Abstrak

Latar Belakang:
Sebuah laporan 2011 dari National Paru Screening Trial menunjukkan bahwa tiga screening
computed tomography computed tomography (LDCT) setiap tahun untuk kanker paru
mengurangi mortalitas kanker paru sebesar 20% dibandingkan dengan X-ray dada di antara
individu yang lebih tua yang berisiko tinggi untuk kanker paru-paru. Diskusi telah bergeser
dari bukti klinis ke kelayakan finansial. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan
apakah skrining LDCT untuk kanker paru-paru pada populasi yang diasuransikan secara
komersial (usia 50-64) pada risiko tinggi untuk kanker paru adalah biaya-efektif dan untuk
mengukur manfaat tambahan menggabungkan intervensi berhenti merokok di paru-paru
program skrining kanker.
Metode :
Studi saat ini dibangun di atas model simulasi sebelumnya untuk memperkirakan utilitas biaya
tahunan, pengulangan skrining LDCT selama 15 tahun dalam kelompok hipotetis berisiko
tinggi dari 18 juta orang dewasa antara usia 50 dan 64 dengan 30 + paket-tahun riwayat
merokok. Dalam kasus dasar, intervensi skrining kanker paru-paru menelan biaya $ 27,8 miliar
selama 15 tahun dan menghasilkan 985.284 tahun kehidupan yang disesuaikan kualitas
(QALYs) yang diperoleh untuk rasio biaya utilitas sebesar $ 28.240 per QALY yang diperoleh.
Menambahkan penghentian merokok ke pemutaran tahunan ini menghasilkan peningkatan
baik biaya dan QALY yang disimpan, tercermin dalam rasio biaya mulai dari $ 16,198 per
QALY naik menjadi $ 23.185 per perolehan QALY. Skrining kanker paru LDCT tahunan pada
populasi berisiko tinggi ini tetap efektif biaya di semua analisis sensitivitas.
Kesimpulan:
Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa skrining kanker paru tahunan berulang pada
kelompok risiko tinggi orang dewasa berusia 50-64 sangat hemat biaya. Menawarkan
intervensi berhenti merokok dengan program skrining tahunan meningkatkan efektivitas biaya
skrining kanker paru antara 20% dan 45%. Rasio biaya utilitas yang diperkirakan dalam
penelitian ini sejalan dengan intervensi skrining kanker yang diterima lainnya dan mendukung
inklusi skrining LDCT tahunan untuk kanker paru-paru pada populasi berisiko tinggi dalam
rekomendasi klinis.
Pengantar
Meskipun pengurangan konsumsi rokok dan prevalensi merokok orang dewasa di tahun-tahun
setelah publikasi Laporan Surgeon General 1964 [19] dan intervensi pengendalian tembakau
agresif selama dua puluh tahun terakhir [3], kanker paru-paru tetap menjadi penyebab utama
kematian kanker di antara mereka. pria di Amerika Serikat sejak pertengahan 1950-an dan di
kalangan wanita, sejak akhir 1980-an [4]. Ketahanan kanker paru-paru secara langsung terkait
dengan tahap saat diagnosis, dengan kemungkinan bertahan hidup 52 tahun 52% untuk
penyakit lokal, 24% untuk penyakit regional, dan 4% untuk penyakit metastasis jauh [4].
Beberapa kasus (15%) kanker paru didiagnosis pada tahap lokal ketika kelangsungan hidup
terbaik [4]. Penelitian ini adalah yang ketiga dalam seri yang menerapkan analisis mortalitas
aktuarial dan pembayar biaya untuk kelayakan deteksi dan pengobatan kanker paru dini. Studi
pertama mengeksplorasi perbedaan mortalitas yang besar antara stadium awal dan kanker paru
stadium akhir yang muncul dari data registri kanker nasional [5] dan menyimpulkan bahwa
perbedaan tersebut tidak dapat dijelaskan oleh bias pengujian yang diketahui, seperti bias lead-
time [6]. Studi kedua menguji kemampuan screening CT berulang tahunan (LDCT) untuk
mendeteksi kanker pada tahap awal pada populasi berisiko tinggi dengan menggunakan model
mortalitas dan skrining dan biaya pengobatan untuk populasi yang diasuransikan secara
komersial [7]. Makalah ini menunjukkan biaya pembayar rendah untuk skrining LDCT untuk
kanker paru-paru dalam per anggota per bulan (PMPM) syarat: $ 0,76 PMPM untuk 2012 dolar
dibandingkan dengan $ 2,50, $ 1,10, dan $ 0,95 PMPM untuk Penyaringan Kanker Payudara,
Serviks dan Kolorektal, masing-masing (dolar 2006) . Studi kedua ini melaporkan bahwa
pemutaran ulang LDCT berulang menghasilkan biaya rendah per tahun kehidupan yang
disimpan di bawah $ 19.000 dalam kasus dasar dan di bawah $ 27.000 (2012 USD) dalam
skenario biaya tertinggi, yang lebih rendah dari perkiraan dolar saat ini untuk skrining kanker
serviks atau payudara metode yang saat ini direkomendasikan oleh Gugus Tugas Pelayanan
Preventif AS [7]. Sejak penelitian pertama kami diterbitkan, uji coba terkontrol secara besar-
besaran, National Lung Screening Trial (NLST), dihentikan lebih awal ketika data
menunjukkan penurunan 20% kematian kanker paru pada lengan skrining LDCT dibandingkan
dengan x-ray dada (CXR). ) lengan setelah baseline dan dua scan tindak lanjut, tanpa efek
merugikan yang signifikan dari program skrining [8]. Sebuah komentar baru-baru ini mencatat
bahwa penurunan mortalitas 20% yang terlihat pada NLST secara inheren meremehkan tingkat
kasus kanker paru-paru dan dengan demikian, pengurangan angka kematian yang sebenarnya
mungkin lebih besar dari 20% [9]. Pada tahun 2011, kelompok studi NLST menerbitkan hasil
untuk uji coba pada individu (berusia 55-74) pada risiko tinggi untuk kanker paru-paru karena
riwayat merokok setidaknya 30 pak-tahun [10]. LDCT mengidentifikasi proporsi yang lebih
besar dari individu dengan penyakit lokal (stadium IA atau IB) dibandingkan dengan CXR
(63,0% vs 47,6%) dan proporsi yang lebih rendah dari individu dengan penyakit jauh (stadium
IIIB atau IV; 20,5% vs 30,5%) [ 10]. Penggunaan NLST teknologi skrining saat ini, pengobatan
standar masyarakat, dan hanya tiga pemeriksaan tahunan menunjukkan pengurangan mortalitas
yang jauh lebih tinggi melalui teknologi LDCT saat ini, yang lebih tepat dikombinasikan
dengan standar perawatan praktik terbaik dan perluasan skrining berulang di luar tiga layar
tahunan NLST. Meskipun studi berbasis populasi besar dan uji coba terkontrol secara acak dari
skrining LDCT untuk kanker paru-paru, masih ada perdebatan tentang merekomendasikan
skrining pada tingkat populasi. Tinjauan sistematis tahun 2012 terhadap skrining LDCT untuk
kanker paru-paru oleh Bach et al. menyimpulkan bahwa skrining dapat bermanfaat bagi
individu yang berisiko tinggi terkena kanker paru-paru, meskipun sebagian besar kesimpulan
berfokus pada potensi bahaya skrining karena penyelidikan lanjutan, biopsi, dan prosedur
bedah pada pasien dengan lesi jinak [11]. Ulasan ini membentuk dasar untuk rekomendasi
klinis merekomendasikan skrining kanker paru LDCT tahunan pada populasi berisiko tinggi -
mereka yang berusia 55-74 dengan riwayat merokok 30 pak-tahun atau lebih yang baik saat ini
merokok atau telah berhenti dalam 15 tahun terakhir [12 ]. Selanjutnya, kesalahan dalam ulasan
yang ditemukan oleh penulis dan yang lain telah menyuarakan keprihatinan tentang kesimpulan
Bach et al [13]. Mengingat potensi yang luar biasa untuk meningkatkan diagnosis, pengobatan
dan kelangsungan hidup dari skrining kanker paru, beberapa penelitian telah dilakukan untuk
menguji efektivitas biaya dari program-program ini. Dua penelitian dari tahun 2001
mensimulasikan efek LDCT dibandingkan dengan tidak ada skrining dalam kohort hipotetis
berusia 60-74 pada risiko tinggi kanker paru selama jangka waktu lima tahun; keduanya
menggunakan data dari penelitian kohort Penelitian Penyakit Paru Awal (ELCAP) [14] untuk
menginformasikan distribusi stadium saat diagnosis pada kelompok LDCT dan juga
menggunakan program Pengawasan, Epidemiologi dan Hasil Akhir (SEER) [5] untuk tahap di
diagnosis pada kelompok tanpa skrining [15,16]. Penelitian pertama melaporkan keefektifan
biaya tambahan dari satu kali penapisan pada $ 15.274 (USD 1999; $ 25.064 pada 2012 USD)
per tahun hidup disimpan dengan asumsi prevalensi kanker paru-paru rendah ketika akuntansi
untuk bias lead-time dari satu tahun [15]. Studi kedua memperluas model untuk menilai
dampak pemutaran ulang tahunan pada efektivitas biaya selama lima tahun dan menunjukkan
tambahan efektivitas biaya sebesar $ 61.723 (1999 USD; $ 101.287 pada tahun 2012 USD) per
tahun hidup yang disimpan dan $ 50.473 (1999 USD; $ 82.826 in2012 USD) per tahun
kehidupan yang disesuaikan kualitas disimpan untuk penurunan satu tahun dalam manfaat
kelangsungan hidup [16]. Kesimpulan kedua makalah ini adalah bahwa skrining LDCT untuk
kanker paru tampaknya efektif biaya pada populasi lansia yang berisiko tinggi. Dua studi
pemodelan simulasi lainnya dari AS dan Australia berpendapat bahwa skrining LDCT untuk
kanker paru tidak mungkin efektif-biaya [17,18]. Sebuah studi pemodelan simulasi 2003 oleh
Mahadevia et al. memperkirakan keefektifan biaya tambahan dari pemeriksaan CT heliks
tahunan dibandingkan dengan tidak ada skrining pada kohort hipotetik perokok saat ini,
berhenti dan berat yang berusia 60 tahun menunjukkan bahwa skrining CT heliks tahunan dapat
mencapai efektivitas biaya jika perkiraan yang menguntungkan untuk parameter yang
berpengaruh digunakan secara bersamaan dan berpendapat bahwa modalitas skrining ini tidak
mungkin efektif dalam populasi merokok berat [17]. Demikian pula, sebuah studi Australia
2005 dari skrining LDCT untuk kanker paru-paru dalam kelompok hipotetis perokok laki-laki
saat ini berusia 60 dan di atas melaporkan bahwa intervensi ini tidak mungkin efektif biaya
dengan asumsi kemauan masyarakat untuk membayar $ 50.000 per tahun hidup yang disimpan
kecuali itu tercapai lebih dari pengurangan 20% dalam mortalitas kanker paru [18]. Temuan
negatif kedua penelitian ini bergantung pada efektivitas penyaringan yang lebih rendah
daripada yang ditunjukkan oleh NLST. Hasil McMahon dkk. Dari penelitian mikrosmulasi
tingkat pasien, sekali lagi menggunakan efektivitas skrining yang lebih rendah daripada NLST,
menunjukkan bahwa skrining tahunan terhadap perokok dan mantan perokok berusia 50 hingga
74 tahun akan menelan biaya antara $ 154.000 dan $ 207.000 (2012 USD) per kualitas. tahun
hidup disesuaikan disimpan, dibandingkan dengan tidak ada intervensi skrining dan dengan
asumsi tingkat latar belakang berhenti di kalangan perokok saat ini [19]. Dalam penelitian ini,
mortalitas spesifik kanker paru berkurang sebesar 18% hingga 25% pada 10 tahun follow-up
dalam kohort hipotetis orang dengan riwayat merokok setidaknya 20 pack-tahun yang
menerima konseling penghentian merokok dan screening CT tahunan untuk kanker paru-paru.
Perbedaan penting dalam membandingkan skrining kanker paru dengan skrining kanker
lainnya adalah konsentrasi risiko kanker paru di kalangan mantan atau perokok saat ini. Di
antara orang dewasa dengan kanker paru-paru, 21% melaporkan menjadi perokok saat ini, 61%
mantan perokok dan 18% tidak pernah perokok [20]. Sebaliknya, mamografi dianjurkan untuk
semua wanita dalam usia tertentu dan skrining kanker kolorektal dianjurkan untuk semua pria
dan wanita dalam usia tertentu. Konsentrasi risiko untuk kanker paru-paru ini mengurangi
ukuran populasi yang membutuhkan skrining dan juga bertepatan dengan peluang berhenti
merokok yang terfokus. Beberapa penelitian telah mengidentifikasi skrining kanker paru
sebagai 'momen yang dapat diajari' untuk meningkatkan penghentian merokok pada populasi
berat rokok ini [21-23], mungkin melalui perubahan persepsi risiko di antara mantan dan
mantan perokok [24]. Sebuah studi dari Proyek Penelitian Kanker Paru-Paru Awal
menunjukkan bahwa 23% dari perokok aktif melaporkan berhenti setelah CT scan awal [25],
peningkatan lebih dari empat kali lipat di atas latar belakang tingkat berhenti di populasi umum
sekitar 4% [26] . Sebuah studi pemodelan baru-baru ini mendasarkan perkiraannya tentang
efektivitas biaya program skrining kanker paru CT hanya pada inklusi hasil penghentian
merokok dari para peserta [19]. Penggabungan konseling dan pengobatan penghentian
merokok dalam skrining kanker paru kemungkinan akan mencapai penghematan yang lebih
besar dalam biaya medis dan pengurangan morbiditas dan mortalitas dibandingkan skrining
saja. Hal ini juga cenderung menarik bagi pengusaha dan pembayar komersial yang diberikan
perkiraan terbaru dari biaya kesehatan tahunan yang berlebihan dari seorang karyawan
merokok ke perusahaan swasta [27]. Studi saat ini dibangun di atas dua penelitian kami
sebelumnya [6,7] dan model aktuaria kami [7] untuk memperkirakan biaya per kualitas hidup
tahun yang disesuaikan (QALY) yang disimpan melalui skrining LDCT, dan menunjukkan
dampak mengintegrasikan berbagai program berhenti merokok untuk disaring, perokok saat ini
menggunakan perspektif pembayar komersial. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menentukan efektivitas biaya skrining LDCT untuk kanker paru-paru pada populasi hipotetis
orang dewasa berusia 50-64 pada risiko tinggi untuk kanker paru dan untuk mengukur manfaat
tambahan menggabungkan intervensi penghentian merokok dalam program skrining kanker
paru-paru.

