RUMAH SAKIT UMUM N ama pasien :

HARAPAN BERSAMA
Jl. P. Belitung No. 61, Singkawang 79123 Umur/tanggal lahir :
Telp. : (0562) 631791
No. RM :

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher
3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang : _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung
keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________  TAK
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )
 Tidak  Ya, Sebutkan : ________________________________
6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : __________________________________
b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : _____________

II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo  Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter

pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________

2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________
5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi
 Jantung Lainnya, : _______________________________________________
6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoterafi :  belum pernah  pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________
8. Riwayat Radioterafi :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ________
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
6. Pengajian persistem :

a. Kardiovaskuler
1) Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain __________
2) Nyeri dada :  Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________
3) Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
4) Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema,lokasi___________
5) Pulsasi :  kuat  lemah  Lain-lain _________________________________

b. Respirasi
1) Pola napas :  Normal  bradipnea  tachipnea
2) Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
3) Jenis pernafasan : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________
 4) Irama napas :  teratur  tidak teratur
5) kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea  Lain-lain _______
6) Batuk dan sekresi :  Tidak Ya  Produktif  non produktif

c. Gastrointestinal
1) Mulut :  tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mucosa mulut kering
 bibir pucat Lain-lain ________________________________________
2) Gigi : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu tambal
Lain-lain __________________________________________________________
3) Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___________
4) Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain _________________
5) Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. _________________ ________

d. Neurologi
1) Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan _________________________________________
Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak
2) Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: _________
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya
3) Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll
4) Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain ________________
5) Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK
6) Kekuatan :  Kuat Lemah

e. Integument:
1) Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain __________________
2) turgor :  baik  sedang  buruk
3) Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula
4) Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage
 DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
 Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubiitus)

7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )

Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe :  akut  kronik

Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri
8. Pola kehidupan sehari – hari
a. Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
c. Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari _________ lamanya _________
d. Riwayat minum minumankeras :  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: ___________
e. Riwayat penggunaan obat penenang :  tidak  ya, jenis : ___________jumlah/hari : ________________
f. Kebutuhan istirahat /tidur :  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain ______________

9. Pengkajian Fungsi
a. kemampuan aktifitas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total.
b. Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
c. Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas
 hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____
d. Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah
f. Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____
g. kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________
h. kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)

10. Eliminasi :
a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare,Frekwensi : _______ / hari
b. BAK :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
 Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
 Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________
 Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA _________________________________
 Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________
 Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamografi terakhir tanggal : ______________________
 Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________
 Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________
b. Laki-laki
 Sirkumsisi :  Tidak  Ya
 Masalah prostat :  Tidak  Ya

12. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________
b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________
c. Penerjemah :  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak
d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif
Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk
 Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual
f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : _____
Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain _______
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat
 Lain –lain ________________________________

13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan______________
 pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain ________________
14. Spiritual
a. Agama : Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : _________________________________________________________

15. Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan  wiraswasta  swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain ___________
b. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain ______________
c. Suku  melayu  dayak  mandura  Tionghoa lain-lain ______________

16. Proteksi
a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi
 Disorientasi :  orang  tempat  waktu
 kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar
 Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang lain.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang

 Pola Tidur  Nutrisi  Suhu Tubuh
 Mobilitas/aktifitas  Eliminasi  Perfusi jaringan
 Integritas kulit  Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran
 Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas
 Infeksi  Pola nafas  Lain – lain _________________________

Diisi oleh perawat yang melakukan Tanda tangan perawat

pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :