STATUS UJIAN NEUROLOGI

Disusun Oleh :
Yonathan Adhitya Irawan (42160079)

Dosen Pembimbing:
Dr. dr. Rizaldi Taslim Pinzon, M.Kes, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA – RS BETHESDA
YOGYAKARTA
2018
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp AB
Usia : 56 th
Jenis kelamin : Laki-Laki
Masuk RS : 20 November 2018
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2018
Tempat pemeriksaan : PSA RS Bethesda

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama
Penurunan kesadaran

B. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

Aloanamnesis dilakukan pada istri pasien (Ny, Nanik)
Pasien mengalami kecelakaan pada hari selasa 20 November 2018, kecelakaan
mobil dengan mobil. Pasien sempat sadaar selama beberapa menit sebelum
tidak sadar. Pasien tidak mengalami nyeri kepala dan tidak mengalami
muntah. Pasien tidak mengalami kesulitan bicara. Setelah itu pasien dibawa ke
IGD PKU dan kemudian dibawa ke IGD RS Bethesda.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Stroke (+) 2 kali pada tahun 2013 dan tahun 2017
 Hipertensi (+)
 Diabetes Melitus (-)
 Kolesterol (-)
 Jantung (-)
 Trauma kepala (-)
 Vertigo (-)
 Kejang (-)
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Keluhan yang sama (-)
 Hipertensi (-)
 Diabetes Melitus (-)
 Kolesterol (-)

E. Riwayat Pengobatan : (-)

F. Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan, obat-obatan, atau lain-lain (-)

G. Riwayat Gaya Hidup

- Merokok (-)
- Konsumsi alkohol (-)
- Narkotika dan zat adiktif lain (-)
- Pasien jarang olahraga
- Pola makan : 3 kali sehari, jarang mengkonsumsi daging, banyak
mengkonsumsi sayur dan buah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Deskripsi umum
Keadaan umum : buruk
GCS : E4 V2 M3
Kesadaran : Delirium
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 117 x/ menit
Suhu : 37.40C
Napas : 26 x/menit
Fungsional : Ketergantungan total

2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-), otorrhea (-), rhinorhea (-)
3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Peningkatan jugular venous pressure (-)

4. Thorax
Paru
Inspeksi : Dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus (N), kembang dada (N)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat pada SIC V linea midclavicularis
sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
Perkusi : Batas jantung di linea parasternalis dextra – linea
midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Suara S1-S2 normal, bising (-),S3 S4 (-)

5. Abdomen
Inspeksi : Supel, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Peristaltic usus (+) dalam batas normal.
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, Hepato/spleno-megali (-).

6. Ekstremitas
Oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat.

7. Genitalia
Tidak dilakukan
IV. STATUS PSIKIATRIK
 Cara berpikir : tidak dapat dinilai
 Tingkah laku : inkooperatif
 Kecerdasan : tidak dapat dinilai
 Perasaan hati : tidak dapat dinilai
 Ingatan : tidak dapat dinilai

V. STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : tidak dapat dinilai

Leher
Pergerakan : normal,
Nyeri : tidak dapat dinilai
Rangsang meninges :
Kaku kuduk :+
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Kernig sign :-

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. N. Olfaktorius
Dextra Sinistra
Subjektif tidak dapat dinilai tidak dapat dinilai
Objektif (dengan bahan) Tidak dilakukan

2. N. Opticus
Dextra Sinistra
Subjektif Normal Normal
Lapangan pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. N. Oculomotorius
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Pergerakan bulbus Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk pupil Isokor Isokor
Ukuran pupil 3mm 3mm
Refleks cahaya + +

4. N. Throclearis
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke bawah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Diplopia Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

5. N. Trigeminus
Dextra Sinistra
Membuka mulut Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Mengunyah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Menggigit Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Refleks kornea Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas muka Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

6. N. Abduscent
Dextra Sinistra
Pergerakan mata ke lateral Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

7. N. Fascialis
Dextra Sinistra
Mengerutkan dahi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Menutup mata Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
 Memperlihatkan Tidak dapat dinilai
gigi/tersenyum
Bersiul Tidak dapat dinilai
Mencucu Tidak dapat dinilai

8. N. Vestibulokoklearis
Dextra Sinistra
Detik arloji Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Suara berbisik Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Weber Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Rinne Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

9. N. Glossofaringeus
Dextra Sinistra
Perasaan lidah depan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Sensibilitas Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Faring Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

10. N. Vagus
Arcus faring Tidak dapat dinilai
Bicara Tidak dapat dinilai
Menelan Tidak dapat dinilai
Refleks muntah Tidak dapat dinilai
Nadi Tidak dapat dinilai

11. N. Accessorius
Dextra Sinistra
Mengangkat bahu Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Memalingkan wajah Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
 12. N. Hypoglosus

Pergerakan lidah Tidak dapat dinilai

Tremor lidah Tidak dapat dinilai
Artikulasi Tidak dapat dinilai

B. Badan dan Anggota Gerak

Dextra Sinistra
Sensibilitas taktil Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Perasaan nyeri Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Perasaan thermos Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Kekuatan otot
1 3
ekstremitas atas
Kekuatan otot
1 3
ekstremitas bawah

Reflek Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

Biseps +++ +++
Triceps +++ +++
Patella +++ +++

Reflek Patologis

Refleks Dextra Sinistra

Hoffman + +
Tromner + +
Babinski + +
Chaddok - -
Gordon - -
Gonda - -
 Rosolimo + +
Bing - -
Schaefer - -
Oppenheim - -

C. Pemeriksaan Vertebrae
Inspeksi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan

Tes Provokasi nyeri

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Laseque Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

FABER Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

FADIR Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Femoral Stretch Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

D. Tes Koordinasi

 Romberg test : Tidak dilakukan

 Tandem gait : Tidak dilakukan
 Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
 Past pointing test : Tidak dilakukan

E. Gerakan Abnormal

 Tremor :-
 Myoklonik :-
 Gerakan chorea :-

F. Alat Vegetatif

 Miksi : Normal
 Defekasi : Normal
G. Differential diagnosis :
1. CVA Hemoragik
2. Epidural Hematoma
3. Traumatic Intracerebral Hemorrarge

H. Diagnosis:
Diagnosa Klinis : Penurunan kesadaran dengan hemiparese dekstra dengan
lateralisasi dengan tanda spastik
Diagnosa Topis : Batang otak
Diagnosa Etiologis : Suspek CVA Hemoragik

Algoritma Gadjah Mada:

Penurunan Kesadaran +
Nyeri kepala -
Refleks Babinski +
(Stroke Hemoragic)

I. Tatalaksana
Planning
- CT scan kepala
- EKG
- Foto thoraks
- Pemeriksaan darah lengkap
- Profil Lipid
- MRI cervical
Farmakologi
- O2 5 lpm
- IVFD RL 500 ml 20 tpm
- Inj. Asam tranexamat 3x500 mg IV
- Manitol 0.25mg/kgBB setiap 6 jam
Non-Farmakologi
- Elevasi kepala 20o-30o
- Pemasangan DC
- Pemasangan NGT
J. Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit stroke beserta
prognosisnya
 Memotivasi kepada pasien dan keluarga untuk dilakukan perawatan secara intensif di
rumah sakit
 Memotivasi pasien untuk patuh minum obat sesuai anjuran

K. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam