PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABAENA BARAT
Jln: Poros Sikeli – Dongkala Telp 0852 4465 3117
Kodepos 93781
e-mail: Puskesmaskabaenabarat@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS KABAENA BARAT DENGAN

SDN 14 SIKELI TENTANG PEMBINAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Asnayati, Ama.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah Dasar Negeri (SDN) 14 Sikeli
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri (SDN) 14 Sikeli
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar Negeri (SDN) 14 Sikeli
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Daeng Masiar, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Kabaena Barat
Unit Kerja : Puskesmas Kabaena Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kabaena Barat selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dalam Pembinaan Siswa

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan perserta didik secara
berkala
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat

PASAL 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Umum
Pembinaan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh pihak
pertama dengan ketentuan:
 a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pembinaan siswa
b. Kriteria siswa yang dibina adalah anak didik yang pada saat pembinaan terdaftar di
sekolah tersebut
2. Pembinaan siswa yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut:
a. Pembinaan kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa 1 (satu) tahun sekali
3. Pihak pertama mempunyai kewajiban:
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik yang akan dilakukan
pembinaan setiap tahunnya
b. Menyiapkan siswa di aula kelas pada waktu pembinaan
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pembinaan

PASAL 3
TEMPAT PEMBINAAN
Pembinaan siswa dilakukan di sekolah sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia

PASAL 4
WAKTU PELAYANAN
Waktu pembinaan siswa 1 (satu) bulan sekali sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PASAL 5
MASA BERLAKU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIAN
Apabila terjadi perselisian dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

PASAL 7
ATURAN PENUTUP
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang tmbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak
3. Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak sebagai
tanda persetujuan dan dibuat rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai secukupnya dan
masing-masing pihak mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA SEKOLAH SDN 14 SIKELI PUSKESMAS KABAENA BARAT

Asnayati, Ama.Pd Daeng Masiar, SKM

NIP. 19650819 199004 2 001 NIP. 197612312005021014
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KABAENA BARAT
Jln: Poros Sikeli – Dongkala Telp 0852 4465 3117
Kodepos 93781
e-mail: Puskesmaskabaenabarat@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS KABAENA BARAT DENGAN FOTOCOPY BALSEL COM

TENTANG
PERJANJIAN JASA PEMENUHAN KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR DAN
FOTOCOPY DI PUSKESMAS KABAENA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Supirman, S.Pd
Jabatan : Pemilik fotocopy
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fotocopy Balsel Com selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

3. Nama : Daeng Masiar, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Kabaena Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Kabaena Barat selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang
membutuhkan copyan di Puskesmas Kabaena Barat, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat
untuk melakukan kerjasama dalam pemenuhan kebutuhan alat tulis kantor dan jasa fotocopy
dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk memenuhi kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa
berkas yang membutuhkan copyan yang sesuai dengan perjanjian ini.
Tujuan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopyuntuk beberapa berkas yang membutuhkan copyan
agar lebih efektif dan efisien dalam kegiatannya.

PASAL 2
 LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagai dimaksud dalam perjanjian ini adalah:
1. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy untuk beberapa berkas yang mebutuhkan copyan
2. Pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy harus sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan di
Puskesmas Kabaena Barat

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA
a. Menyediakan kebutuhan jasa fotocopy kepada PIHAK KEDUA setiap kali dibutuhkan
b. Memberikan daftar harga per lembar untuk setiap fotocopy yang dilakukan
c. Menerima pembayaran dari PIHAK KEDUA dengan rentang waktu perjanjian ketika
PIHAK KEDUA penerima dana kapitasi JKN sesuai dengan daftar harga yang disepakati
d. Berkewajiban memberitahu PIHAK KEDUA jika ada perubahan daftar harga dan
melakukan kesepakatan kembali
2. PIHAK KEDUA
a. Memberi informasi jumlah pemesanan jasa fotocopy dengan waktu yang tidak dapat
ditentukan kepada PIHAK PERTAMA
b. Melakukan pengecekan jumlah berkas fotocopy yang dipesan dari PIHAK PERTAMA
sebelum dibawa ke Puskesmas
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy kepada
PIHAK PERTAMA ketika PIHAK KEDUA sudah menerima dana kapitasi JKN sesuai
dengan tarif yang sudah disepakati
d. Meminta kepada PIHAK PERTAMA untuk mengganti beberapa berkas fotocopy jika
hasil fotocopy kurang jelas atau tidak sesuai dengan dokumen aslinya

PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 20 Januari 2018 sebagai awal dimulainya
pelaksanaan pemenuhan kebutuhan jasa fotocopy di Puskesmas Kabaena Barat
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai dengan yang telah disepakati, maka KEDUA
BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

PASAL 5
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat baik PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA

PASAL 6
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh
KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Demikian surat perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak sebagai
tanda persetujuan dan dibuat rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai secukupnya dan
masing-masing pihak mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan: Kabaena, 20 Januari 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PEMILIK FOTOCOPY PUSKESMAS KABAENA BARAT

Supirman, S.Pd Daeng Masiar, SKM

NIP. 197612312005021014