PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUKOHARJO

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 PANDANSURAT
Alamat: Pekon Pandansurat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten Pringsewu
NPSN: 10805508 email: sdn1pandansurat@yahoo.com Kode Pos. 35374

SURAT KETERANGAN
Nomor: 810/70/D.01.04/11/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepada SD Negeri 1 Pandansurat Kecamatan Sukoharjo Kabupaten
Pringsewu, menerangkan bahwa:
Nama : KHOLIFATUS SADIYAH
NIS : 1229
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Pandansari
Tanggal Lahir : 30 Agustus 1989
Anak tersebut diatas mempunyai dua tempat lahir yaitu : Pandansurat dan Pandansari, tempat lahir
yang benar adalah Pandansari

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Pandansurat, 6 Desember 2016

Kepala Sekolah

SUMINI, S.Pd.
NIP 19650210 198503 2 004