NYERI AKUT (PAIN, ACUTE)

May 22, 2015 by Lestari

 Domain 12 : Kenyamanan

 Kelas 1 : kenyamanan fisik

DEFINISI: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (international association for the study of pain) awitan yang tiba – tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi
dan berlangsung <6 bulan.

BATASAN KARAKTERISTIK

 Perubahan selera makan  Laporan isyarat

 Perubahan tekanan darah  Diaforesis

 Perubahan frekuensi janutng  Sikap melindungi area nyeri

 Perubahan frekuensi pernapasan  Fokus menyempit (mis..,

gangguan persepsi nyeri,
 Perilaku distraksi (mis., berjalan
hambatan proses berpikir,
mondar mandir, mencari orang
penurunan interaksi dengan
lain dan atau aktivitas lain,
orang dan lingkungan)
aktivitas yang berulang)
 Indikasi nyeri yanh dapat
 Mengekspresikan perilaku (mis.,
diamati
gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)  Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Masker wajah (mis., mata kurang
 bercahaya, tampak kacau, gerakan  Sikap tubuh melindungi
mata berpencar atau tetap pada
 Dilatasi pupil
satu fokus, meringis)

 Melaporkan nyeri secara

verbal

 Fokus pada diri sendiri

 Gangguan tidur.

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

 Agens cedera (mis., biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure Additional outcomes to Outcomes associated with related

resolution of diagnosis measure defining factors or intermediate outcomes
characteristic  Burn recovery
 Pain  Anxiety level
Control  Gastrointestinal function
 Appetite
 Pain level  Kidney function
 Mobility
 Stress level
 Discomfort level
 Knowledge: pain
 Sleep management

 Pain: adverse  Knowledge: acute illness

psychological management
response
 Knowledge:
 Pain: disruptive inflamantory bowel
 effect disease management

 Symptom control  Neurological status

 Vital sign  Wound healing: primary

intention
 Nausea and
vomiting severity  Wound healing:
secondary intention
 Comfort status
 Tissue perfusion
 Comfort status:
physical  Self management: acute
illness
 Client satisfaction:
pain management

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem Additional optional intervention

resolution  active listening

 acupressure  animal-assisted therapy

 analgesic administration  bathing

 analgesic administration: intraspinal  body mechanis promotion

 anesthesia administration  coping enhancement

 cutaneus stimulation  distraction

 Anxiety reduction  emotional support

 enviromental management: comfort  environmental management

  flatulence reduction  exercise promotion

 heat/cold application  exercise therapy: muscle

control
 medication administration
 exercise therapy: joint
 medication administration:
mobility
Intravenous
 exercise therapy:
 medication administration:
ambulation
intramuscular
 guided imagery
 medication administration: oral
 humor
 medication management
 hope inspiration
 pain management
 massage
 sedation management
 hypnosis
 transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)  music therapy

 therapeutic touch

 intrapartal care: high-risk

delivery

CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah diberikan asuhan NIC Label : Pain Management NIC Label : Pain
keperawatan asuhan 1. Kaji secara Management
keperawatan selama …x 2 komprehensip 1. Untuk mengetahui
jam, nyeri yang dirasakan terhadap nyeri tingkat nyeri
klien berkurang dengan termasuk lokasi, pasien
criteria hasil : karakteristik,
2. Untuk mengetahui
durasi, frekuensi,
tingkat
NOC label : Pain Control kualitas, intensitas
ketidaknyamanan
nyeri dan faktor
dirasakan oleh
presipitasi
 Klien pasien
melaporkan 2. Observasi reaksi
nyeri berkurang 3. Untuk
ketidaknyaman
mengalihkan
secara nonverbal
 Klien dapat perhatian pasien
mengenal 3. Gunakan strategi dari rasa nyeri
lamanya (onset) komunikasi
nyeri 4. Untuk mengetahui
terapeutik untuk
apakah nyeri yang
mengungkapkan
 Klien dapat dirasakan klien
pengalaman nyeri
menggambarkan berpengaruh
dan penerimaan
faktor penyebab terhadap yang
klien terhadap
lainnya
 Klien dapat respon nyeri
menggunakan 5. Untuk mengurangi
4. Tentukan pengaruh
teknik non factor yang dapat
pengalaman nyeri
farmakologis memperburuk
terhadap kualitas
nyeri yang
 Klien hidup( napsu
dirasakan klien
menggunakan makan, tidur,
analgesic sesuai aktivitas,mood, 6. untuk mengetahui
instruksi hubungan sosial) apakah terjadi
Pain Level 5. Tentukan faktor pengurangan rasa
yang dapat nyeri atau nyeri

