STATUS UJIAN

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun oleh :
Mochamad Alif Ariesando
1102013174

Pembimbing :
dr. Henny Riana, Sp.KJ
dr. Esther Sinsuw, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ
AKBP dr. karjana, Sp.KJ
dr. Witri Antariksa, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 10 SEPTEMBER - 13 OKTOBER 2018
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T.W

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 26 Juli 1986
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Status Pernikahan : Cerai
Pekerjaan : TKW
Alamat : Brebes, Desa Tegal Gelaga
Tanggal Masuk RS : 27 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 5 Oktober 2018
Ruang Perawatan : Bangsal Dahlia RS Bhayangkara Tk. I R.
Said Sukanto

1
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis : Pada tanggal 5 Oktober 2018 di bangsal
Dahlia RS. Bhayangkara Tk. I R. Said
Sukanto.
Alloanamnesis : Tn. S (ayah kandung pasien) via telefon
pada tanggal 5 Oktober 2018.

A. Keluhan Utama
Mendengar bisikan.

B. Keluhan Tambahan
Pandangan kosong, bingung.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pada tanggal 27 September 2018 saat malam hari Ny. T.S diantar
oleh petugas BNP2TKI datang ke IGD RS. Bhayangkara Tk. I R. Said
Sukanto dengan keluhan mendengar bisikan, tampak bingung dan
pandangan kosong. Pasien dibawa oleh petugas BNPTKI langsung dari
Bandara Soekarno Hatta ke RS Polri.
Sejak dua bulan terakhir saat bekerja di Singapura, pasien sering
merasa sedih dan murung. Sedih dirasakan terutama pada saat pasien
sedang tidak ada aktivitas atau sedang sendiri. Pasien mengatakan menjadi
kehilangan minat dalam bekerja dan merasa mudah lelah. Pasien menjadi
tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Keluhan timbul semenjak pasien
mengingat kembali kejadian sebelum berangkat ke Singapura. Pasien
mengatakan sebelum berangkat ke Singapura sempat dekat dan menjalin
hubungan dengan seorang laki-laki yang mirip dengan mantan suaminya.
Namun pasien merasa tertipu dengan laki-laki tersebut karena uang yang
dikumpulkan dari hasil berdagang dipinjam namun tidak dikembalikan
dan laki-laki tersebut melarikan diri bersama wanita lain.

2
 Pasien mengaku enam hari terakhir menjadi merasa lebih sedih dan
lebih sering melamun serta pasien mulai mendengar bisikan-bisikan.
Bisikan muncul secara terus menerus, semakin terasa terdengar terutama
pada saat pasien melakukan pekerjaannya seperti menyapu, mencuci
piring, namun sedikit berkurang ketika pasien sedang mengurus nenek dari
majikannya. Bisikan tersebut seperti suara laki-laki yang selalu memberi
perintah dan melarang pasien untuk tidak melakukan pekerjaannya.
Sehingga pasien merasa kebingungan untuk melakukan pekerjaannya dan
terkadang pasien mengikuti bisikan tersebut. Untuk mengatasi bisikannya,
pasien suka membaca ayat suci Al-Qur’an, namun bisikan tersebut
terdengar semakin kuat. Pasien menyebutkan sebelumnya telah bercerai
dengan suaminya lima tahun yang lalu dan pasien mempercayai bahwa
perceraian yang terdahulu adalah kesalahan pasien karena tidak dapat
membahagiakan suaminya. Pasien juga merasa bahwa setiap menonton
televisi mengenai ruqyah, itu merupakan tertuju kepada dirinya.
Pada hari pemeriksaan, tanggal 5 Oktober 2018, di Ruang
perawatan Dahlia pasien sudah tampak terlihat tenang, namun cenderung
melamun.
Pasien menyangkal pasien memiliki riwayat kelainan bawaan,
infeksi, trauma kepala, maupun kejang. Riwayat konsumsi alkohol, dan
menggunakan obat terlarang disangkal.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Gangguan Psikiatrik
Menurut keterangan pasien, pada tahun 2013, pasien ditinggalkan
oleh suaminya karena suami pasien merasa tidak nyaman dengan
keluarga pasien. Sejak awal pernikahan, suami pasien tidak memiliki
hubungan yang baik dengan keluarga pasien. Oleh karenanya,
semenjak saat itu suami pasien memutuskan untuk meninggalkan
pasien. Setelah kejadian tersebut pasien pergi ke Malaysia dengan
alasan bekerja untuk tetap dapat memenuhi kebutuhan ekonomi