Metode
Detail tentang model sebelumnya telah dipublikasikan di tempat lain [7]; Secara singkat, model
ini mengadopsi perspektif pembayar komersial (aktuaria) dan biaya dan efek kuantitatif dari
skrining kanker paru dan intervensi berhenti merokok terkait selama 15 tahun waktu. Biaya
screening ditetapkan menggunakan biaya Medicare-reimbursement AS (dengan asumsi tidak
ada pembagian biaya pasien) baik untuk skrining dan tindak lanjut nodul yang mencurigakan,
yang sebagian besar bukan kanker. Kami menetapkan tahun analisis pada tahun 2012 dan
mengasumsikan semua perokok saat ini dan separuh dari perokok berusia antara 50 dan 64
tahun untuk memenuhi syarat untuk skrining kanker paru-paru, dengan kelayakan yang
ditetapkan setidaknya 30 bungkus-tahun riwayat merokok. Satu pak-tahun didefinisikan
sebagai setara dengan merokok satu pak rokok per hari selama satu tahun. Menggunakan data
dari Survei Wawancara Kesehatan Nasional 2010 tentang status merokok rokok untuk mereka
yang berusia 45-64 [28], ini menghasilkan sekitar 30% dari populasi AS yang memenuhi syarat
untuk skrining kanker paru. Dalam kohort hipotetis kami, dua pertiga individu yang memenuhi
syarat untuk skrining adalah perokok aktif dan yang ketiga adalah mantan perokok. Biaya
perawatan kanker ditentukan dari database pembayar besar, Truven Marketscan, dan termasuk
semua biaya rumah sakit, dokter, tambahan dan obat yang memenuhi syarat untuk penggantian
asuransi. Untuk memungkinkan penggunaan informasi biaya program asuransi yang
sebenarnya tersedia dalam database klaim komersial besar untuk biaya pengobatan kanker,
tahap klinis IA dan IB dimodelkan sebagai tahap A, tahap klinis IIA, IIB, dan IIIA dimodelkan
sebagai tahap B, dan tahap klinis IIIB dan IV sebagai tahap C, menggunakan algoritma yang
diterbitkan sebelumnya [7]. Tahapan A, B, C sesuai dengan kategori lokal, regional, jarak jauh
SEER [29]. Semua biaya perawatan ditabulasikan, tanpa ada upaya untuk mengisolasi biaya
yang tidak terkait dengan kanker atau untuk mengkaitkan biaya non-medis seperti kehilangan
produktivitas, dan biaya medis penduduk rata-rata berdasarkan usia dan jenis kelamin
diterapkan pada orang tanpa kanker. Model ini menghitung masa hidup yang diharapkan di
masa depan melalui penggunaan probabilitas kelangsungan hidup untuk setiap usia, jenis
kelamin dan stadium kanker paru (atau tidak ada kanker paru-paru). Semua biaya dikonversi
ke dolar 2012. Output model adalah biaya tambahan (skrining dan perawatan) dan tahun hidup
yang disesuaikan kualitasnya yang disimpan selama periode model dan tahun-tahun mendatang
setelah periode model yang membandingkan screening 100% dengan skrining 0%. Studi saat
ini memperluas model sebelumnya dengan memperkirakan QALYs diselamatkan oleh skrining
dan pengobatan kanker paru, menggabungkan dampak intervensi berhenti merokok pada biaya,
biaya perawatan kesehatan yang disimpan, dan QALY disimpan, dan mengatasi dampak
skrining kanker paru pada output ekonomi. Seperti pada model sebelumnya, 2 tahun lead time
diasumsikan untuk semua kanker skrining yang terdeteksi dan kami menggunakan data New
York ELCAP untuk menginformasikan kasus dasar kami. Dalam model ini, kami
memperkirakan efek tambahan skrining atau skrining ditambah penghentian pengobatan tanpa
skrining. Tabel 1 menyajikan parameter input dari model yang dijelaskan di bagian ini.

Biaya skrining kanker paru-paru, pengobatan, dan program berhenti merokok

Kami menggunakan perkiraan sebelumnya yang diterbitkan [7] mengenai biaya skrining
kanker paru tahunan, yang dikembangkan dengan menerapkan penggantian Medicare untuk
menindaklanjuti logika pohon keputusan yang diterbitkan untuk penelitian observasional yang
besar. Biaya termasuk semua tindak lanjut dari nodul yang mencurigakan yang diidentifikasi
dalam skrining; di tahun pertama skrining, 21% dari peserta diperlukan tindak lanjut
pemindaian LDCT atau biopsi untuk hasil positif (nodul lebih besar dari lima milimeter dengan
diameter) dan di tahun-tahun berikutnya, hasil positif dari skrining turun menjadi 7% (lihat
Exhibit 1 dan Apendiks dalam [7 ] untuk pohon keputusan terperinci). Nilai-nilai ini didasarkan
pada New York ELCAP [30] dan komunikasi pribadi dengan peneliti utama ELCAP (Claudia
Henschke, 6 Desember 2010). Mereka sedikit lebih tinggi daripada yang dilaporkan di New
York ELCAP (14% pada awal dan 6% saat follow-up) [30] dan studi I-ELCAP (16% pada
awal) [31] dan sedikit lebih rendah dari 27% pada baseline dilaporkan oleh NLST, meskipun
NLST mendefinisikan hasil positif sebagai lebih besar dari empat, bukan lima, milimeter
dengan diameter [10]. Model asli termasuk satu sesi konseling anti-merokok singkat untuk
setiap orang yang disaring, yang diberi harga menggunakan tingkat penggantian Medicare
2012. Dalam pemodelan saat ini, kami memasukkan biaya alternatif jenis program penghentian
hanya untuk perokok dan menggunakan tingkat penggantian komersial yang khas untuk
program ini. Kami menggunakan perkiraan yang dipublikasikan sebelumnya untuk biaya
pengobatan kanker paru untuk tahap A, B dan C, yang dikembangkan dari database klaim besar
dari orang-orang yang diasuransikan secara komersial. Model kami retrospektif karena
mengasumsikan bahwa skrining dimulai 15 tahun sebelumnya. Kami menggunakan tingkat
biaya 2012 di seluruh pekerjaan kami daripada menerapkan tingkat biaya tahun sebelumnya,
dan kami tidak menerapkan faktor diskon untuk memperhitungkan nilai waktu dari uang yang
dibelanjakan dalam tahun-tahun sebelum 2012. Karena inflasi biaya medis telah sangat
melebihi tingkat diskonto selama 15 tahun terakhir, tabulasi kumulatif 2012 kami akan
menghasilkan biaya yang lebih rendah jika kami menggunakan tingkat biaya tahun sebelumnya
dan dikalikan dengan tingkat diskonto untuk membawa biaya ke tingkat 2012.