 Klien memperburuk yang dirasakan

melaporkan nyeriLakukan klien bertambah.

nyeri berkurang evaluasi dengan

7. Pemberian “health
klien dan tim
 Klien tidak education” dapat
kesehatan lain
tampak mengurangi tingkat
tentang ukuran
mengeluh dan kecemasan dan
pengontrolan nyeri
menangis membantu klien
yang telah
dalam membentuk
dilakukan
 Ekspresi wajah mekanisme koping
klien tidak 6. Berikan informasi terhadap rasa nyer
menunjukkan tentang nyeri
nyeri 8. Untuk mengurangi
termasuk penyebab
tingkat
nyeri, berapa lama
 Klien tidak ketidaknyamanan
nyeri akan hilang,
gelisah yang dirasakan
antisipasi terhadap
klien.
ketidaknyamanan
dari prosedur 9. Agar nyeri yang
dirasakan klien
7. Control lingkungan
tidak bertambah.
yang dapat
mempengaruhi 10. Agar klien mampu
respon menggunakan
ketidaknyamanan teknik
klien( suhu nonfarmakologi
ruangan, cahaya dalam
dan suara) memanagement
nyeri yang
8. Hilangkan faktor
presipitasi yang
 dapat meningkatkan dirasakan.
pengalaman nyeri
11. Pemberian
klien( ketakutan,
analgetik dapat
kurang
mengurangi rasa
pengetahuan)
nyeri pasien
9. Ajarkan cara
penggunaan terapi
non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)

10. Kolaborasi
pemberian
analgesic

DAFTAR PUSTAKA

 NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan

Klasifikasi 2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa,
Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa
Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta;
EGC.

 Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th

Edition. Missouri: Mosby Elsevier

 Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions

Classifications (NIC) 6th Edition. Missouri: Mosby Elsevier

RISIKO INFEKSI ( INFECTION, RISK FOR)

May 27, 2015 by Lestari

 Domain : keamanan/perlindungan

 Kelas 1 : infeksi

DEFINISI: mengalami peningkatan risiko terserang organisme patogenik

FAKTOR RISIKO

 Penyakit kronis  Ketidakadekuatan pertahanan sekunder

o Diabetes o Penurunan haemoglobin

melitus
o Imunosupresi(mis.,imunitas
o Obesitas didapat tidak adekuat, agens
farmseutikal termasuk
 Pengetahuan yang tidak
imunosupresan, steroid,
cukup untuk menghindari
antibodi monoklonal,
pemajanan patogen
imunomodulator)

 Pertahanan tubuh primer

o Leukopenia
yang tidak adekuat
o Supresi respon inflamasi
o Gangguan
peristaltik  Vaksinasi tidak adekuat

o Kerusakan  Pemajanan tehadap patogen lingkungan

integritas kulit meningkat
(pemasangan
o Wabah
kateter
intravena,  Malnutrisi
prosedur
 invasif)

o Perubahan
sekresi ph

o Penurunan
kerja siliaris

o Pecah ketuban
dini

o Pecah ketuban
lama

o Merokok

o Stasis cairan
tubuh

o Trauma
jaringan (mis.,
trauma,
destruksi
jaringan)

NOC LINKED TO NANDA

Outcomes to measure Outcomes associated with  Oral health

resolution of diagnosis related factors or intermediate
 Physical injury
outcomes
 Infection severity
severity  Burn healing
 Respiratory
 Community Risk status: airway
 Infection
 severity: control: patency
newborn communicable
 Respiratory
disease
status:
 Immobility ventilation
consequences:
 Risk control
physioogical