3
 keluarga dan melanjutkan masa depan anaknya. Namun saat bekerja di
Malaysia pasien sering merasa sedih karena memikirkan suaminya
yang meninggalkannya. Pasien juga mengaku menjadi tidak bisa tidur,
nafsu makan menurun, kesulitan dalam melakukan pekerjaannya.
Keluhan tersebut dirasakan kurang lebih satu bulan.
Setelah itu pasien mulai mendengar bisikan berupa suara-suara
seperti beberapa orang laki-laki, namun suara tersebut tidak jelas dan
tidak dikenali oleh pasien. Pasien juga melihat sesuatu yang orang lain
tidak dapat lihat berupa sosok manusia memakai baju putih seperti
awan. Selain itu, pasien sering melihat wajah orang sekitarnya seperti
memiliki mata berwarna merah dan seperti berdarah-darah. Pasien juga
percaya saat tidur raganya dapat dibawa ke kayangan. Setelah kejadian
tersebut pasien dipulangkan ke Indonesia kemudian dibawa ke rumah
sakit dan dirawat selama enam hari. Lalu pasien juga sempat dibawa
ke “orang pintar” dengan alasan bahwa pasien mengalami kesurupan.
Setelah itu menurut keterangan pasien dan keluarga hingga sebelum
berangkat ke Singapura, pasien dapat melakukan pekerjaannya seperti
biasa yaitu berdagang, dan tidak ada perubahan perilaku yang
bermakna.
2. Gangguan Medik
Tidak terdapat riwayat penyakit yang berarti terhadap gangguan
psikiatri pasien. Riwayat trauma kepala dan kejang disangkal.

3. Gangguan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi rokok alkohol dan zat
psikoaktif sebelumnya.

4
 TIMELINE PERJALANAN PENYAKIT

Grafik I. Perjalanan Penyakit

3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
2013 2014 2015 2016 2017 Juni, Juli, Agt, Sept,
2018 2018 2018 2018

Keterangan :

0 = Baseline. Sudah tidak terdapat gejala yang dikeluhkan pasien

1 = Terdapat gejala minimal.
2 = Muncul gejala sedang yang cukup mengganggu kehidupan pasien
3 = Muncul gejala berat yang mengganggu kehidupan pasien.

 Tahun 2013 : Keluhan timbul setelah pasien ditinggal oleh

suami, saat itu pasien sering merasa sedih, tidak bisa tidur, nafsu
makan menurun, kesulitan dalam melakukan pekerjaan.
Setelahnya, pasien juga sering mendengar bisikan berupa suara-
suara. Pasien sering melihat sesuatu yang orang lain tidak dapat
lihat berupa sosok manusia memakai baju putih seperti awan.
Selain itu, pasien sering melihat wajah orang sekitarnya seperti
memiliki mata berwarna merah dan seperti berdarah-darah.
Pasien juga mengaku saat tidur merasa raganya seperti dibawa ke
kayangan.
 Tahun 2014 – Juli, 2018 : Menurut pengakuan pasien &
keluarga, sudah tidak terdapat gejala yang dikeluhkan pasien.