Screening efficacy and stage shift
Model sebelumnya menggunakan data dari New York ELCAP untuk kemungkinan mendeteksi
kanker paru pada Stadium A, B, dan C menggunakan LDCT [30]. Untuk penelitian ini, kami
menunjukkan hasil untuk kedua data ELCAP New York dan data yang baru-baru ini
dipublikasikan pada deteksi LDCT kanker paru-paru oleh tahap di NLST [10], yang
melaporkan bagian yang lebih rendah dari kanker paru tahap dini yang terdeteksi, mungkin
karena hanya digunakan tiga layar tahunan dan termasuk peralatan LDCT empat sensor yang
lebih tua. Kami belum mempertimbangkan biaya atau efek yang terkait dengan kanker yang
diidentifikasi yang bisa sangat lambat tumbuh atau akan menyelesaikan sendiri sesuai dengan
perkiraan NLST yang rendah dari kasus-kasus tersebut [10] .
Kapabilitas bertahan hidup
Kohort hipotetis dalam penelitian ini terdiri dari individu dengan riwayat merokok selama 30
tahun, dan kemungkinan bertahan hidup bagi mereka yang tidak memiliki kanker paru-paru
menyumbang jenis kelamin, usia dan status merokok (saat ini atau sebelumnya), yang
diperkirakan menggunakan hasil dari makalah 1997 oleh Schoenbaum [32]. Untuk pasien
dengan kanker paru, probabilitas kelangsungan hidup bervariasi berdasarkan usia, jenis
kelamin, dan stadium kanker paru saat didiagnosis dan berdasarkan pada SIER [6]. Kami
berasumsi bahwa perokok saat ini atau mantan dengan kanker paru-paru memiliki
kemungkinan yang sama untuk bertahan hidup.
Tahun kehidupan yang disesuaikan kualitas
Hidup tahun disesuaikan yang disesuaikan diperkirakan dengan mengalikan probabilitas
bahwa individu bertahan hidup untuk setiap tahun mendatang oleh berat utilitas yang terkait
dengan usia, jenis kelamin dan stadium kanker paru-paru. Bobot utilitas untuk populasi umum
pria dan wanita berusia 50-59 dan 60-69 diperoleh dari penelitian menggunakan SF-6D dan
teknik standar judi dalam sampel yang mewakili nasional [33]. Di antara pasien yang
didiagnosis dengan kanker paru-paru, stadium, usia dan utilitas khusus-jenis kelamin dikalikan
dengan kegunaan kanker paru-paru berdasarkan stadium sebagaimana ditentukan dari meta-
analisis utilitas kanker paru-paru bobot [34]. Pasien dengan kanker yang dideteksi oleh layar
diberi QALY pada usia yang menyumbang dua tahun waktu pendeteksian. utilitas kanker paru-
paru didefinisikan dengan menggunakan metode berjudi standar untuk non-metastasis non-
kecil kanker paru-paru sel (NSCLC), campuran / tak tentu NSCLC, dan metastasis NSCLC,
yang kita cocok untuk tahap A, B, dan C, masing-masing. Kami melipatgandakan faktor utilitas
usia dan jenis kelamin berdasarkan faktor-faktor utilitas khusus kanker paru-paru. Ini
mencerminkan kualitas hidup yang lebih rendah pada masing-masing dari tiga tahap kanker
paru-paru relatif terhadap kualitas hidup umum berdasarkan usia dan jenis kelamin. Untuk
pasien kanker paru yang meninggal selama horison analitik (sebelum mencapai usia 65), kami
berasumsi bahwa mereka mengalami kualitas hidup seorang pasien kanker paru stadium C
dalam tiga bulan terakhir kehidupannya. Menjumlahkan produk bobot utilitas dan probabilitas
kelangsungan hidup tahunan di semua model masa lalu dan masa mendatang menghasilkan
QALY untuk kohort hipotetis untuk skenario skrining dan non-skrining. Perbedaan total
QALY masa lalu dan masa depan untuk skenario skrining dibandingkan dengan skenario tanpa
skrining menghasilkan QALY tambahan karena skrining. Serupa dengan biaya, kami tidak
mengabaikan QALY yang diselamatkan oleh skrining kanker paru-paru, karena kami
menggunakan model retrospektif. Selain itu, ketika hanya melihat dampak skrining kanker
paru, kami berasumsi bahwa perokok dan mantan perokok memiliki kualitas hidup yang sama.

Biaya dan Dampak Program Penghentian Merokok

Dalam model sebelumnya [7], biaya untuk konseling penghentian merokok tahunan
dimasukkan dalam biaya skrining kanker paru-paru, tetapi efek konseling semacam itu pada
tahun-tahun kehidupan dan biaya perawatan kesehatan yang disimpan tidak dimodelkan. Studi
saat ini memodelkan biaya dan dampak dari tidak ada program penghentian tambahan, program
ringan tanpa pengobatan farmasi, dan tiga program intensif masing-masing dengan pengobatan
farmasi yang berbeda, untuk ditawarkan kepada semua perokok saat ini bersamaan dengan
pemeriksaan tahunan. Dalam kelompok pembanding yang tidak menerima skrining, kami
mengasumsikan bahwa orang-orang berhenti pada tingkat latar belakang yang ditentukan
sebesar 2,5% (dihitung dari [28]) dan menangkap efek tambahan penghentian dalam skrining
sebagai jumlah jumlah yang berhenti di atas tingkat latar belakang. Program penghentian
cahaya yang dimodelkan terdiri dari satu
sesi konseling selain skrining LDCT. Program intensif melibatkan hingga empat sesi konseling
dan 12 minggu perawatan farmasi, seperti yang dijelaskan dalam Pedoman Praktik Klinis 2008
tentang Mengobati Penggunaan dan Ketergantungan Tembakau [35]. Opsi-opsi ini dipilih
untuk memodelkan berbagai efek potensial dari intervensi penghentian merokok. Input
parameter pada biaya dan efektivitas intervensi berhenti merokok disajikan pada Tabel 1 dan
metode rinci disediakan dalam lampiran teknis (File S1). Perkiraan ini berasal dari Survey 2010
National Health Interview [28,36], besar administrasi klaim basis data (Thomson Reuters
Marketscan), meta-analisis dari intervensi penghentian [37], biaya-utilitas lainnya analisis
intervensi berhenti merokok [38 -40], tingkat kematian pada populasi umum [41] dan pada
perokok [6,32], dan studi tentang dampak berhenti merokok pada biaya perawatan kesehatan
[42,43]. QALY diselamatkan oleh berhenti merokok menyumbang tingkat diskon 3%, tingkat
berhenti latar belakang 3,5%, dan tingkat kekambuhan 37% [38].