 Risk control:
 Hemodialysis Access
infection
 Gastrointestinal proccess
Function
 Risk control
 Immune Status
 Self-
 Immunization management:
behavior chronic disease

 Knowledge: Acute  Tissue integrity:

illness management skin and mucous
membranes
 Knowledge: Chronic
disease management  Weight: body
mass
 Medication response
 Wound healing:
 Nutritional Status
primary
intention

 Wound healing:
secondary
intention

NIC LINKED TO NANDA

Suggested nursing intervention for problem Additional optional intervention
resolution
 Airway management

 Amnioifusin
 Bathing

 Amputation care
 Cesarean monitoring

 Circumcision care
 Exercise promotion

 High-risk pregnancy care

 Home maintenance

 Infection control assistance

 Pruritus management
 Infection control: intraoperative

 Teaching: disease process

 Infection protection

 Tube care
 Medication management

 Tube care: chest

 Postpartal care

 Tube care: gastrointestinal

 Nutrition therapy

 Tube care: urinary

 Pregnancy termination care

 Vital sign monitoring

 Pressure ilcer care

 Wound care: nonhealing

 Pressure ulcer prevention

 Wound irrigati0n
 Risk identification

 Skin care: graft site

 Skin surveilance

 Wound care
  Wound care: burns
 Wound care: closed drainage
CONTOH NURSING CARE PLAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3 x 2 jam
diharapkan pasien dapat
terhindar dari risiko infeksi,
dengan criteria hasil :
NOC label : Tissue Integrity:
Skin and Mucous membranes
1. Integritas kulit klien normal
2. Temperatur kulit klien
normal
3. Tidak adanya lesi pada kulit
NOC label: Wound healing:
primary and secondary
jaringan:
INTERVENSI RASIONAL
NIC label : Wound Care NIC label : Wound Care
1. Monitor karakteristik, 1. Untuk mengetahui
warna, ukuran, cairan dan keadaan luka dan
bau luka perkembangannya
2. Bersihkan luka dengan 2. Normal salin merupakan
normal salin cairan isotonis yang
sesuai dengan cairan di
3. Rawat luka dengan
tubuh
konsep steril
3. Agar tidak terjadi infeksi
4. Ajarkan klien dan
dan terpapar oleh kuman
keluarga untuk
atau bakteri
melakukan perawatan
luka 4. Memandirikan pasien
dan keluarga
5. Berikan penjelasan
kepada klien dan keluarga 5. Agar keluarga pasien
mengenai tanda dan mengetahui tanda dan
gejala dari infeksi gejala dari infeksi
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
2. menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang
3. menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
6. Kolaborasi pemberian 6. Pemberian antibiotic
antibiotik untuk mencegah
timbulnya infeksi
NIC label : Infection Control
NIC label : Infection
1. Bersihkan lingkungan Control
setelah dipakai klien lain
1. Meminimalkan risiko
2. Instruksikan pengunjung
infeksi
untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan 2. meminimalkan patogen
setelah berkunjung yang ada di sekeliling
pasien
3. Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci 3. mengurangi mikroba
tangan bakteri yang dapat
menyebabkan infeksi
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
5. Gunakan universal
precaution dan gunakan
sarung tangan selma
kontak dengan kulit yang
tidak utuh
6. Berikan terapi antibiotik
bila perlu
7. Observasi dan laporkan
tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan,
 panas, nyeri, tumor

8. Kaji temperatur tiap 4

jam

9. Catat dan laporkan hasil

laboratorium, WBC

10. Kaji warna kulit, turgor

dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati

11. Ajarkan keluarga

bagaimana mencegah
infeksi

DAFTAR PUSTAKA

1. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi

2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike
Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan
Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.

2. Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier

3. Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th

Edition. Missouri: Mosby Elsevier

Ketidakefektifan pemberian ASI

Definisi : ketidakpuasan atau kesulitan ibu, bayi, atau anak menjalani proses pemberian ASI

Batasan Karakteristik :

Ketidakadekuatan suplai ASI

Bayi melengkung menyesuaikan diri dengan payudara

Bayi menangis pada payudara

Bayi menangis dalam jam pertama setelah menyusui

Bayi rewel dalam jam pertama setelah menyusui

Ketidakmampuan bayi untuk latch-on pada payudara ibu secara tepat

Menolak latching on

Tidak responsive terhadap kenyamanan lain

Ketidak cukupan pengosongan setiap payudara setelah menyusui

Ketidakcukupan kesempatan untuk mengisap payudara

Kurang menambah berat badan bayi

Tidak tampak tanda pelepasan ositosin

Tampak ketidakadekuatan asupan susu

Luka puting yang menetap setelah minggu pertama menyusui

Penurunan berat badan bayi terus menerus

Tidak mengisap payudara terus-menerus

Faktor Yang Berhubungan :

Deficit pengetahuan

Anomaly bayi

Bayi menerima makanan tambahan dengan putting buatan

Diskontinuitas pemberian ASI

Ambivalen ibu

Ansietas ibu

Anomaly payudara ibu

Keluarga tidak mendukung

Pasangan tidak mendukung

Reflek menghisap buruk

Prematuritas

Pembedahan payudara sebelumnya

Riwayat kegagalan menyusui sebelumnya

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC

Breastfeding ineffective

Breathing Pattern Ineffective

Breasfeeding interupted

Kriteria Hasil :
 Kementapan pemberian ASI : Bayi : perlekatan bayi yang sesuai pada dan proses menghisap
dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama 3 minggu pertama pemberian ASI

Kemantapan Pemberian ASI : IBU : kemantapan ibu untuk membuat bayi melekat dengan
tepat dan menyusui dan payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama 3 minggu pertama
pemberian ASI

Pemeliharaan pemberian ASI : keberlangsungan pemberian ASI untuk menyediakan nutrisi

bagi bayi/todler

Penyapihan Pembenian ASI :

Diskontinuitas progresif pemberian ASI

Pengetahuan Pemberian ASI : tingkat pemahaman yang ditunjukkan megenal laktasi dan
pemberian makan bayi melalui proses pemberian ASI ibu mengenali isyarat lapar dari bayi
dengan segera ibu mengindikasikan kepuasaan terhadap pemberian ASI ibu tidak mengalami
nyeri tekan pada puting mengenali tanda-tanda penurunan suplai ASI

Intervensi Keperawatan :

NIC

Breastfeding Assistence

Evaluasi pola menghisap / menelan bayi

Tentukan Keinginan Dan Motivasi Ibu untuk menyusui

Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dan bayi (misalnya reflex rooting,
menghisap dan terjaga)

Kaji kemampuan bayi untuk latch-on dan menghisap secara efektif

Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi ke puting

Pantau integritas kulit puting ibu

 Evaluasi pemahaman tentang sumbatan kelenjar susu dan mastitis

Pantau kemampuan untuk mengurangi kongesti payudara dengan benar

Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi

Breast Examination

Lactation Supresion

Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan proses

pemberian ASI

Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau dengan
pompa elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI

Ajarkan pengasuh bayi mengenai topik-topik, seperti penyimpanan dan pencairan ASI dan
penghindaran memberi susu botol pada dua jam sebelum ibu pulang

Ajarkan orang tua mempersiapkan, menyimpan, menghangatkan dan kemungkinan

pemberian tambahan susu formula

Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai kembalinya proses ovulasi dan
seputar alat kontrasepsi yang sesuai

Lactation Counseling

Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian pemberian ASI

Demonstrasikan latihan menghisap, jika perlu

Diskusikan metode alternative pemberian makan bayi

KETIDAKEFEKTIFAN PEMBARIAN ASI

 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil IntervensiKeperawatan
Keperawatan

Ketidakefektifan NOC NIC

pemberian ASI
Breastfeding ineffective Breastfeding Assistence

Evaluasi pola menghisap /

Breathing Pattern
menelan bayi
Definisi :ketidakpuasan Ineffective
atau kesulitan ibu, bayi, Tentukan Keinginan Dan
atau anak menjalani Breasfeeding interupted Motivasi Ibu untuk menyusui
proses pemberian ASI
Evaluasi pemahaman ibu
tentang isyarat menyusui dan
Kriteria Hasil :
bayi (misalnya reflex rooting,
Batasan Karakteristik menghisap dan terjaga)
Kementapan pemberian
:
ASI : Bayi : perlekatan bayi Kaji kemampuan bayi

