REKAM MEDIS PASIEN

RSUD NDANG WARAS

No. Rekam Medis : 12-34-5678 Keluhan Utama : kejang 2x hari ini. Kejang pertama berlangsung selama 8 Alergi : -
MRS / KRS : 10-11-2015 menit, kejang kedua terjadi 30 menit setelah kejang pertama dan berlangsung Merokok / Alkohol : - / -
(10.24) / 15 menit. Selama jeda kejang pasien mengantuk dan tidak bangun. Selama Obat Tradisional : minyak
Inisial Pasien : An. G kejang berlangsung pasien mengalami hentakan di seluruh tubuh, mata melirik habbatus sauda
Umur / BB / TB : 8 th / 15 kg ke atas, mulut berbusa OTC : -
Alamat : Klojen - Malang Diagnosis : convulsive status epilepticus, susp meningitis bacterial
Riwayat Sosial : Riwayat Penyakit : diabetes mellitus tipe I (sejak setahun yll). Pasien
Status: Biaya mandiri mengalami batuk, pilek, dan demam tinggi sejak 3 hari yll disertai sakit kepala
dan mata menjadi sering melirik ke arah kiri
Riwayat Pengobatan : Insulin Humalog 2U tiap sebelum makan, Insulin
Lente 10U sebelum tidur
Kepatuhan : Ibu pasien menyuntikkan insulin Humalog kurang lebih 30
menit sebelum makan di bagian lengan
PROFIL PENGOBATAN PADA SAAT MRS
Tanggal (November)
Obat Rute Dosis Frekuensi
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Lorazepam iv bolus 1,5 mg v
iv infus dalam
Fosfenitoin 300 mg v
dekstrose 5%
Dextrose 5% iv 500 mL I flash v
iv drip selama 100
Ceftriakson 2 dd 1 v
30 menit mg/KgBB
Deksametason Iv 2 mg 4 dd 1 v
Propyretic supp Rektal 240 mg 3 dd 1 v
Normal saline Iv 1000 mL v
Head elevation 30o v
 Keterangan :
- Propyretic supp mengandung parasetamol 240 mg
- kejang pasien berhenti setelah mendapatkan terapi namun pasien mengalami koma dengan disertai pergerakan mata ritmik
- hasil kultur  menunggu hasil
- hasil lumbal puncture  menunggu hasil
- hasil CT scan cranial  menunggu hasil

DATA KLINIK
Tanggal (November)
Data Klinik Nilai Normal 10
11 12 13 14
(10.30)
Suhu 37 ± 0,5oC 40,2
TD ≤ 120/80 mmHg
110/70
Nadi 50-90 x/menit 110
RR ≤ 20 x/menit 22
Rhonci ±‫׀‬±
Wheezing -‫׀‬-
Sesak ±
Batuk berdahak +
Demam +
Pupil Isokor Anisokor
DATA LABORATORIUM
Data Laboratorium Nilai Normal Tanggal (November)
 10
11 12 13
(15.05)
WBC 4,3 x 103 – 11,3 x 103/µL 16 x 103
RBC 3,2 – 4,8 jt/mL 3,5
HGB 11-15 g/dL 12,5
HCT 40 – 42% 40
Plt 150.000-450.000/mm3 230.000
GDA < 200 mg/dL 56
Natrium 136 – 145 137
Kalium 3,5 – 5,0 mmol/L 3,2
Klorida 98 – 106 mmol/L 110
Kalsium 7,6 – 11 mg/dL 6,8

TUGAS MAHASISWA

MATERI: EPILEPSI
Selaku Apoteker di ruang rawat inap RS. Lengkapi form isian SOAP untuk pasien di atas berikut ini:
Nama :
Mahasiswa
NIM :

Subjective : Tgl. Kejang 2x hari ini. Kejang pertama berlangsung selama 8 menit, kejang kedua terjadi 30 menit setelah kejang pertama
10/11/15 dan berlangsung 15 menit. Selama jeda kejang pasien mengantuk dan tidak bangun. Selama kejang berlangsung
pasien mengalami hentakan di seluruh tubuh, mata melirik ke atas, mulut berbusa.
Diabetes mellitus tipe I (sejak setahun yang lalu). Pasien mengalami batuk, pilek, dan demam tinggi sejak 3 hari yang
lalu disertai sakit kepala dan mata menjadi sering melirik ke arah kiri.

