A.

Pengertian Rujukan
Rujukan merupakan suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas
kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal (dari satu unit
ke unit yang lebih lengkap /Rumah Sakit) maupun horizontal (dari satu
bagian ke bagian lain dalam satu unit) (Muchtar, 1977).
Rujukan adalah sesuatu yang digunakan pemberi informasi (pembicara)
untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan tegas. Rujukan ini
bisa menggunakan faktual ataupun non faktual. Rujukan faktual terdiri atas
kesaksian, statistik contoh, dan obyek aktual. Rujukan dapat berwujud dalam
bentuk bukti,nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber materi rujukan adalah
tempat materi tersebut ditemukan (Wikipedia).

B. Hal-Hal yang Penting dalam Mempersiapkan Rujukan untuk Ibu

1. Bidan
Ibu dan/atau bayi baru lahir harus didampingi oleh penolong persalinan
yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana
kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas
rujukan.
2. Alat
Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas
dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat
rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika
ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.
3. Keluarga
Beri tahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi
dan mengapa ibu dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka
alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota
keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir ke tempat
rujukan.
 4. Surat
Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi
mengenai ibu dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan
uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu
dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan persalinan ibu
pada saat rujukan.
5. Obat
Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan.
Obat-obatan mungkin akan diperlukan selama perjalanan.
6. Kendaraan
Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam
kondisi yang cukup nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan
itu cukup baik untuk mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.
7. Uang
Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup
untuk membeli obat-obatan yang diperiukan dan bahan-bahan kesehatan
lain yang diperiukan selama ibu dan/atau bayi baru lahir tinggal di
fesilitas rujukan.

C. Kegiatan Rujukan
1. Rujukan dan Pelayanan Kebidanan
Kegiatan ini antara lain berupa :
a. Pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit
yang lebih lengkap.
b. Rujukan kasus-kasus patologik pada kehamilan, persalinan, dan nifas
c. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya, seperti kasus-
kasus ginekologi atau kontrasepsi yang memerlukan penanganan
spesialis.
d. Pengiriman bahan laboratorium
 2. Pelimpahan Pengetahuan dan Keterampilan
Kegiatan ini antara lain :
a. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah perifer untuk memberikan
pengetahuan dan keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita,
diskusi kasus, dan demonstrasi.
b. Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah ke rumah sakit yang
lebih lengkap dengan tujuan menambah pengetahuan dan
keterampilan.
3. Rujukan Informasi Medis
Kegiatan ini antara lain berupa :
a. Membalas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan
advis rehabilitas kepada unit yang mengirim.
b. Menjalin kerjasama pelaporan data-data medis.
(Muchtar, 1977)
Pada saat kunjungan antenatal, jelaskan bahwa petugas kesehatan, klien dan suami
akan selalu berupaya untuk mendapatkan pertolongan terbaik, termasuk
kemungkinan rujukan setiap ibu hamil apabila terjadi penyulit. Pada saat terjadi
penyulit sering kali tidak cukup waktu untuk membuat rencana rujukan sehingga
keterlambatan dalam membuat keputusan dapat membahayakan jiwa klien.
Anjurkan ibu untuk membahas rujukan dan membuat rencana rujukan bersama
suami dan keluarganya serta tawarkan untuk berbicara dengan suami dan
keluarganya untuk menjelaskan antisipasi rencana rujukan.

Masukan persiapan-persiapan dan informasi berikut ke dalam rencana rujukan :

a. Siapa yang akan menemani ibu dan bayi baru lahir.
b. Tempat –tempat rujukan mana yang lebih disukai ibu dan keluarga. (Jika
ada lebih dari satu kemungkinan tempat rujukan, pilih tempat rujukan
yang paling sesuai berdasarkan jenis asuhan yang diperlukan.
 c. Sarana transportasi yang akan digunakan dan siapa yang akan
mengendarainya. Ingat bahwa transportasi harus tersedia segera, baik
siang maupun malam.
d. Orang yang ditunjuk menjadi donor darah, jika transfusi darah diperlukan.
e. Uang yang disisihkan untuk asuhan medis, transportasi, obat-obatan dan
bahan-bahan.
f. Siapa yang akan tinggal dan menemani anak-anak yang lain pada saat ibu
tidak di rumah.

D. Faktor-faktor Penyebab Rujukan

1. Riwayat bedah sesar 10. Preklamsia / hipertensi
2. Pendarahan pervaginaan dalam kehamilan
3. Persalinan kurang bulan 11. Tinggi fundus 40 cm / lebih
4. Ketuban pecah disertai 12. Gawat janin
dengan mekonium yang 13. Primipara dalam fase aktif
pecah kala 1 persalinan
5. Ketuban pecah lebih dari 24 14. Presentasi bukan belakang
jam kepala
6. Ketuban pecah pada 15. Presentasi ganda
persalinan kurang bulan 16. Kehamilan ganda (genteli)
7. Ikterus 17. Tali pusat menumbung
8. Anemia berat 18. Syok
9. Tanda / gejala infeksi

E. Sistem Rujukan
1. Rujukan secara konseptual terdiri atas rujukan upaya kesehatan
perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah medik perorangan
yang antara lain meliputi:
 a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, rindakan
operasional dan lain – lain.
b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik
yang lebih lengkap.
c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau
mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan
rindakan, memberi pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam
meningkatkan kualitas pelayanan.
2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut
masalah kesehatan masyarakat yang meluas meliputi:
a. Rujukan sarana berupa bantuan laboratorium dan teknologi kesehatan.
b. Rujukan tenaga dalam bentuk dukungan tenaga ahli untuk penyidikan,
sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit
serta penanggulannya pada bencana alam, dan lain – lain.
c. Rujukan operasional berupa obat, vaksin, pangan pada saat terjadi
bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan massal,
pemeriksaan air minum penduduk dan sebagainya.
3. Rujukan Terencana menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah
sakit jauh-jauh hari bagi ibu resiko tinggi / resti. Sejak awal kehamilan
diberi KE. Ada 2 macam rujukan terencana yaitu :
a. Rujukan Dim Berencana (RDB) untuk ibu dengan APGO dan AGO
b. Rujukan Dalam Rahim (RDR). Di dalam RDR terdapat pengertian
RDR atau Rujukan In Utero bagi janin ada masalah, janin resiko
tinggi masih sehat misalnya kehamilan dengan riwayat obstetrik jelek
pada ibu diabetes mellitus, partus prematurus iminens. Bagi janin,
selama pengiriman rahim ibu merupakan
alat transportasi dan incubator alarm’ yang aman, nyaman, hangat,
steril, murah, mudah, memberi nutrisi dan O2, tetap pada hubungan
fisik dan psikis dalam lindungan ibunya.
 4. Rujukan Tepat Waktu / RTW untuk ibu dengan gawat darurat – obstetrik,
pada kelompok FR III AGDO perdarahan antepartum dan preeklampsi
berat / eklampsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat
terjadi pada semua ibu hamil dengan atau tanpa FR. Ibu GDO
membutuhkan RTW dalam menyelamatkan ibu atau BBL.
5. Menurut tata hubungannya, sistem rujukan terdiri dari Rujukan
internal dan rujukan eksternal
a. Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit
pelayanan di dalam institusi tersebut Misalnya dari jejaring puskesmas
(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.
b. Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit – unit dalam
jenjang pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat
jalan ke puskesmas rawat map) maupun vertikal (dan puskesmas ke
rumah sakit umum daerah).
6. Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari Rujukan
Medik dan Rujukan Kesehatan.
a. Rujukan Medik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi
upaya penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya,
merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner,
hipertensi, diabetes melitus) ke rumah sakit umum daerah.
b. Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya
berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif)
dan pencegahan (preventif). Contohnya, merujuk pasien dengan
masalah gizi ke klinik konsultasi gizi.

A. Contoh Salah Satu Kasus dalam Rujukan Kasus Kehamilan

Kehamilan dengan Hipertensi Preeklampsia
1. Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik
atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada
 wanita yang sebelumnya normotensi. Bila ditemukan tekanan darah
tinggi (≥140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar
protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan
diagnosis.
2. Faktor predisposisi
a. Kehamilan kembar
b. Penyakit trofoblas
c. Hidramnion
d. Diabetes melitus
e. Gangguan vaskuler plasenta
f. Faktor herediter
g. Riwayat preeklampsia sebelumnya
h. Obesitas sebelum hamil
3. Tujuan
Tujuan dari manual rujukan khusus penyakit PEB ini adalah sebagai
kendali mutu dan biaya terhadap pengobatan yang diberikan pada pasien
dengan kondisi tersebut, sehingga mendapatkan tatalaksana yang efektif
dan efisien.
4. Kebijakan dan Prinsip Dasar
Kebijakan rujukan kasus pre-eklampsia dari puskesmas ke Rumah Sakit
harus sesuai dengan prinsip rujukan yang diatur dalam PMK no 1 tahun
2012 pasal 9, tentang sistem rujukan. Pasal tersebut mengatakan bahwa
faskes dapat melakukan rujukan vertikal apabila pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan perujuk tidak
dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan, tidak
berdasarkan indikasi sosial. Rujukan ulangan juga dapat diberikan
kembali apabila terapi oleh dokter spesialis di rumah sakit belum selesai.
5. Kriteria Rujukan
Prinsip dalam pemberian terapi pada pasien pre-eklampsia adalah
pengawasan tekanan darah setiap kali ibu hamil berkunjung untuk
 melakukan pemeriksaan antenatal. Berikut adalah guideline pengobatan
Pre-eklamsia sesuai dengan PMK no 5 tahun 2014, mengenai panduan
praktek klinis bagi dokter di puskesmas yang dikombinasikan dengan
indikasi rujukan.

