FORM PERBAIKAN BIODATA MAHASISWA DI FEEDER

Nama Mahasiswa : BAGUS WAHYU SYAHPUTRA

NIM : 10115074
Semester/Tingkat : VI / III
Tahun Masuk : 2015

A. BIODATA MAHASISWA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama (diisi sesuai dokumen Bagus Wahyu Syahputra
negara yang sah/ijazah terakhir)
2 Tempat Lahir (sesuai dokumen Manado
negara yang sah)
3 Tanggal Lahir(sesuai dokumen 21 Januari 1997
negara yang sah)
4 Jenis Kelamin Laki-laki
5 Nama Ibu(sesuai dokumen Nurhayati Lowing
negara yang sah)
6 Agama Islam
7 NIK 7173012101970002
8 NISN 9973376018
9 Alamat:(sesuai dokumen negara
yang sah)
Jalan -
Dusun Kampung Jawa , Ling. III
RT / RW 00/00
Kelurahan Kampung Jawa
Kecamatan Tomohon Selatan
Kode Pos 95433
10 Jenis Tinggal Rumah
11 Alat transportasi Sepeda motor
12 Telp -
13 HP 085233172373
14 Email syahputrabw@gmail.com
15 Penerima KPS?

Keterangan:
Pengisian biodata dengan melampirkan/berdasarkan dokumen resmi negara, antara lain:
1. Scan Kartu Tanpa Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku
2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru
3. Scan ijazah asli terbaru
4. Scan kartu KPS asli
B. BIODATA ORANG TUA
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaik Perbaikan
AYAH
1 NIK 7173010706680001
2 Nama ayah Suyatno
3 Tanggal lahir Nganjuk, 07-06-1968
4 Pendidikan SMA
5 Pekerjaan Karyawan Swasta
6 Penghasilan

IBU
1 NIK 7173017107700001
2 Nama ibu Nurhayati Lowing
3 Tanggal Lahir Manado, 31-07-1970
4 Pendidikan SMA
5 Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
6 Penghasilan -

C. BIODATA WALI
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
No. Aspek Yang Perlu diperbaiki Perbaikan
1 Nama Wali -
2 Tanggal Lahir -
3 Pendidikan -
4 Pekerjaan -
5 Penghasilan -

D. KEBUTUHAN KHUSUS
Penyandang Kebutuhan Jenis Kebutuhan khusus
Khusus (isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)
Mahasiswa -
Ayah -
Ibu -

Tabel Kode Kebutuhan Khusus

Kode Jenis Kebutuhan Khusus
A Tuna netra
B Tuna rungu
C1 Tuna grahita ringan
D Tuna daksa ringan
D1 Tuna daksa sedang
E Tuna laras
F Tuna wicara
H Hiperaktif
I Cerdas istimewa
J Bakat Istimewa
K Kesulitan belajar
N Narkoba
Kode Jenis Kebutuhan Khusus
O Indigo
P Down syndrome
Q Autis