 Kejang yang dialami px terjadi hingga lebih dari 20 menit, kejang berulang, dan di sela-sela kejang px
mengalami kondisi mengantuk dan tidak sadar. Sehingga kondisi ini menandakan px mengalami status
epileptikus.
 Mata melirik ke atas menandakan sel-sel saraf tereksitasi berlebihan

- Px dicurigai menidap meningitis bacterial

 Meningitis dapat memicu terjadinya kejang dikarenakan terjadi peningkatan eksudat intrakranial sehingga
menyebabkan kejang
 Meningitis merupakan inflamasi atau peradangan di selaput otak (meningen) yang dapat menyebabkan
gangguan pada sel saraf. Sel saraf dapat tertekan dan terus tereksitasi sehingga terjadi kejang
 Menyebabkan penekanan pada sel saraf dikarenakan inflamasi pada bakteri menyebabkan kerusakan pd
membran sel shg permeabilitas membran sel.

- Px mengalami demam tinggi, batuk, pilek, sakit kepala, dan mata menjadi melirik ke arah kiri sejak 3 hari
yll
 Kondisi pasien yang demam tinggi, dapat memicu kejang
  Kondisi batuk dan pilek, dapat dikarenakan meningitis
Kondisi sakit kepala pada px dapat disebabkan oleh penyakit meningitis yang dialami oleh px. Dimana meningitis
menyebabkan inflamasi sehingga banyak mediator-mediator inflamasi yang keluar dan menyebabkan nyeri

Objective : Suhu: 40,22̊C (Demam) sehingga diberi paracetamol melalui rektal

Nadi: 110x/menit (Takikardi)
RR (Respiration Rate): 22x/menit (Diatas normal)
Pupil: Anisokor (Perbedaan diameter pupil lebih dari 1 mm)
Jumlah leukosit: 16x103/µL (Tinggi)
Kalium: 3,2 mmol/L (Rendah)
Klorida: 110 mmol/L (Tinggi)
Kalsium: 6,8 mg/dL (Dibawah normal)
- Suhu tubuh tinggi yaitu 40,2 oC
 Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1°C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan
meningkatnya kebutuhan oksigen sebesar 20%. Pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan
keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion Kalium maupun
ion Natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini
demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan
bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang.
 Merupakan salah 1 penyebab dari seizure dimana akan menyebabkan pompa Ca2+ teraktivasi dan glutamat
menjadi teraktivasi. Aktivasi pompa Ca2+ menyebabkan pompa Ca2+ membuka dan Ca2+ masuk ke dalam
sel. Aktivasi glutamate menyebbakan glutamate dapat menempati reseptornya dan pompa Ca2+ membuka
sehingga Ca2+ dapat masuk kedalam sel. Aktivasi keduanya ini menyebabkan hiperaktivasi sel saraf dan
 menyebabkan produksi dari ATP terganggu (karna oksigennya menurun) dan ATP tidak bisa terproduksi.

 Sepsis => bakteri berada dalam darah dan jk 3 dari 4 tanda SIRS + ada sumber infeksi (infiltrat). Meskipun
blm ada data kultur darah. Jk ada inflamasi (infeksi bakteri juga), disebut inflamasi sistemik
Memicu meningitis. Tjd perubahan pd vascular shg berpindah dan berisiko syok hypokalemia (perlu resusitasi
cairan)

 4 tanda SIRS
suhu <36 atau >37,5
RR >24 kali/menit
Nadi >90x/menit
WBC >12rb/L

- Nadi tinggi (110x/menit) = Takikardi

Disebabkan karena tanda SIRS

- RR tinggi (22x/menit)
Disebabkan karena tanda SIRS

- WBC tinggi (16x103/µL)

