KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Wakatobi

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1530777394
No. Identitas KTP : 7471082004910001

KTP IJAZAH
Nama : TRI ANA PUTRA TRI ANA PUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : BAU-BAU / 20-04-1991 BAUBAU / 20-04-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Universitas Halu Oleo

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun : 112016034 / 2016
Formasi Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA (UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TOMIA) [
]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 08-10-2018 / 22:07:55

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Formasi Guru tidak menyertakan Akta IV/Sertifikat Pendidik dari ijazah S-1 Kependidikan
[ ]
1
Formasi Jabatan Perawat Ahli dan Apoteker Ahli harus menyertakan sertifikat profesi
[ ]
2
Formasi jabatan Perawat dan Refraksionis Optisien menyertakan Surat Tanda Registrasi (STR)/dibuktikan dengan surat
[ ]
3 tanda selesai Intersip.
Khusus formasi Dokter ahli cukup menyertakan surat tanda selesai Intersip/surat lulus ujian kompetensi
Fotokopi Akreditasi Program Studi atau ijin penyelenggaraan bagi program studi baru dari Menteri yang menyelenggarakan
[ ]
4 urusan pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berwewenang (1 rangkap)

Fotokopi KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang (1 rangkap)

[ ]
5
Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwewenang (1 rangkap)
[ ]
6
Fotokopi ijazah dan transkip nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang sesuai kualifikasi pendidikan yang
[ ]
7 dibutuhkan (1 rangkap)
KTP Asli (ukuran maks. 200 kb tipe jpeg)
[ ]
8
Pas Foto Latar Merah (ukuran maks. 200 kb tipe jpeg)
[ ]
9
Pas Foto latar Merah ukuran 4x6 (4 lembar), dan ukuran 3x4 (4 lembar)
[ ]
10
Pemerintah Kab. Wakatobi

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1530777394
No. Identitas KTP : 7471082004910001

KTP IJAZAH
Nama : TRI ANA PUTRA TRI ANA PUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : BAU-BAU / 20-04-1991 BAUBAU / 20-04-1991

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : Universitas Halu Oleo

Akreditasi :B Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun : 112016034 / 2016
Formasi Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA (UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TOMIA) [
]
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 08-10-2018 / 22:07:55

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyetakan predikat kelulusan dari Kementrian Riset, Teknologi dan
[ ]
11 pendidikan Tinggi (khusus bagi pelamar dari lulusan luar negeri)
Print Out Kartu Pendaftaran SSCN 2018 (kartu tanda bukti pendaftaran)
[ ]
12
Print Out data Mahasiswa pada Forlap Kementrian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi (1 rangkap)
[ ]
13
Surat lamaran dengan tulisan tangan menggunakan huruf kapital dan tinta hitam serta ditanda tangani di atas materai 6000
[ ]
14 (1 rangkap)
Upload Foto diri dengan memperlihatkan KTP (asli) dan Kartu Informasi Akun yang telah didaftarkan
[ ]
15 (ukuran maks. 200 kb tipe jpeg)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Wakatobi

Nomor Registrasi 1530777394

Nama TRI ANA PUTRA
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA (UPTD PUSKESMAS KECAMATAN TOMIA) [ ]