KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
#'!' D NAS KESEHATAN KABUPATEN TAN!ERAN!
RS"K# N K" DEN!AN
DPS"BPS RUMAH SAK T"K# N K S$ASTA"B DAN
PRAKTEK
%
S$ASTA %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&)
TENTAN!
PE#AKSANAAN MUN SAS DASAR BA!
BA# TA

NOMOR : ……………………………………..
NOMOR : ……………………………………..

Pada hari ……………….Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Ribu Enam Belas ( - -

2016) , yang bertanda tangan di bawah ini :

1. rg. H). Nanie( I"naini 6, M.Ke" 4ang ber(edudu(an dan ber(ant r di

( $'le( 'er(ant ran PEM A Tigara("a 5alan
Abdul Ha$id N . - dala$ hal ini ,
bertinda( "ela(u Ke'ala ina" Ke"ehatan
Kabu'aten Tangerang untu( "elan)utnya
di"ebut & PIHAK PERTAMA &.

2. ................................................ 4ang ber(edudu(an dan ber(ant r di

…………………………………… 5alan
………………………N …… dala$ hal ini
bertinda( "ela(u
………………………………………. untu(
"elan)utnya di"ebut & PIHAK KE !A &.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KE !A "e#ara ber"a$a % "a$a di"ebut & PARA PIHAK &
dan "endiri % "endiri di"ebut & PIHAK &.
PARA PIHAK "e'a(at untu( $ela(u(an (er)a "a$a dan $enandatangani Ke"e'a(atan
Ber"a$a tentang 'elayanan I$uni"a"i da"ar bagi Balita di wilayah Kabu'aten Tangerang
"ebagai beri(ut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

*+ Ma("ud dari (e"e'a(atan ini adalah "ebagai tinda( lan)ut untu( $en)alin "e$angat
(eber"a$aan dan tanggung )awab ber"a$a agar ter#a'ai (eter'aduan dan (e"era"ian
dala$ 'enyelenggaraan 'elayanan i$uni"a"i da"ar bagi balita di wilayah Kabu'aten
Tangerang.
*- Tu)uan u$u$ dari Pelayanan i$uni"a"i da"ar bagi balita adalah $ening(atnya (er)a
"a$a dala$ bidang (e"ehatan yang $eli'uti a"'e( 'r $ ti/, 're0enti/, (urati/, dan
rehabilitati/.
*1 Tu)uan Khu"u"nya adalah :
a. Mening(atnya 'elayanan i$uni"a"i (hu"u"nya 'r gra$ i$uni"a"i da"ar bagi balita.
b. Mening(atnya 'enanganan KIPI.
#. Ter"edianya 0a("in untu( i$uni"a"i da"ar bagi balita di R23Klini(3 P23BP2 yang
ber"u$ber dari 'engadaan APBN
d. Ter"elenggaranya 'engawa"an dan 'e$binaan li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$
'ada R23Klini(3 P23BP2………………………….
e. …………………………………………………………………………………………………..

DASAR HUKUM
Pasal 2
+. !ndang % !ndang N $ r 17 tahun -889 tentang Ke"ehatan
-. !ndang % !ndang N $ r -1 tahun -8+ Tentang Pe$erintahan aerah.
1. !ndang % !ndang N $ r -1 tahun -888 tentang 'e$bentu(an 'r 0in"i Banten
. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO. - Tahun -8+1 tentang Penyelenggaraan
I$uni"a"i.
;. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.-< Tahun -8+ tentang 5a$inan Ke"ehatan
Na"i nal
7. Ke'utu"an Menteri Ke"ehatan RI N .+ ;3Men(e"32K3I3-88= tentang Ped $an
Penanggulangan Ben#ana Bidang Ke"ehatan.
=. Peraturan Bu'ati Tangerang N .+1 Tahun -8+ tentang Petun)u( Te(ni" 'ela("anaan
Pr gra$ (artu 2ehat 'ada 5a$inan (e"ehatan aerah di Kabu'atenTangerang.
<. …………………………………………………

PR NS P PE#A ANAN MUN SAS

Pasal *

*+ ala$ $enangani $a"alah i$uni"a"i di R23Klini(3 P23BP23…………………dilanda"i

"e$angat (eber"a$aan dan "aling $e$bantu.
*- Me(ani"$e (er)a "a$a 'elayanan i$uni"a"i di R23Klini(3 P23BP23
…………………….ber"i/at lang"ung dan 'era"i nal, $elibat(an ina" Ke"ehatan #>.
Bidang P-P?P6 dan !PT Pu"(e"$a"…………..dengan…………….
*1 i(e$bang(an $e(ani"$e in/ r$a"i dan ( $uni(a"i di "e$ua ting(atan ad$ini"tra"i
yang #e'at dan e/e(ti/ dengan $engguna(an "arana ( $uni(a"i yang ada.
* i(e$bang(an #r "" n ti/i#ati n dari "etia' R23Klini(3 P23BP23…………………yang
$engala$i (a"u" KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i .
*; ila("ana(an 'erte$uan ber(ala 'ada "etia' ting(atan ad$ini"tra"i 'elayanan
(e"ehatan
*7 ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang ber'eran "ebagai /a"ilitat r dala$
'enanggulangan (a"u"?(a"u" ter(ait dengan I$uni"a"i.