Disebabkan karena tanda SIRS

- Rhonci ± ‫ ׀‬±
- Sesak ±
Pasien mengalami sesak dapat dikarenakan demam yang sangat tinggi menyebabkan kebutuhan oksigen dalam
tubuh menjadi semakin besar dan akhirnya pasien sesak
 - Pupil anisokor (pupil ipsilateral melebar / kondisi dimana ukuran diameter pupil mata tidak sama)
Hal ini dapat dikarenakan pada saat serangan terjadi, dapat menimbulkan adanya penekanan pada sel saraf otak
sehingga salah 1 pupil mata tertekan. Sehingga diameter pupil mata menjadi tidak sama. Bisa juga disebabkan
karena adanya tumor. Sehingga perlu CT-scan
Peningkatan intrakranial karna tumor atau krna meningitis (inflamasi) tjd perubahan permeabilitas membran sel,
cairan dlm darah pndh keluar ekstravaskular shg tjd eudema (tekanan intrakranial menekan pupil mata)

- Kalium rendah 3,2 mmol/L (berat jk < 2 mmol/L dan ringan jk 3-3,5 mmol/L)
Hipokalemia yang berat dapat menyebabkan kelemahan otot, kejang otot, detak jantung abnormal, aritmia
Karna disebabkan oleh insulin yg bs menyebabkan kalium dlm darah masuk ke dlm sel
Pd kondisi kejang, perubahan elektrolit terpacu. Sel saraf bnyk kalsium, tereksitasi

- Klorida tinggi 110 mmol/L (berat jk >106 mmol/L)

Hiperkloremia yang berat dapat menyebabkan takikardia, nafas cepat hingga koma
Pd kondisi tereksitasi, cl tdk msk dlm sel shg bnyk di dlm darah

- Kalsium rendah 6,8 mg/dL (berat jk <7 mg/dL dan berat jk <8,8 mg/dL)
Hipokalsium yang berat dapat menyebabkan nyeri otot hingga kejang otot keseluruhan
Karna kalsium pndh ke dlm sel krna adanya inflamasi dan stimulasi glutamat

- GDA rendah 56 mg/dL (hipoglikemia jk <60mg/dL

Hipoglikemia dapat menyebabkan pusing, jantung berdebar, penurunan kesadaran hingga koma dengan atau tanpa
kejang. Gangguan metabolik seperti ini pada px DM bisa mengembangkan epilepsi
Px dgn DM yg diterapi dgn insulin. Insulin cpt resiko hipoglikemia resiko besar. Pemicu kejang hipoglikemia
Kejang krna meningitis, hipoglikemia, hipoksia (krna sepsis menyebabkan cairan dlm vaskular keluar shg vaskular
berada di sel saraf berkurang)

- Koma
 Kadar obat dlm darah dicek. Pemberian lorazepam, meningitis
Assessment :  Lorazepam 1,5 mg sudah tepat karena dosis untuk anak yaitu 0,1 mg/kg
 Fosfenitoin sudah tepat karena dosis untuk anak 20 mg/kg sehingga An. G dengan berat badan 15 kg diberikan
dosis 300 mg
 Kadar gula dalam darah yang sangat rendah (hipoglikemi) terjadi akibat penggunaan insulin yang berlebihan
sehingga diperlukan Dextrose
 Ceftriaxone digunakan karena pasien didiagnosis meningitis, dosisnya sudah tepat yaitu 100 mg/kgBB dalam
2 dosis terbagi
 Deksametason sudah tepat, digunakan untuk mengurangi sesak napas
 Paracetamol sudah tepat, digunakan sebagai antipiretik
 Normal saline dibutuhkan untuk melarutkan fosfenitoin dan untuk memperbaiki cairan tubuh
 Head elevation 30o digunakan untuk menurunkan tekanan intracranial agar pupilnya yang semula anisokor bisa
menjadi isokor
 Kekurangan kalsium menyebabkan jantung berdebar yaitu dapat dilihat dari nadi pasien 110 x/menit
Px mengalami DM tipe 1
Merupakan kondisi autoimun yang menyebabkan kerusakan sel beta pankreas sehingga produksi insulin
(hormon yang mengubah glukosa menjadi energi) berkurang. Sehingga perlu suntikan insulin tiap hari. Jk
insulin terlalu banyak, akan hipolikemik, yg jk tidak ditangani dapat menyebabkan ketidaksadaran hingga
kematian.
Glukosa berperan penting dlm fungsi otak sbg sumber utama pembangkit listrik energi metabolik
Pd DM, kontrol glukosa darah sgt penting, jk terlalu hipoglikemia, akan menyebabkan kelainan pd EEG pd
anak dgn DM.
 Jk kadar glukosa darah tdk dikontrol pd px DM, pembuluh darah di otak dapat dipengaruhi. Penyakit DM
memiliki peningkatan resiko epilepsi lebih tinggi
Menyebabkan lbh mdh terserang penyakit. Bakteri di sal.nafas menuju ke arah otak