Analisis sensitivitas
Kami melakukan berbagai analisis sensitivitas untuk menguji kekokohan temuan kami,
termasuk menggunakan NLST daripada data ELCAP di panggung-pergeseran sebagai akibat
dari skrining LDCT untuk kanker paru-paru, memvariasikan bobot utilitas yang digunakan
dalam memperkirakan QALYs oleh sepuluh persen , dan meningkatkan biaya penyaringan
hingga 125% dan 150%. Kami juga menyajikan hasil untuk empat jenis intervensi penghentian
merokok dalam dua kategori: ringan dan intensif. Lebih lanjut, kami memeriksa
dimasukkannya biaya perawatan kesehatan yang terjadi di antara orang-orang yang berhenti
merokok dalam biaya program penghentian, serta perubahan sepuluh persen dalam partisipasi
dan tingkat berhenti dari masing-masing program dan tingkat kematian mantan perokok.
Karena komponen biaya medis dari CPI cenderung mengecilkan inflasi medis, kami
menghasilkan skenario sensitivitas oleh nilai-nilai dolar yang sedang tren dari intervensi
kesehatan preventif lainnya hingga 2012 USD pada dua kali CPI medis.
Hasil
Dengan asumsi screening tahunan LDCT diberikan lebih dari 15 tahun kepada sekelompok
orang dewasa dengan risiko tinggi berusia 50-64, biaya yang diproyeksikan untuk skrining dan
pengobatan kanker paru-paru dalam kasus dasar rata-rata $ 1,8 miliar per tahun (sebesar $ 27,8
miliar) dan menghasilkan 985,284 QALYs di atas Periode 15 tahun. Rasio biaya-utilitas yang
dihasilkan yang membandingkan partisipasi 100% dalam pemutaran ulang tahunan LDCT
tahunan hingga tidak ada skrining adalah $ 28.240 per perolehan QALY (Tabel 2). Intervensi
penghentian merokok ringan yang terdiri dari perawatan perilaku biaya tambahan $ 1,4 miliar
dan menyelamatkan tambahan 273.566 QALYs. Intervensi penghentian merokok intensif
terdiri dari gabungan perilaku dan pengobatan farmakologis. Dalam semua skenario, QALYs
diselamatkan oleh penghentian intensif hampir dua kali lipat QALYs diselamatkan oleh
skrining LDCT saja (930,754 QALYs). Biaya tambahan dari intervensi penghentian intensif
bervariasi dengan obat: skenario NRT generik biaya $ 3,2 miliar, skenario menggunakan
buproprion generik biaya $ 4,1 miliar dan biaya varenicline (Chantix) adalah $ 5,3 miliar.
Menambahkan penghentian merokok pada pemutaran tahunan ini menghasilkan peningkatan
baik biaya dan QALY yang disimpan, tercermin dalam rasio biaya-utilitas mulai dari $ 16,198
(intervensi intensif menggunakan NRT generik) hingga $ 23.185 (intervensi ringan). Analisis
sensitivitas meneliti ketahanan hasil untuk variasi dalam parameter model. Tabel 2 menyajikan
perkiraan menggunakan NLST tahap-pergeseran data yang menghasilkan rasio biaya sedikit
lebih tinggi dari $ 47.115 untuk skrining kanker paru saja dan kisaran dari $ 22.537 per QALY
disimpan (intervensi intensif menggunakan NRT generik) ke $ 35.545 per QALY disimpan
(intervensi cahaya) ketika menambahkan komponen berhenti merokok untuk skrining. Analisis
sensitivitas oneway dari base case (Tabel 3) menunjukkan bahwa skrining kanker paru tetap
efektif biaya untuk perubahan dalam bobot utilitas, persentase yang lebih tinggi dari peserta
yang didiagnosis pada Tahap A, dan peningkatan biaya skrining LDCT. Analisis sensitivitas
dari skenario penghentian memasukkan biaya perawatan kesehatan yang dikeluarkan oleh
mereka yang berhenti selama periode 15 tahun, 10% variasi dalam partisipasi dan berhenti dari
program penghentian, dan 5% variasi dalam tingkat kematian mantan perokok. Dalam semua
kasus, skrining kanker paru ditambah penghentian tetap sangat efektif biaya kurang dari $
50.000 per QALY yang disimpan. Biaya perawatan kesehatan yang timbul selama periode 15
tahun dengan berhenti merokok melalui intervensi penghentian cahaya diperkirakan sebesar $
1,5 miliar dan melalui intervensi penghentian intensif pada $ 5,3 miliar. Biaya ini setara dengan
biaya rata-rata $ 802 dan $ 2,742 per usaha berhenti untuk intervensi penghentian ringan dan
intensif, masing-masing, atau $ 12.031 (terang) dan $ 12.093 (intensif) per berhenti sukses.