RUAN! # N!KUP PE#A ANAN

Pasal +

Ruang ling(u' 'elayanan $eli'uti :

a. Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang.
b. Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i .
#. Penggunaan 'engadaan @a("in ber"u$ber dari APBN.
d. Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a
i$uni"a"i
e. …………………………………………..

MEKAN SME PR'SEDUR PE#A ANAN MUN SAS

Pasal ,

Me(ani"$e Pr "edur Pelayanan I$uni"a"i $eli'uti Pelayanan Pelayanan I$uni"a"i bagi

Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a
I$uni"a"i Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN dan Pengawa"an dan Pe$binaan
6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i.

*+ Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita 'endudu( Kabu'aten Tangerang, $eli'uti :

a. 2etia' R23Klini(3 P23BP23…………………….di Kabu'aten Tangerang
terbu(a untu( $e$beri 'elayananan i$uni"a"i da"ar bagi balita dari
$a"yara(at $i"(in dan atau $a"yara(at u$u$ .
b. R23Klini(3 P23BP23……………………dan !PT Pu"(e"$a"
…………………….da'at be(er)a"a$a dala$ 'elayanan i$uni"a"i yang
ber"i/at $a""al "e'erti dala$ (egiatan ORI, B6 , 2ub?PIN dan PIN dengan
te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan.
#. !PT Pu"(e"$a" dan R23Klini(3 P23BP23……………………. "aling tu(ar
$enu(ar in/ r$a"i "e#ara ber(ala dengan / r$at 'ela' ran yang di"e'a(ati. d.
………………………………………………………………………………………… e.
………………………………………………………………………………………….
 *- Penanganan KIPI * Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i $eli'uti :
a. R23Klini(3 P23BP23…………………….yang $engala$i (a"u" KIPI
$ela' r(an 'ada !PT Pu"(e"$a" …………………… dengan te$bu"an
di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan..
b. !PT Pu"(e"$a"………………....3R23Klini(3 P23BP23…………………….yang
$ene$u(an (a"u" KIPI, $a(a ber(ewa)iban untu( "aling bertu(ar in/ r$a"i
agar "egera di tinda( lan)uti.
#. !PT Pu"(e"$a"………………....3R23Klini(3 P23BP23…………………….yang
berada dala$ "atu wilayah "aling be(er)a "a$a dala$ 'enanganan KIPI
dala$ hal tenaga "arana dan 'ra "arana.
d. …………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………....

*1 Penggunaan Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN adalah "ebagai beri(ut :

a. !PT Pu"(e"$a"………………....3R23Klini(3 P23BP23…………………….yang
berada dala$ "atu wilayah be(er)a"a$a "e#ara #e'at , ( $/rehen"i/ dan
teren#ana dala$ hal 'eren#anaan )u$lah "a"aran, )u$lah 0a("in, A 2,
"a/ety b C, 'eralatan # ld#hain di in"tan"i $a"ing?$a"ing.
b. R23Klini(3 P23BP23…………………….hanya da'at $e$inta (ebutuhan
0a("in (e'ada !PT Pu"(e"$a" yang berada dala$ "atu wilayah (e#a$atan.
#. !PT Pu"(e"$a" ……………………….da'at $e$inta la' ran data "a"aran
i$uni"a"i yang dilayani 'ada R23Klini(3 P23BP23…………………….ter(ait
'enggunaan 0a("in.
d. ………………………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………………………….

* Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i
adalah "ebagai beri(ut:
a. ina" Ke"ehatan #>. !PT Pu"(e"$a"……………… $ela(u(an (egiatan
'engawa"an dan 'e$binaan "e#ara ber(ala 'ada R23Klini(3 P23BP23
…………………….….ter(ait (egiatan 'elayanan i$uni"a"i.
b. ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang $e$/a"ilita"i 'ening(atan (a'a"ita"
'etuga" R23Klini(3 P23BP23…………………….….tentang i$uni"a"i.
#. ………………………………………………………………………………………….

PEREN ANAAN DAN PE#AKSANAAN

P a s a l 6
!ntu( $ela("ana(an (e"e'a(atan ber"a$a dia$bil lang(ah "ebagai beri(ut :
a. Menyu"un 2OP *2tandar O'era"i nal Pr "edure .
b. Mela("ana(an 'r gra$ 'elayanan i$uni"a"i da"ar ber"a$a.
#. …………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………….

PEMB A AAN
P a s al .
Biaya untu( 'ela("anaan 'r gra$ Ke"e'a(atan ber"a$a "ebagai$ana di$a("ud dibeban(an
(e'ada APB Kabu'aten Tangerang dan atau dari "u$ber?"u$ber lainya.