Pemberian lorazepam
Sudah tepat karena mekanisme kerjanya menyerupai GABA-A, dimana GABA yang bertemu dengan GABA-
A akan menyebabkan pompa klorida membuka. Klorida akan masuk ke dalam sel dan kondisi di dalam sel
menjadi semakin (-), dan sel saraf berada dalam kondisi resting. Sehingga kejangnya dapat dihentikan secara
cepat.

Pemberian fosfenitoin
Sudah tepat karena fosfenitoin dapat diindikasikan sebagai terapi pemeliharaan pada px (dan diberikan setelah
terapi awal dengan lorazepam). Fosfeniotin bekerja dengan memberikan respon terhadap kejang yang sangat
cepat dan efektivitasnya bagus. Merupakan prodrug dari fenitoin untuk meningkatkan permeabilitas
menembus sawar otak

Pemberian dextrose
Sudah tepat karena larutan ini perlu dicampurkan dengan fosfenitoin untuk mempercepat pemulihan pd px
yang tidak sadar atau koma
Pengencer dan membantu DM px

Pemberian Ceftriaxone
Sudah tepat karena diindikasikan untuk membunuh bakteri pada pasien meningitis bakterial. Karena pasien ini
mengidap meningitis bakteri sehingga memerlukan antibiotik. Gejala batuk, pilek dan demam dapat
diindikasikan bahwa px terserang ISPA kemudian menjadi meningitis.
Antibiotik empirik (untuk infeksi bakteri namun blm diketahui bakteri dan sensitivitas bakteri tsb)
WBC tinggi shg kecendrungan disebabkan oleh bakteri
Cephalosporin gen. 3 shg bs jd pemilihan terapi antibiotik
 Pemberian dexamethason
Sudah tepat karena sebagai terapi penunjang pada px yang inflamasi karena infeksi bakteri
Antiinflamasi karna meningitis yg dialami bakteri

Pemberian propyretic supp 240 mg rectal (paracetamol)

Sudah tepat karena pemberian ini diindakasikan untuk meredakan demam yang sangat tinggi pada anak. Dan
sebaiknya dalam bentuk non oral karena pasien berada dalam kondisi kejang
yang berulang
Menghindari FPM

Pemberian normal salin

Sudah tepat karena pemberian NS ini diperlukan sebagai resusitasi cairan pada px yang diberikan terapi untuk
status epileptikus. Karena pada px dgn status epileptikus cenderung mengalami bradikardi dan hipotensi.
Perlu ditambah cairan penambah elektrolit dalam tubuh, jika bradikardi atau hipotensi tidak terlalu parah atau
untuk menjaga kadar elektrolit tetap stabil. Terutama karena kadar kalsium dan kalium pada px rendah
Syok hipovolemia sehingga perlu mengganti cairan 0,9% sehingga sel tdk mengalami hipoksia
Head elevation : agara drynase, aliran vena ke otak lancar
Untuk menurunkan tekanan intrakranial agar cairan dlm serebrospinal ikut turun ke bawah dgn sistem gravitasi

Plan :
A. Monitoring
- Nadi
Untuk mencegah terjadinya bradikardi dikarenakan pada saat seizure, px akan kelelahan dan seluruh tenaga
akan terforsir sehingga dapat menyebabkan nadi tiba-tiba drop/menurun
- TD
Untuk mencegah terjadinya hipotensi dikarenakan pada saat seizure, px akan kelelahan dan seluruh tenaga
akan terforsir sehingga dapat menyebabkan TD tiba-tiba drop/menurun
- RR
Untuk mencegah ES yang mungkin dapat timbul dari penggunaan lorazepam. Dikarenakan lorazepam dapat
 menyebabkan depresi pernafasan
- Gula darah
Untuk mencegah terjadinya hipoglikemia. Dimana jika px mengalami hipoglikemia, dapat memicu terjadinya
kejang