Intervensi kesehatan pencegahan lainnya

Kami membandingkan biaya per QALY yang tersimpan dari protokol skrining LDCT saat ini
untuk mempelajari efektivitas biaya skrining kanker paru dan intervensi kesehatan preventif
lainnya, termasuk skrining kanker usus besar [44], skrining kanker serviks melalui tes Pap [45]
], mamografi dua tahun [46], diabetes tipe 2 [47], tes HIV tahunan [48], dialisis di pusat [49],
dan obat penurun kolesterol [50]. Semua biaya telah ditingkatkan untuk biaya 2012
menggunakan komponen biaya medis dari CPI. Biaya yang dihitung dalam mata uang asing
pertama kali dikonversi ke dolar AS untuk tahun itu, diperbarui untuk memperhitungkan
belanja kesehatan per kapita di negara itu dibandingkan dengan AS, dan kemudian cenderung
menggunakan CPI. Tabel 4 menyajikan perbandingan hasil dari model kami dengan analisis
biaya-utilitas yang dipublikasikan sebelumnya dari intervensi kesehatan preventif lainnya.
Kolonoskopi setiap sepuluh tahun dan pemeriksaan darah okultisme tahunan untuk kanker
kolorektal pada orang dewasa berusia 50-75 merupakan intervensi yang sangat efektif biaya,
seperti skrining kanker serviks pada wanita berusia 20-65 setiap tiga tahun dengan tes
Papanicolaou (Pap). Perkiraan biaya-utilitas skrining LDCT tahunan untuk kanker paru-paru
sejalan dengan tes Pap untuk kanker serviks dan unggul untuk skrining mamografi dua tahunan
untuk kanker payudara. Penyaringan kanker paru lebih efektif biaya daripada skrining diabetes
tipe 2 pada orang dewasa, tes HIV tahunan pada populasi berisiko tinggi, dialisis di pusat untuk
penyakit ginjal tahap akhir, dan obat penurun kolesterol.

Dampak ekonomi skrining kanker paru

Dengan mengurangi kematian individu selama tahun produktif, skrining kanker paru juga
cenderung meningkatkan output ekonomi. Untuk memberikan wawasan tentang masalah ini,
kami memperkirakan upah tahunan tambahan karena penyaringan, dan pajak yang dihasilkan
dan dampak ekonomi total yang terkait dengan upah untuk orang di bawah usia 65 tahun,
dengan asumsi porsi pekerja saat ini berdasarkan usia dan jenis kelamin [51]. Selama periode
lima belas tahun, kami memperkirakan $ 4,8 miliar upah yang diperoleh, $ 1,7 miliar dalam
pajak penghasilan yang diperoleh, dan $ 10,6 miliar dalam PDB ditambahkan. Tidak termasuk
semua biaya dan efek yang terkait dengan penghentian merokok, ini berarti bahwa untuk setiap
dolar yang dihabiskan untuk skrining kanker paru-paru, masyarakat akan memperoleh kembali
$ 0,38 dari investasinya. Jika termasuk dalam perhitungan kami, ini akan mengurangi biaya
per QALY yang disimpan.
Diskusi

Berdasarkan dua penelitian kami yang lain [6,7], penelitian simulasi ini menemukan bahwa
pemeriksaan kanker paru tahunan berulang berisiko tinggi
kelompok orang dewasa berusia 50-64 sangat hemat biaya pada $ 28.240 per perolehan QALY
dibandingkan dengan ambang batas biaya efektif yang saat ini diterima sebesar $ 109.000 per
QALY yang diperoleh [52,53] dan ambang batas yang lebih konservatif sebesar $ 50.000 per
QALY diperoleh. Utilitas biaya protokol skrining kanker paru-paru kami sebanding dengan
skrining kanker kolorektal atau serviks dan unggul untuk skrining kanker payudara yang
semuanya direkomendasikan oleh Satuan Tugas Pencegahan AS (USPSTF). Penyaringan
kanker paru lebih murah daripada intervensi lain yang direkomendasikan seperti tes HIV pada
populasi berisiko tinggi atau dialisis di pusat untuk penyakit ginjal stadium akhir. Rentang
biaya per QALY yang disimpan dalam penelitian kami ($ 28.240 - $ 47.115) kira-kira 50%
lebih rendah dari beberapa perkiraan sebelumnya [17,18] dari efektivitas biaya skrining kanker
paru dengan LDCT. Penelitian lain ini menggunakan asumsi bahwa LDCT secara signifikan
kurang efektif dalam mengurangi mortalitas atau mendeteksi kanker paru stadium dini daripada
yang ditunjukkan oleh ELCAP atau NLST. Perbedaan lain antara studi saat ini dan model
sebelumnya adalah penggunaan kami dari kelompok yang lebih muda dengan insiden kanker
paru yang lebih rendah; dengan mendiagnosis lebih sedikit kasus kanker paru-paru, kami
mengharapkan model kami untuk menghasilkan rasio biaya-utilitas yang sama atau kurang
menguntungkan dibandingkan dengan mereka yang menggunakan kohort hipotetis yang lebih
tua. Bahkan pada usia yang lebih tua, risiko mortalitas kanker paru-paru di kalangan perokok
saat ini secara substansial berkurang dengan berhenti merokok [54]. Menghubungkan
intervensi berhenti merokok dengan program skrining tahunan meningkatkan efektivitas biaya
skrining kanker paru antara 20% dan 45% dengan meningkatkan jumlah QALY yang disimpan.