5
  Agustus, 2018 : Pasien merasa sedih dan murung karena kembali
teringat dengan mantan suaminya. Pasien mengatakan menjadi
kehilangan minat dalam bekerja dan merasa mudah lelah. Pasien
menjadi tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Pasien juga
merasa menjadi lebih sulit berkonsentrasi dalam melakukan
pekerjaannya karena merasa terganggu dengan bisikan-bisikan
yang dialami. Pasien juga mempercayai bahwa perceraian yang
terdahulu adalah kesalahan pasien yang tidak mau mengikuti
perkataan keluarga pasien dalam memilih suami.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Brebes pada tanggal 26 Juli 1986. Kehamilan
selama 9 bulan dengan persalinan secara spontan. Kondisi kesehatan
ibu pasien selama kehamilan baik.
b. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Selama masa ini, proses
perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan anak sebayanya.
Pasien tidak pernah mendapat sakit berat, demam tinggi, kejang
ataupun trauma kepala. Tidak ada kelainan perilaku yang menonjol.
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal
seperti anak usianya. Pasien tergolong anak yang baik dan mudah
bergaul. Pada usia 3-4 tahun pasien sering mengalami sakit demam
dan sempat dirawat beberapa hari di RS.
d. Masa kanak akhir dan remaja (12-18)
Pasien tumbuh dan kembang seperti anak lainnya. Pasien
berteman dengan laki-laki dan perempuan. Pasien mengaku tidak
pernah melakukan kegiatan anti sosial seperti berkelahi, mencuri dan

6
 sebagainya. Pasien tidak melanjutkan pendidikan SMP dengan
alasan karena diminta ibu kandungnya untuk melanjutkan usaha
dagangannya.
e. Masa dewasa (>18 tahun)
Pada masa dewasa muda pasien sudah berumah tangga dan telah
memiliki seorang anak perempuan. Pasien berdagang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2. Riwayat Pendidikan
 SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD tanpa pernah tinggal
kelas
 SMP :-
 SMA : -
 Kuliah : -

3. Riwayat Pekerjaan
Semenjak tamat SD pasien sudah mulai berdagang melanjutkan
usaha dagangan ibu kandung pasien. Pada tahun 2013, pasien bekerja
sebagai asisten rumah tangga di Malaysia selama satu tahun. Kemudian
setelahnya pasien kembali ke Indonesia untuk berdagang sembako di
depan rumah sampai tahun 2018. Sebelum dibawa ke RS pasien bekerja
menjadi asisten rumah tangga di Singapura selama kurang lebih 3 bulan.
Selama di Singapura, pasien mengaku pekerjaan yang diberikan cukup
nyaman dan tidak terlalu berat namun terdapat larangan dari majikannya
untuk tidak boleh sholat karena berbeda keyakinan.

4. Kehidupan Beragama
Pasien menganut agama Islam dan mengerti mengenai ajaran
Islam.

7
5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien sudah menikah satu kali. Pasien menikah pada saat usia 20
tahun. Semenjak awal pernikahan, pasien tidak mendapatkan persetujuaan
dari keluarga pasien terhadap calon suaminya dengan alasan bahwa
pekerjaan calon suaminya tersebut sebagai kondektur bus yang menurut
keluarga pasien tidak akan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup
pasien. Pasien juga mengaku sebelumnya sempat dijodohkan oleh ibu
kandung pasien dengan laki-laki lain namun pasien tetap memilih calon
suaminya. Selama pernikahan pasien tinggal bersama kedua orang tua nya,
namun suami pasien tidak memiliki hubungan yang baik dengan ayah
kandung pasien. Ayah pasien sering menuntut suami pasien untuk bekerja
yang lebih baik agar bisa menjadikan hidup anaknya menjadi lebih baik.
Pada tahun 2013, suami pasien berhenti bekerja sebagai kondektur bus,
setelah itu ayah pasien menekan suami pasien untuk mencari pekerjaan
kembali. Namun, karena suami pasien merasa tidak nyaman dengan
keluarga pasien, suami pasien pergi meninggalkan pasien. Untuk
memenuhi kebutuhan ekonominya, pasien pergi ke Malaysia untuk bekerja
sebagai asisten rumah tangga. Setelah satu tahun bekerja di Malaysia,
pasien kembali ke Indonesia dan mengurus perceraian dengan suaminya
tersebut. Pasien telah memiliki satu orang anak, berjenis kelamin laki-laki
yang saat ini sudah berusia 11 tahun.

6. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan
tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Pasien telah
menikah satu kali, pada pernikahan pertama pasien mempunyai satu orang
anak laki-laki. Pasien mengaku suami meninggalkan pasien karena suami
pasien merasa tidak nyaman dan memiliki hubungan yang tidak baik

8
dengan keluarga pasien. Pasien memiliki dua orang kakak perempuan dan
satu adik perempuan. Kakak pasien yang pertama sudah menikah dan
memiliki dua orang anak perempuan, kakak pasien yang kedua juga sudah
menikah dan memiliki satu orang anak laki-laki dan satu orang anak
perempuan serta adik pasien juga sudah menikah dan memiliki satu orang
anak perempuan. Saat ini pasien tinggal satu rumah dengan kedua orang
tua dan anaknya
Dari alloanamnesis, tidak terdapat keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.

Genogram

9
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Menurut pasien penyakitnya ini disebabkan akibat niat jahat jin.

H. Impian, Fantasi, dan Cita-Cita Pasien

Pasien ingin pulang ke rumahnya yang berada di Brebes untuk kembali
berkumpul bersama keluarganya.

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien perempuan berumur 32 tahun dengan penampakan fisik sesuai
dengan usianya. Kulit berwarna putih, berambut pendek dan lurus. Pada
saat wawancara, pasien terlihat perawatan diri cukup baik serta berpakaian
rapi.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien tampak tenang, terlihat sedang
berkumpul bersama pasien yang lainnya diruangan.
 Selama wawancara : Pasien tampak tenang namun masih dapat
menjawab pertanyaan secara spontan dan jawaban yang diberikan
sesuai dengan pertanyaan.
 Sesudah wawancara : Pasien tampak tenang dan kembali
kedalam ruangan.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dalam menjawab
pertanyaan pemeriksa.

2. Mood dan Afek

Mood : Hipotimia (saat pemeriksaan)
Afek : Cukup luas (saat pemeriksaan)
Keserasian afek : Serasi

10
3. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara menceritakan kehidupan pasien secara spontan,
lancar dan artikulasi jelas.

4. Persepsi
o Halusinasi :
 Halusinasi Auditorik (Pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan
seperti suara orang laki-laki yang sering memerintah dan melarang
pekerjaan pasien).
 Riwayat Halusinasi Auditorik (Pasien mendengar bisikan berupa
suara-suara seperti beberapa orang laki-laki, namun suara tersebut
tidak jelas dan tidak dikenali oleh pasien).
 Riwayat Halusinasi visual (Pasien melihat sesuatu yang orang lain
tidak dapat lihat berupa sosok manusia memakai baju putih seperti
awan).
o Ilusi :
 Riwayat ilusi (Pasien pernah melihat orang sekitarnya seperti
matanya merah dan berdarah-darah).
o Depersonalisasi : Tidak ada
o Derealisasi : Tidak ada

5. Pikiran
a. Arus pikir
 Kontinuitas : Tidak ada
 Hendaya bahasa : Tidak ada
b. Isi pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Miskin isi pikir : Tidak
 Waham :
- Waham bersalah (Pasien mempercayai bahwa perceraian yang
terdahulu akibat tidak dapat membahagiakan suaminya).

11
 - Waham Rujukan (Pasien merasa bahwa setiap menonton televisi
mengenai ruqyah, itu merupakan tertuju kepada dirinya).
- Riwayat Waham Bizzare (Pasien percaya saat tidur raganya
seperti dibawa ke kayangan).
 Obsesi : Tidak ada
 Kompulsi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada

6. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : Composmentis
b. Taraf pendidikan : SD
c. Pengetahuan umum : Kurang baik
d. Kecerdasan : Kurang baik
e. Konsentrasi : Baik
f. Orientasi :
 Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan pemeriksaan dilakukan
pada siang hari dan dapat menyebutkan berapa lama ia dirawat.
 Tempat : Baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RS
Polri.
 Orang : Baik, pasien dapat mengenali pasien lainnya.
g. Daya ingat :
 Jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat kejadian saat di
Malaysia.
 Jangka pendek : Baik, pasien dapat menyebut menu sarapan pasien.
 Segera : Baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.
h. Pikiran abstraktif
Baik, pasien dapat membedakan antara buah apel dan jeruk.
i. Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh
pemeriksa.

12
 j. Kemampuan menolong diri
Baik, pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
mandi dan berganti pakaian.

7. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat bersikap tenang dan tidak
menunjukkan gejala yang agresif.

8. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya Nilai
 Daya nilai sosial: Baik, pasien dapat membedakan perbuatan baik
dan buruk.
 Uji daya nilai : Baik, bila berjalan menuju suatu tempat ia memilih
rute paling cepat.
 RTA : Terganggu

b. Tilikan
Derajat 3 (Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab dari penyakitnya,
karena pasien mengatakan bahwa ia sakit merupakan akibat niat jahat
jin).

9. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
a. Keadaaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis

13
 c. TTV : TD : 90/60 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 90 x/menit
Suhu : 36,2 ˚C
d. Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
e. Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-
f. Sistem Gastrointestinal : Tidak diperiksa
g. Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat.
h. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa
B. Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan neurologis
C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien Ny. T.S berusia 31 tahun datang ke Rumah Sakit dengan keluhan
mendengar bisikan, tampak bingung dan pandangan kosong.
2. Pasien sering mendengar bisikan berupa seperti suara laki-laki yang
selalu memberi perintah dan melarang pasien untuk tidak melakukan
pekerjaannya selama enam hari sebelum masuk Rumah Sakit (Halusinasi
Auditorik).
3. Selama dua bulan terakhir saat bekerja di Singapura, pasien sering
merasa sedih dan murung karena sering teringat dengan mantan
suaminya.
4. Pasien menjadi kehilangan minat dalam bekerja, merasa mudah lelah,
tidak bisa tidur dan tidak nafsu makan. Pasien juga merasa terganggu dan
menjadi lebih sulit berkonsentrasi dalam melakukan pekerjaannya setelah
bisikan-bisikan yang dialami pasien.
5. Pasien mempercayai bahwa perceraian yang terdahulu adalah kesalahan
pasien yang tidak mau mengikuti perkataan keluarga pasien dalam
memilih suami (Waham Bersalah).

14
6. Pasien merasa bahwa setiap menonton televisi mengenai ruqyah, itu
merupakan tertuju kepada dirinya (waham rujukan).
7. Pada tahun 2013 pasien sering merasa sedih karena memikirkan
suaminya yang meninggalkannya. Pasien juga mengaku menjadi tidak
bisa tidur, nafsu makan menurun, kesulitan dalam melakukan
pekerjaannya. Keluhan tersebut dirasakan kurang lebih satu bulan
8. Terdapat riwayat Halusinasi Auditorik (Pasien mendengar bisikan berupa
suara-suara seperti beberapa orang laki-laki, namun suara tersebut tidak
jelas dan tidak dikenali oleh pasien).
9. Terdapat riwayat Halusinasi visual (Pasien melihat sesuatu yang orang
lain tidak dapat lihat berupa sosok manusia memakai baju putih seperti
awan).
10. Terdapat riwayat Ilusi (Pasien pernah melihat orang sekitarnya seperti
matanya merah dan berdarah-darah).
11. Terdapat Riwayat Waham Bizzare (Pasien percaya saat tidur raganya
seperti dibawa ke kayangan).
12. Menurut keterangan pasien dan keluarga, hingga sebelum berangkat ke
Singapura, pasien dapat melakukan pekerjaannya seperti biasa yaitu
berdagang, dan tidak ada perubahan perilaku yang bermakna.
13. Pasien menyangkal memiliki riwayat kelainan bawaan, infeksi, trauma
kepala, maupun kejang. Riwayat konsumsi alkohol, dan menggunakan
obat terlarang disangkal.
14. Pada temuan status mental didapatkan mood pasien hipotim.
15. RTA terganggu.
16. Tilikan pasien derajat 3 (Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab dari
penyakitnya).

