SURAT PERNYATAAN

PADA HARI INI SELASA, TANGGAL 09 , BULAN OKTOBER, TAHUN DUA RIBU DELAPAN BELAS
(09, OKTBER, 2018) YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : RISKI ANDHO FIRDIAN, S.Pd

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : JAMBI, 21 JUNI 1993
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JL. MARSDA SURYA DHARMA KM.9 RT.02 NO.33 KEL.
KENALI ASAM BAWAH KEC. KOTA BARU JAMBI - 36128

DENGAN INI MENYATAKAN DENGA NSESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK BEKEDUDUKAN SEBAGAI CALON NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI;
3. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA KEJAHATAN;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH PROVINSI JAMBI YANG TELAH DITENTUKAN
OLEH PEMERINTAH;
7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DINYATAKAN
LULUS SELEKSI BERSDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI INSTANSI YANG
BERWENANG;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI DARI UNIT KERJA PENEMPATAN
SESUAI DENGAN FORMASI YANG DIPILIH PADA SAAT MENGIKUTI SELEKSI CPNS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN TERHITUNG SEJAK
PENGANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH
DENGAN ALASAN APAPUN BERSEDIA DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CPNS MAUPUN PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEMUA KEPUTUSAN TIM SELEKSI PENERIMAAN CPNS DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH PEMERINTAH , APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.

JAMBI,09 OKTOBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN