No.

Form : CM/13/V/09
No. Rev : 02

LAPORAN Nama : L/P No. RM

ANESTHESI Umur : Ruang : Kelas :
Keadaan Prainduksi Izin Op : Op. Terencana : Op. Cito : ASA : 1-2-3-4-S-E
Tensi : Nadi : Riwayat Penyakit : - DM : Ya / Tidak Riwayat Operasi Dulu :
Asthma : Ya / Tidak - Hypertensi : Ya / Tidak
Resp : Temp : Alergi : Ya / Tidak - Sakit Kuning : Ya / Tidak
EKG : Ro. Thorax HB : Gol Drh :
Diagnosa Pra Operatif :
Diagnosa Post Operatif :
Macam Operasi :
Ahli Bedah : Ahli Anest : Perawat Anest :
Premedikasi : Jam : iv/im/oral/rectal
Tanggal Operasi Anesthesi Mulai : Operasi Mulai :
Selesai : Selesai :
Posisi :
1. … 4. … 7. …
Pemberian Jenis AN :
Obat 2. … 5. … 8. …
3. … 6. … 9. …  Umum

1. … 3. … 5. …  Regional
Masuk
 Lokal
Cairan

2. … 4. … 6. …
1. … 3. … 5. … Teknik AN :
Keluar
2. … 4. … 6. …  Inhalasi
- S.C.I
- CL.S
- S.Open
 Intradural
 Extradural
- I Shot
- Continues
- Caudal
 Intravena

Induksi :

 Penthotal
 Ketamine HCL
 Propofol
 Halothan/02
 Lidonest …%
 Succinyl Choline
 Pavalon

Maintenance

 N20/02
 Halothane
Permulaan/ Akhir : Anest :  x  T  R : o TANDA TANGAN  Ether
Permulaan/ Akhir Operasi :  ( )  N : o In/ Extubasi : P
Catatan 1. … 5. …  Ethrane
2. … 6. …  Isoflurane
3. … 7. …
 Sevoflurane
4. … 8. …
Endotracheal :

 Oro-trach No. :