Ketidakadekuatan yang sesuai pada dan proses untuk latch-on dan menghisap

suplai ASI menghisap dari payudara ibu secara efektif

untuk memperoleh nutrisi
Pantau keterampilan ibu
Bayi melengkung selama 3 minggu pertama
dalam menempelkan bayi ke
menyesuaikan diri pemberian ASI
puting
dengan payudara
Kemantapan Pemberian
Pantau integritas kulit
Bayi menangis pada ASI : IBU : kemantapan ibu
puting ibu
payudara untuk membuat bayi melekat
dengan tepat dan menyusui Evaluasi pemahaman
Bayi menangis dan payudara ibu untuk tentang sumbatan kelenjar
dalam jam pertama memperoleh nutrisi selama 3 susu dan mastitis
setelah menyusui minggu pertama pemberian Pantau kemampuan untuk
mengurangi kongesti payudara
 Bayi rewel dalam ASI dengan benar
jam pertama setelah
Pemeliharaan pemberian Pantau berat badan dan
menyusui
ASI : keberlangsungan pola eliminasi bayi

Ketidakmampuan pemberian ASI untuk Breast Examination

bayi untuk latch-on menyediakan nutrisi bagi
pada payudara ibu bayi/todler Lactation Supresion

secara tepat Fasilitasi proses bantuan

Penyapihan Pembenian
interaktif untuk membantu
Menolak latching ASI :
mempertahankan keberhasilan
on
Diskontinuitas progresif proses pemberian ASI

Tidak responsive pemberian ASI Sediakan informasi

terhadap kenyamanan tentang laktasi dan teknik
lain Pengetahuan Pemberian
memompa ASI (secara
ASI : tingkat pemahaman
manual atau dengan pompa
Ketidak cukupan yang ditunjukkan megenal
elektrik), cara mengumpulkan
pengosongan setiap laktasi dan pemberian makan
dan menyimpan ASI
payudara setelah bayi melalui proses pemberian
menyusui ASI ibu mengenali isyarat Ajarkan pengasuh bayi
lapar dari bayi dengan segera mengenai topik-topik, seperti
Ketidakcukupan ibu mengindikasikan penyimpanan dan pencairan
kesempatan untuk kepuasaan terhadap pemberian ASI dan penghindaran
mengisap payudara ASI ibu tidak mengalami memberi susu botol pada dua
nyeri tekan pada puting jam sebelum ibu pulang
Kurang menambah
mengenali tanda-tanda
berat badan bayi Ajarkan orang tua
penurunan suplai ASI
mempersiapkan, menyimpan,
Tidak tampak tanda
menghangatkan dan
pelepasan ositosin
kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
Tampak
ketidakadekuatan Apabila penyapihan
asupan susu diperlukan, informasikan ibu
mengenai kembalinya proses
Luka puting yang ovulasi dan seputar alat
menetap setelah kontrasepsi yang sesuai
minggu pertama
menyusui Lactation Counseling

Sediakan informasi
Penurunan berat
tentang keuntungan dan
badan bayi terus
kerugian pemberian ASI
menerus
Demonstrasikan latihan
Tidak mengisap menghisap, jika perlu
payudara terus-menerus
Diskusikan metode
alternative pemberian makan
bayi
Faktor Yang
Berhubungan :

Deficit pengetahuan

Anomaly bayi

Bayi menerima
makanan tambahan
dengan putting buatan

Diskontinuitas
pemberian ASI

Ambivalen ibu
 Ansietas ibu

Anomaly payudara
ibu

Keluarga tidak
mendukung

Pasangan tidak
mendukung

Reflek menghisap
buruk

Prematuritas

Pembedahan
payudara sebelumnya

Riwayat kegagalan
menyusui sebelumnya

DAFTAR PUSTAKA :

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.