Pemeriksaan Penunjang
LAboratorium :
RAdiologi :
EKG :
EEG :
USG :
G. Terapi Medis
4
IV. INTERVENSI
5
V. IMPLEMENTASI
TANGGAL DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI RESPON TTD
/ JAM