PEMANTAUAN DAN E/A#UAS

Pasal
+ Perte$uan K rdina"i
 a. Perte$uan K rdina"i antara !PT Pu"(e"$a"……………… dengan
R23Klini(3 P23BP23……………………. bai( 'erte$uan Rutin $au'un Khu"u"
"e(urang?(urangnya 1 *tiga bulan "e(ali "e#ara bergantian di daerahnya.
b. Perte$uan K rdina"i antara !PT Pu"(e"$a"…………….. ina" Ke"ehatan bai(
'erte$uan rutin $au'un (hu"u" "e(urang?(urangnya 7 *ena$ bulan "e(ali "e#ara
bergantian dengan $enyerta(an R23Klini(3 P23BP23……………………. di
daerahnya.
#. …………………………………………………………………………………...

- Pela' ran
a. Ma"ing?$a"ing R23Klini(3 P23BP23……………………. $e$buat la' ran data
layanan i$uni"a"i (e !PT Pu"(e"$a"…………………..dengan te$bu"an
di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang 'ada "etia' bulan.
b. …………………………………………………………………………………...

1 M nit ring dan E0alua"i

M nit ring dan e0alua"i dila("ana(an "etia' 1 bulan "e(ali atau dala$ (eadaan
(hu"u".

#A N #A N
Pasal

+ Hal?hal yang belu$ diatur dan di"e'a(ati dala$ Ke"e'a(atan Ker)a"a$a Pelayanan
I$uni"a"i ini a(an diatur lebih lan)ut.
- Ke"e'a(atan Pr gra$ Kegiatan Ker)a 2a$a Pelayanan I$uni"a"i ini berla(u "e)a(
tanggal di"e'a(ati dan a'abila di (e$udian hari ternyata terda'at (e(urangan dan atau
(e(eliruan a(an dila(u(an 'e$betulan "e'erlunya.

T angerang ,
-8+7

Mengetahui
Ke'ala ina" Ke"ehatan ire(tur R23Klini(3 P23BP23………………..
Kabu'aten Tangerang …………………………………………………………….

*drg. H). Nanie( I"naini 6, MKe" *…………………………………………..

NIP.+97++-+<+9<781-88; NIP……………………………………..

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA
2. Peran PIHAK PERTAMA dalam p syandu rutin
!. Pertukaran in" rmasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA
PIHAK
#. Pelap ran $asil kegiatan PIHAK PERTAMA
%. Pem&entukan jejaring pelayanan
 '. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK

PASAL 3
PELAKSANAAN
1. PARA PIHAK saling mem&antu melaksanakan Pr gram Imunisasi
dengan meman"aatkan sum&er daya dan "asilitas yang ada di
lingkungan PARA PIHAK
2. (alam melaksanakan kegiatan se&agaimanan dimaksud pad ayat 1
)satu* di atas PIHAK KE(+A &ertanggung ja,a& mem&erikan vaksin
- /0 (PT0 H-0 Hi&0 P li dan ampak untuk terselenggaranya pr gram
terse&ut daalam &entuk :
!. Pr ses pengadaan persedian vaksin dengan kurun ,aktu maksimal 1
-ulan sejak pengjan permintaan vaksin.
#. (ala melaksanakan pr gram terse&ut PIHAK PERTAMA &ersedia untuk :
%. Evaluasi dilaksanakan se ara &erkala tiap ' )enam* &ulan le$ para
pi$ak dan $asil evaluasi terse&ut digunakan se&agai &a$an &agi
peren anaan dan kegiatan Pr gram imunisasi selanjutnya.
'. PIHAK PERTAMAA &erke,aji&an mem&uat lap ran imunisasi jyang
disampikan keada puskesmas alig lam&at pada Tanggal 2 &ulan
&erjalan.
3. -ila ditemukan KIPI0 Pi$ak Pertama &erke,aji&aan mengin" rmasikan
se ara tertulis pada PIHAK KE(+A
. K rdinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas0 Ruma$ 4akit
maupun s,asta serta penga,asan imunisasi dilakukan &ersama5 sama
6. Pi$ak pertama dan pi$ak kedua mengadakan pertemuan K rdinasi
se ara &erkala setiap ' -ulan sekali.

PA4A7 #
4+RAT ME89+RAT

1. 4etiap k munikasi atau pem&erita$uan yang diisyaratkan ataau

diperlukan se$u&ungaan perjanjian ini $arus di&erkan se ara
tertulis kepada pi$ak yang alamat5alamatnya ter antum di &a,a$
ini :

PIHAK PERTAMA

R4 K7I8IK -P4;;;;;;;;..

Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..

8 . Telep n : ;;;;;;;;;;;;;..

PIHAK KE(+A

P+4KE4MA4 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;.

Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

8 . telep n : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;.