15
VI. FORMULA DIAGNOSTIK
1. Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau perilaku dan
psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan
(distress) dan ketidakmampuan/ hendaya (disability/impairment) dalam
fungsi serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi yang
tercantum dalam PPDGJ III.
2. Pasien ini tidak termasuk gangguan mental organik karena pasien pada
saat di periksa dalam keadaan sadar, tidak ada kelainan secara medis atau
fisik yang bermakna. (F0)
3. Pasien ini tidak termasuk dalam gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif karena pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan
zat psikoaktif. (F1)
4. Pasien ini didapatkan gejala seperti halusinasi auditorik, waham bersalah
dan waham rujukan namun belum mendukung ke arah skizofrenia,
gangguan skizotipal dan gangguan waham. (F2)
5. Pasien sering merasa sedih dan murung karena sering teringat dengan
mantan suaminya selama dua bulan. Sedih dirasakan terutama pada saat
pasien sedang tidak ada aktivitas atau sedang sendiri. Pasien menjadi
kehilangan minat dalam bekerja, merasa mudah lelah, tidak bisa tidur dan
tidak nafsu makan. Pasien juga merasa terganggu dan menjadi lebih sulit
berkonsentrasi sehingga pasien termasuk dalam gangguan afektif/mood.
(F3)
6. Pasien tidak termasuk kedalam gangguan neurotik, gangguan somatoform
dan gangguan terkait stress. (F4)

16
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna
dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
 Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang Menjadi Fokus
Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki
riwayat trauma kepala maupun kejang. Pasien juga tidak pernah menggunakan
zat psikoaktif. Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat gangguan
mental organik dan penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami gejala
halusinasi auditorik yang selalu memberi perintah dan melarang pasien untuk
tidak melakukan pekerjaannya. Didapatkan juga waham bersalah bahwa
pasien mempercayai bahwa perceraian yang terdahulu adalah kesalahan pasien
karena tidak dapat membahagiakan suaminya serta waham rujukan bahwa
setiap menonton televisi mengenai ruqyah, itu merupakan tertuju kepada
dirinya. Gejala tersebut berlangsung selama enam hari sehingga belum
mendukung ke arah diagnosis skizofrenia. Sebelumnya pada pasien
didapatkan perasaan sedih dan murung. Pasien mengatakan menjadi
kehilangan minat dalam bekerja, merasa mudah lelah, tidak bisa tidur dan
tidak nafsu makan. Pasien juga merasa terganggu dan menjadi lebih sulit
berkonsentrasi dalam melakukan pekerjaannya. Keluhan tersebut sudah
berlangsung selama dua bulan. Pada temuan status mental didapatkan mood
hipotim sehingga pasien memenuhi kriteria umum diagnosis gangguan
afektif/mood. Dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada
ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F32.3 Episode
Depresif Berat dengan Gejala Psikotik.
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis aksis III

17
 Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan
Masalah psikososial dan keluarga diduga menjadi pencetus gangguan yang
terjadi pada pasien.
 Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement
of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III didapatkan GAF 60-51, beberapa
gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang (pada saat pemeriksaan).

Evaluasi multiaksial
Aksis I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
Aksis IV : Masalah psikososial dan keluarga
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. DIAGNOSIS
- Diagnosis kerja : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
- Diagnosis banding: F25.1 Skizoafektif tipe depresif

VIII. PROGNOSIS
- Ad Vitam : ad bonam
- Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Ad Fungsionam : dubia ad bonam

a. Prognosis ke Arah Baik

 Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
 Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
 Pasien mendapatkan support dari keluarga.
 Respon terhadap terapi cukup baik
 Kepatuhan minum obat yang baik

18
b. Prognosis ke Arah Buruk
 Pasien pernah mengalami keluhan serupa saat 5 tahun yang lalu.

IX. RENCANA TERAPI

 Rawat Inap
Untuk mencegah kejadian yang dapat merugikan atau mencederai orang
lain.

 Psikofarmaka (medikamentosa)
o Abilify 1x10 mg/hari
- Dikarenakan APG-2 memiliki efek samping ekstrapiramidal
yang lebih minimal dibanding APG-1.
o Antiprestin 1x10 mg/hari
- Dikarenakan SSRI memiliki efek samping otonomik, sedasi dan
kardiologik sangat minimal.

 Non-medikamentosa
o Psikoedukasi
 Mengingatkan pasien dan keluarga mengenai pentingnya
minum obat sesuai aturan dan untuk rutin kontrol ke poli
kejiwaan.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga
akan membantu keadaan pasien.
o Psikoterapi Suportif
 Ventilasi : Pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan
masalahnya.
 Sugesti : Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan.
 Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum
obat sangat penting untuk menghilangkan gejala.

19