KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI SUMATERA BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 79 Telp. (0751) 27676, 21707, 27432, 27364
Padang 25129 Faks.(0751) 21282
http:www.kppnpadang.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
(Harap diisi dengan huruf kapital)
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) SRI MULYATI
2. NIP / NRP 197002201996032003
3. Nomor KTP 1371116002700013
4. Tempat Lahir PADANG
5. Tanggal Lahir 20 FEBRUARI 1970
6. Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ √ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal JL. PASIR PUTIH NO 4B
RT/RW 001/004
Kota PADANG Propinsi Sumatera Barat
Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Alamat sesuai KTP JL. PASIR PUTIH NO 4B TABING
RT/RW 001/004
Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT
Negara INDONESIA Kode Pos 25171
9. Nomor telepon rumah 0751 – 7056685
10. SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK JONNI AFRIZON, SE.,MM
b. Tanggal 23 JANUARI 2015
c. Nomor 05/SJ-IND.6.19/Kep/01/2015
11. Nomor HP yang didaftarkan 08126757084
12. Email (optional) srimulyatish@gmail.com
13. Nama Gadis Ibu Kandung ZAINAR
B. Data Satker
1. Kode K/L 019
2. Kode Bagian Anggaran 019.01.01
3. Nama Satker BALAI DIKLAT INDUSTRI PADANG
4. Kode Satker 248941
5. Tanggal DIPA 14 NOVEMBER 2014
6. Nomor DIPA SP DIPA – 019.01.2.248941/2015
7. Alamat Satker Jl. BUNGO PASANG TABING

Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Nomor Telepon Satker 0751 – 7051879
9. Nomor Faksimile 0751 – 447784
 SURAT PERNYATAAN
PEJABAT PENANDA TANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Semua informasi yang dicantumkan pada formulir ini adalah benar dan sah serta
membebaskan KPPN dari segala tuntutan pihak ketiga baik perdata maupun
pidana, sehubungan dengan kesalahan/ketidakbenaran dalam pemberian informasi
dan pengisian data dalam formulir ini.
2. Saya telah membaca dan memahami dan bersedia mematuhi ketentuan
penggunaan PIN PPSPM sebagai tanda tangan elektronik PPSPM sebagaimana
diatur dalam Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan terkait Penggunaan PIN
PPSPM dan Buku Panduan Penggunaan PIN PPSPM.
3. Saya mengetahui semua resiko yang timbul dan mungkin timbul sehubungan
dengan penggunaan PIN PPSPM dalam transaksi pengeluaran negara yang saya
lakukan melalui penerbitan SPM dan ADK SPM.
4. Saya sebagai PPSPM bertanggungjawab secara formil dan materiil atas penerbitan
SPM dan ADK SPM yang disampaikan ke KPPN termasuk segala akibat yang
timbul dari penerbitan SPM dan ADK SPM.

Padang, 29 Januari 2015

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Subbagian Umum KPPN Padang
Materai Rp6.000,-

…..
….. Sri Mulyati, SH
197002201996032003

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
 KANTOR WILAYAH PROVINSI SUMATERA BARAT
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA PADANG
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 79 Telp. (0751) 27676, 21707, 27432, 27364
Padang 25129 Faks.(0751) 21282
http:www.kppnpadang.com

FORMULIR PERUBAHAN DATA

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR
(Harap diisi dengan huruf kapital pada kolom informasi yang berubah )
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) SRI MULYATI
2. NIP / NRP 197002201996032003
3. Nomor KTP 1371116002700013
4. Tempat Lahir PADANG
5. Tanggal Lahir 20 FEBRUARI 1970
6. Jenis Kelamin [ ] Laki-Laki [ √ ] Perempuan
7. Alamat tempat tinggal JL. PASIR PUTIH NO 4B
RT/RW 001/004
Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT
Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Alamat sesuai KTP JL. PASIR PUTIH NO 4B TABING
RT/RW 001/004
Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT
Negara INDONESIA Kode Pos 25171
9. Nomor telepon rumah 0751 – 7056685
10. SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK JONNI AFRIZON, SE.,MM
b. Tanggal 23 JANUARI 2015
c. Nomor 06/SJ-IND.6.19/KEP/01/2015
11. Nomor HP yang didaftarkan 08126757084
12. Email (optional) srimulyatish@gmail.com
13. Nama Gadis Ibu Kandung ZAINAR
B. Data Satker
1. Kode K/L 019
2. Kode Bagian Anggaran 019.01.01
3. Nama Satker BALAI DIKLAT INDUSTRI PADANG
4. Kode Satker 248941
5. Tanggal DIPA 14 NOVEMBER 2014
6. Nomor DIPA SP DIPA – 019.01.2.248941/2015
7. Alamat Satker Jl. BUNGO PASANG TABING

Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Nomor Telepon Satker 0751 – 7051879
9. Nomor Faksimile 0751 – 447784

Alasan Perubahan Data :

Karena adanya mutasi dan promosi di lingkungan Kementerian Perindustrian, dengan

keluarnya keputusan Kementerian Perindustrian Republik Indonesia Nomor 721/M-
IND/KEP/12/2014 tentang pengangkatan pemindahan dan pemberhentian para pejabat
Eselon III dan IV di lingkungan Balai Diklat Industri Kementerian Perindustrian.
Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini, saya menyatakan bahwa
perubahan data tersebut di atas adalah benar, dan saya bertanggungjawab atas
kebenaran data tersebut.