- Pupil mata
Untuk mencegah terjadinya perubahan ukuran pada pupil mata. Dimana pada saat serangan dapat
menyebabkan pupil mata berbeda dikarenakan adanya penekanan pada otak sehingga salah 1 pupil mata
diameternya berbeda
- Cedera pada tubuh
Untuk memonitoring pada saat kejang timbul cedera atau tidak
- Pemberian dextrose
Karena px mempunyai riwayat DM dan penggunaan teratur dengan insulin, sehingga penambahan dextrose
yang berlebih bisa menyebabkan hiperglikemia.
- Jika masih terjadi kejang, dosis fosfenitoin ditingkatkan

B. Edukasi Pasien
- Perlunya kepatuhan pengobatan pada pasien hingga 2 tahun. Sampai pasien dinyatakan sembuh
- Perlunya pemantauan ES yang mungkin timbul pada pasien karena potensi ES dapat muncul pada obat
- Pasien perlu menginformasikan kepada apoteker obat apa saja yang dikonsumsi karena potensi interaksi obat
dapat terjadi
Pasien perlu menjauhkan diri dari faktor pemicu terjadinya serangan. Misal hipoglikemia karena DM yang juga di
miliki oleh pasien, maka perlu mengontrol kadar gula darah dan menghindari aktivitas yang dapat menyebabkan
kadar gula darah menurun.

1. Terapi farmakologi
- Lorazepam 1,5 mg iv bolus : sudah tepat karena mekanisme kerjanya meningkatkan hambatan dari GABA oleh
ikatan benozodiazepin-GABA dan kompleks reseptor barbiturat. Sehingga kejangnya dapat dihentikan secara cepat.
ES : mengantuk, pusing, gangguan keseimbangan, pelupa
- fosfenitoin 300 mg disuntikan dlm dextrose : pemilihan obat sudah tepat, namun sebaiknya diencerkan dalam NaCl
saja karena bila diencerkan dalam lar. Dextrose akan menggumpal. Pemilihan fenitoin karena dapat menghambat
penyebaran aktivitas kejang melalui peningkatan pengeluaran natrium dari neuron dan fenitoin cenderung menstabilkan ambang
rangsang terhadap hipereksitabilitas yang disebabkan perangsangan berlebihan atau kemampuan perubahan lingkungan di mana
terjadi penurunan bertahap ion natrium melalui membran. Efek samping dari fosfenitoin termasuk parestesia dan pruritus,
namun muncul jika diberikan dalam pemberian yang terlalu cepat.
- dextrose 5% 500 ml iv : sudah tepat untuk mempercepat pemulihan pada pasien yang tidak sadar atau koma
- ceftriaxone 100 mg/kgBB : sudah tepat, digunakan untuk membunuh bakteri. Karena pasien terdapat infeksi
meningitis
ES : sariawan, radang tenggorokan, diarea
- dexamethason : tidak tepat. Karena pasien masih berusia 8 tahun, bila digunakan obat ini akan menghambat
petumbuhan anak. Selain itu dexamethason akan berinteraksi dengan fenitoin dan menurunkan efek kerja obat
- propyretic supp 240 mg rectal (paracetamol) : sudah tepat. Karena pasien mengalami demam tinggi sehingga
dibutuhkan antipiretik. Digunakan secara rektal karena pasien dalam keadaan tidak sadar
- normal saline 1000 mL : digunakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang. Karena selama pasien kejang akan
mengeluarkan urine ataupun liur secara tidak sadar sehingga banyak cairan tubuh yang hilang.

Non farmakologi :
 Head elevation : agara drynase, aliran vena ke otak lancar
Monitoring dan follow up :
a. monitoring efek samping obat
b. monitoring fungsi hati
c. monitoring tekananan darah
d. monitoring EEG
e. monitoring konsentrasi obat dalam darah dan perkembangan bangkitan epilespi
f. pemeriksaan darah lengkap, kadar elektrolit dan urea, kalsium, dan glukosa darah

KIE pada keluarga dan pasien :

a. makan makanan yang bergizi dan tinggi protein. Dianjurkan jangan terlalu banyak lemak
b. istirahat yang cukup serta berolahraga
c. penjelasan mengenai efek samping dan apabila ada ES yang tidak diinginkan segera menghubungi dokter
gunakan obat secara teratur
Tanda :
tangan
Apoteker