No. : /KomKep/Sub.Kom.Kredensial/....

/2018
Perihal : Rekomendasi Kewenngan Klinis
Lampiran : 1 set

Kepada Yth.
Direktur Utama RS AKA Medika Sribhawono
Di
Tempat

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)

Berdasarkan kegiatan kredensialing yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial dengan metode Peer
Assesment (No...../Komkep-RSAKA/Sub.Kom.Kredensial/.../2018 pada :

Hari/ tanggal :
Tempat :
Hasil penilaian :

Terhadap tenaga Keperawatan/ kebidanan RS AKA Medika Sribhawono dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Tempat & tgl. Lahir :
Riwayat Pendidikan :

Dengan ini kami :

1. Memberikan Rekomendasi pemberian Rincian Kewenangan Klinis, dalam hal ini disebut RKK dan Surat
Penugasan Klinis, dalam hal ini disebut SPK, sesuai hasil asessment dari Asessor pada unit kompetensi
yang dinyatakan KOMPETEN sebagaimana tercantum dalam lampiran
2. Memberikan Rekomendasi Pemberian Kewenangan Klinis Dengan Supervisi, sesuai hasil asessment
kompetensi dari Asessor pada beberapa unit kompetensi yang dinyatakan BELUM KOMPETEN.
3. Tidak Memberikan Rekomendasi Pemberian Kewenangan Klinis, sesuai hasil asessment kompetensi
dari Asessor pada beberapa unit kompetensi yang dinyatakan TIDAK KOMPETEN.
4. Memberikan Rekomendasi Pendampingan dan Rekomendasi Pendidikan Berkelanjutan untuk semua unit
kompetensi yang dinyatakan belum dan tidak kompeten.
5. Apabila di kemudian hari kami ada perubahan terhadap kompetensi perawat/Bidan yang bersangkutan,
maka kami akan terbitkan Perubahan Rincian Kewenangan Klinis
6. Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan peninjauan ulang kembali
(Rekredensial) 3 tahun kemudian.

Sribhawono, .............2018
Mengetahui,
Sub Komite Kredensial Keperawatan Ketua Komite keperawatan

................................ ..............................
Lampiran Surat Rekomendasi Kewengan Klinis

REKOMENDASI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILAGE )
TENAGA KEPERAWATAN/KEBIDANAN
RS AKA Medika Sribhawono

TANGGAL BERLAKU MULAI : ............................. SD .............................

DIVISI : KEPERAWATAN NAMA : ..................................................

LEVEL KLASTER : PK 2B ( ANAK ) NIP/NIK : ..................................................

KEWENANGAN KLINIS PK 2B:

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

KEPUTUSAN
KEWENANGAN KLINIS BERWENANG DENGAN TIDAK DIBERI
NO ASESSMENT
PENUH SUPERVISI KEWENANGAN
INTERVENSI MANDIRI
1. Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada pasien anak dengan dehidrasi
sedang berat
2. Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada pasien dengan DSS
3. Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada pasien dengan hiperglikemi
4. Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada Pasien pasien dengan
hipoglikemi
5. Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada pasien dengan DSS
6. Melakukan Asuhan Keperawatan
Pada pasien dengan sindroma
nefrotik
7. Melakukan bimbingan pada level PK
2a
INTERVENSI DELEGASI
8. Melakukan perawatan luka besar
grade III (> 40%)
9. Melakukan hecting pada anak
10. Memberikan terapi narkotika pada
anak
11. Memberikan therapi sedative pada
anak
12. Memberikan obat-obat emergency
dan life saving pada anak

Sribhawono, .............2018
Mengetahui,
Sub Komite Kredensial Keperawatan ketua Komite Keperawatan

.................................. ............................