Kondisi dan Gejala Pengobatan Kriteria Rujukan

Hipertensi Obat antihipertensi diberikan RUJUKAN

Gestasional apabila tekanan darah sistolik ≥ Tidak diperlukan sepanjang
160 mmHg atau diastole ≥ pasien tidak memiliki salah
- TD ≥ 140/90 mmHg 110mmHg satu gejala dari Pre-
- tanpa proteinuria Eklampsia Berat

Pre Eklampsia Pantau keadaan klinis ibu tiap RUJUKAN

Ringan kunjungan antenatal, TD, BB, TB, Tidak diperlukan sepanjang
IMT, ukuran uterus dan gerakan pasien tidak memiliki salah
- TD ≥ 140/90 mmHg janin. Banyak istirahat, susu & satu gejala dari Pre-
- Proteinuria ≥ 300 buah Eklampsia Berat
mg/24 jam atau ≥ 1+ - Metildopa 250-500 mg 2 atau 3
dipstik) kali perhari, max 3g/hari
- Nifedipin 10 mg diulang 15-30
menit, max 30 mg
- tidak diperlukan obat-obatan
Pre Eklampsia Pemberian MgSO4 dosis awal dgn RUJUKAN
Berat cara ambil 4 mg MgSO4(10 ml Segera, dengan tujuan
- TD > 160/110 MgSO4 40%) dan larutkan dalam rumah sakit yang memiliki
mmHg - Proteinuria 10 ml aquades. Berikan secara dokter spesialis obstetri dan
500 gr/24 jam atau ≥ perlahan IV selama 20 menit. Jika ginekologi setelah
2+ dipstik akses IV sulit berikan masing- dilakukan tatalaksana Pre-
- Edema, pandangan masing eklampsia berat
kabur, nyeri di 5 mg MgSO4 (12,5 ml larutan
epigastrium atau MgSO4 40%) IM di bokong kiri
nyeri pada kuadran dan kanan.
kanan atas abdomen,
6. Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus PEB
Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain, maka pasien haruslah
memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti yang tertera pada halaman
sebelumnya, seperti memiliki salah satu gejala dari pre eklamsia berat,
seperti Tekanan darah yang tinggi, Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+
dipstik maupun Edema, pandangan kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri
pada kuadran kanan atas abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin
yang terhambat.
Setelah kriteria terpenuhi maka dokter di puskesmas harus mengisi surat
rujukan sebanyak 3 rangkap yang berisi :
a. Identitas jelas pasien beserta jaminan kesehatan yang digunakan
serta tanggal rujukan
b. Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan poliklinik yang
dituju.
Rumah sakit tujuan untuk pasien PEB haruslah RS PONEK yang
memiliki dokter spesialis kandungan dan anak serta memiliki layanan
operasi caessar darurat serta ruang NICU sehingga pasien yang tiba-tiba
membutuhkan pertolongan dapat segera tertangani baik ibu maupun
bayinya.
Apabila kasus PEB ini ditemukan pada saat jam poliklinik (Hari dan pada
Jam kerja) dan stabil maka pasien dirujuk ke poliklinik kebidanan,
namun apabila ditemukan saat diluar jam kerja atau dalam kondisi tidak
stabil maka pasien segera dirujuk ke UGD RS yang bersangkutan.
c. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah
dilakukan.
d. Mencantumkan tindakan serta terapi sementara yang telah diberikan.
e. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
 Pasien tidak perlu didampingi oleh tenaga medis apabila dirujuk ke poliklinik
dengan kondisi stabil, namun kondisi pasien PEB ini tidak stabil, maka pasien
wajib didampingi oleh tenaga medis dengan ambulan transport yang memadai,
setelah sebelumnya dokter menghubungi pihak rumah sakit tujuan, untuk
dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar. Petugas kesehatan
mengaktifkan sistem SPGDT (Pusdaldukes) untuk menghubungi RS dan
mencari ketersediaan kamar.

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. (2007). Pedoman Sistem Rujukan Maternal dan Neonatal di
Tingkat Kabupaten/Kota. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI. (2007).

Pedoman Pelayanan Antenatal. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. (2008). Pedoman

Penyelenggaraan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK) 24 jam di Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI. (2008).

Pedoman Pengembangan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(PONED) di Puskesmas. Jakarta: Depkes RI
Penyusun Kerangka Manual Rujukan Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta. (2012).
Manual Rujukan Kehamilan, Persalinan, dan Bayi Baru lahir. Diakses di
www.kebijakankesehatanindonesia.net (Maret 2015)