KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Jl. Percetakan Negara No.29, Gedung D Lantai 3 ruang D3.06, Johar baru, Jakarta Pusat 10560
Telepon : 08111688099, Email : sekretariatkafktp@gmail.com
Website : www.siaf.kemkes.go.id

Nomor : TU.01.01/VI.14/2578/2018 16 November 2018

Lampiran : Satu Berkas
Hal : Surat Tugas Surveior

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Sehubungan surat Saudara Nomor : 445/12026/102.4/2018 tanggal 18 September 2018 tentang

permohonan survei akreditasi Puskesmas di Kabupaten / Kota Bangkalan, Provinsi Jawa Timur , dengan ini
Komisi Akreditasi FKTP menugaskan tim surveior di bawah ini untuk melaksanakan survei di Puskesmas
Kokop (P3526150201), Kecamatan Kokop, pada tanggal 21-25 November 2018, dengan narahubung
puskesmas : SUDARSO,S.Sos.,MM.Kes / 085331297373. Dan narahubung dinas kesehatan : /

NO NAMA SURVEIOR DOMISILI NO.HP

BIDANG
1 Bambang Irawan SKM,MM ADMEN JOMBANG 085785682745
2 dr Lukas Cocong Hermawan M.Kes UKM KOTA JAKARTA 087889899003 /
( Ketua ) UTARA 08161972870
3 dr Della Sarah Distrianda UKP KOTA SERANG 087878724409

Tim surveior akreditasi FKTP yang bertugas wajib mengirimkan Laporan scoring, rekomendasi
dan Foto Puskesmas terbaru tampak gedung depan berbentuk softcopy paling lama 1 (satu) minggu
setelah kegiatan survei berakhir ke alamat email laporansurveikafktp@gmail.com atau
www.siaf.kemkes.go.id.
Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Wajib mengikuti tata tertib atau rambu rambu pelaksanaan
survei Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan mengisi form evaluasi dikirimkan melalui
www.siaf.kemkes.go.id. paling lama 1 (satu) minggu setelah kegiatan survei berakhir, pemesanan tiket
dilakukan setelah dilakukan koordinasi dengan narahubung dinas kesehatan kabupaten / kota..
Tim Surveior hanya bertugas sebagai pembinaan dan penilaian Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama yang bekerja sesuai dengan kode etik yang telah ditetapkan. Keputusan kelulusan Akreditasi
FKTP merupakan kewenangan dari Komisi Akreditasi FKTP. Apabila tim surveior melanggar kode etik,
dapat menghubungi :
Komisi Akreditasi FKTP
Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 510 Telp. 08111688099
CP : Ketua Bidang Hukum & Etik Komisi Akreditasi FKTP
Sundoyo, SH, MKM, MHum HP.08111831048
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih.

Tembusan :
1. Direktur Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
2. Kepala Dinas Kesehatan Bangkalan, Provinsi Jawa Timur
3. Penanggung Jawab Bidang Survei Komisi Akreditasi FKTP
4. Surveior Administrasi Manajemen, UKM dan UKP