Padang, 29 Januari 2015

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Subbagian Umum KPPN Padang
Materai Rp6.000,-

…..
….. Sri Mulyati, SH
197002201996032003
 BALAI DIKLAT INDUSTRI PADANG
Jl. Bungo Pasang – Tabing Padang, 25171, Telp (0751) 7051879,Fax (0751) 447784
website: www.bdipadang.kemenperin.go.id - email: bdipadang@kemenperin.go.id

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR OLEH
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap PPSPM : PIONI PUTRA
(sesuai KTP)
2. NIP / NRP : 197608262005021001
3. Nomor telepon seluler yang : 081266587877
didaftarkan
4. E-mail : pion_pa@yahoo.com
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran 019.01.01 Kode Kewenangan KD
2. Kode Unit Eselon I Kode Jenis Dokumen -
3. Nama Satker BALAI Kode Karwas -
DIKLAT
INDUSTRI
PADANG
4. Kode Satker 248941 Tahun Anggaran 2014
5. Tanggal DIPA 5 DESEMBER 2013
6. Nomor DIPA SP – 019.01.2.248941
7. Alamat Satker JL BUNGO PASANG TABING

Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Nomor Telepon Satker 0751 – 7051879

Dalam hal ini bertindak sebagai Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar Satuan
Kerja sebagai mana disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Padang untuk
melakukan penonaktifan atas PIN PPSPM yang merupakan tanggungjawab saya.

Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

Karena adanya mutasi dan promosi di lingkungan Kementerian Perindustrian, dengan

keluarnya keputusan Kementerian Perindustrian Republik Indonesia Nomor 721/M-
IND/KEP/12/2014 tentang pengangkatan pemindahan dan pemberhentian para pejabat
Eselon III dan IV di lingkungan Balai Diklat Industri Kementerian Perindustrian.
 Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Diterima di KPPN Tanggal : Mengetahui, Padang, 29 Januari 2015

Customer Service Kasubag Umum
KPPN Padang KPPN Padang

……….. ……. Pioni Putra

……….. ………. 197608262005021001
 BALAI DIKLAT INDUSTRI PADANG
Jl. Bungo Pasang – Tabing Padang, 25171, Telp (0751) 7051879,Fax (0751) 447784
website: www.bdipadang.kemenperin.go.id - email: bdipadang@kemenperin.go.id

SURAT PERMINTAAN PENONAKTIFAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER PEJABAT PENANDATANGAN SURAT
PERINTAH MEMBAYAR OLEH KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

A Data Pribadi
.
1. Nama Lengkap (sesuai KTP) : PIONI PUTRA
2. NIP / NRP : 197608262005021001
B Data Satker
.
1. Kode Bagian Anggaran 019.01.01 Kode Kewenangan KD
2. Kode Unit Eselon I Kode Jenis Dokumen -
3. Nama Satker BALAI Kode Karwas -
DIKLAT
INDUSTRI
PADANG
4. Kode Satker 248941 Tahun Anggaran 2014
5. Tanggal DIPA 5 DESEMBER 2013
6. Nomor DIPA SP – 019.01.2.248941
7. Alamat Satker JL. BUNGO PASANG TABING

Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT

Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Nomor Telepon Satker

Dalam hal ini bertindak sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Satuan Kerja sebagai
mana disebutkan di atas, memerintahkan kepada KPPN Padang untuk melakukan
penonaktifan atas PIN PPSPM dengan data sebagai berikut:

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap PPSPM : PIONI PUTRA
(sesuai KTP)
2. NIP / NRP : 197608262005021001
3. Nomor telepon seluler yang : 081266587877
didaftarkan
B. Data Satker
1. Kode Bagian Anggaran 019.01.01 Kode Kewenangan
2. Kode Unit Eselon I Kode Jenis Dokumen
3. Nama Satker BALAI Kode Karwas
DIKLAT
INDUSTRI
PADANG
4. Kode Satker 248941 Tahun Anggaran
5. Tanggal DIPA 5 DESEMBER 2013
6. Nomor DIPA SP – 019.01.2.248941
7. Alamat Satker JL BUNGO PASANG TABING
 Kota PADANG Propinsi SUMATERA BARAT
Negara INDONESIA Kode Pos 25171
8. Nomor Telepon Satker 0751 - 7051879

Alasan penonaktifan PIN PPSPM dimaksud adalah:

Karena adanya mutasi dan promosi di lingkungan Kementerian Perindustrian, dengan

keluarnya keputusan Kementerian Perindustrian Republik Indonesia Nomor 721/M-
IND/KEP/12/2014 tentang pengangkatan pemindahan dan pemberhentian para pejabat
Eselon III dan IV di lingkungan Balai Diklat Industri Kementerian Perindustrian.

Surat permintaan penonaktifan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bukittinggi, 29 Januari 2015

Kuasa Pengguna Anggaran

Jonni Afrizon, SE.,MM

196904301994031002
Diterima di KPPN Tanggal :
( ) Mengetahui,
Kepala Sub Bagian Umum
Customer Service KPPN Padang
KPPN Padang

…….. ………….
………. ……….
FORMULIR PENDAFTARAN

PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER

PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Check List Kelengkapan Lampiran

No. Dokumen Ada/Tidak Ada Validasi

1. Fotokopi KTP [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
[ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
2. Fotokopi SK [ ] Ada [ ] Sesuai dengan asli
Pengangkatan PPSPM [ ] Tidak Ada [ ] Tidak sesuai dengan asli
3. Materai Rp6000,- [ ] Ada
[ ] Tidak Ada

Padang, 2015
Petugas Customer Service

……….
………..