Temuan ini kuat untuk dimasukkannya biaya perawatan kesehatan tambahan yang dikeluarkan
oleh orang yang hidup lebih lama daripada melanjutkan perokok, serta variasi dalam partisipasi
dalam intervensi penghentian, keberhasilan penghentian, dan kematian di antara orang yang
berhenti merokok. Temuan kami menekankan potensi kesehatan masyarakat yang belum
pernah ada sebelumnya dari skrining kanker paru sebagai rumah medis bagi perokok dan
mantan perokok untuk memotivasi penghentian dan perubahan perilaku kesehatan lainnya.
Sebagai contoh, penambahan skor kalsium arteri koroner (CACS) diukur dengan pemindaian
LDCT ke model prediksi risiko yang ada telah terbukti meningkatkan klasifikasi risiko untuk
penyakit jantung koroner [55]. Memperkirakan CACS dan grading emfisema, penyakit paru
obstruktif kronik, dan kerusakan paru-paru pada scan tahunan dapat meningkatkan obat yang
dipersonalisasi dan memaksimalkan momen yang dapat diajarkan. Sementara kekhawatiran
tentang paparan radiasi yang terkait dengan peningkatan penggunaan studi pencitraan
diagnostik tampaknya cenderung mendorong penggunaan bijaksana [56], dosis efektif rata-rata
radiasi dari skrining LDCT tahunan untuk kanker paru-paru [57] kemungkinan kira-kira setara
dengan paparan dari dua tahunan skrining mamografi untuk kanker payudara [58] dalam jangka
panjang. Utilitas alat tunggal (skrining LDCT) untuk mengidentifikasi risiko dan
mempromosikan perubahan perilaku di berbagai proses penyakit merupakan paradigma hemat
biaya dalam perawatan kesehatan preventif yang dapat membantu mengurangi $ 96 miliar
dalam biaya medis tahunan yang disebabkan oleh merokok [59] dan memiliki manfaat luar
biasa dalam populasi yang berisiko tinggi untuk tiga penyebab utama kematian di AS. Model
kami mungkin melebih-lebihkan biaya per QALY yang diselamatkan oleh skrining kanker
paru-paru dengan beberapa cara. Pertama, kami menggunakan tingkat biaya 2012 di seluruh
pekerjaan kami. Proyeksi biaya kami adalah model retrospektif, di mana kami memeriksa hasil
untuk 2012 jika pemutaran sudah dimulai 15 tahun yang lalu. Karena inflasi medis telah jauh
lebih tinggi daripada inflasi umum atau suku bunga bebas risiko (diskon keuangan), sudahkah
kita menerapkan perhitungan nilai sekarang untuk menurunkan biaya historis, biaya kami per
QALY yang disimpan akan jauh lebih rendah. Dari perspektif prakiraan, asumsi kami konsisten
dengan pandangan bahwa belanja perawatan kesehatan mempertahankan bagian PDB saat ini
dan tinggi dan tidak semakin meningkat atau menurun. Demikian pula, perkiraan
dari QALYs yang diperoleh per berhenti dalam model kami menggunakan tingkat diskon 3%.
Karena kami mengadopsi perspektif pembayar komersial yang konservatif dan
mengasumsikan inflasi medis untuk menyamai tingkat diskonto, kami belum mengeluarkan
biaya. Kami mencatat bahwa biaya non-diskon adalah praktik standar untuk proyeksi biaya
kesehatan oleh Kantor Anggaran Kongres AS serta di industri asuransi Kecelakaan-Properti di
AS Berdasarkan hubungan dalam makalah oleh Javitz et al., Kami memperkirakan bahwa tidak
Diskon QALY akan mengurangi biaya per QALY yang disimpan melalui penghentian sekitar
50%. Ketiga, aplikasi kami angka kematian SEER untuk tahap A, B dan C kemungkinan
mengecilkan manfaat kematian dari kanker yang terdeteksi pada layar. Kami menggunakan
distribusi historis dari tahapan tradisional Ia, Ib, IIa, IIB, IIIa, IIIb dan IV ketika kami
memetakan angka kematian SIER ke stadium A, B, dan C. Namun, tampaknya kanker layar
yang terdeteksi akan lebih berbobot. menuju tahap tradisional sebelumnya dalam setiap
kategori kami A, B, dan C, terutama karena kemajuan dalam pemindaian LDCT yang
mendeteksi nodul yang lebih kecil, yang akan meningkatkan masa hidup yang disimpan. Kami
juga menggunakan tingkat hasil positif yang lebih tinggi daripada yang dilaporkan oleh
penelitian New York ELCAP atau I-ELCAP pada awal dan tindak lanjut, yang kemungkinan
melebih-lebihkan biaya tindak lanjut untuk hasil positif palsu selama periode penelitian.
Akhirnya, metodologi kohort kumulatif kami menangkap 15 screening tahunan pada usia 50
tetapi hanya satu skrining untuk usia 64. Karena insiden kanker paru meningkat seiring
bertambahnya usia, pendekatan kami melebih usia dengan rasio biaya / manfaat tertinggi relatif
terhadap keadaan stabil skrining. Analisis sensitivitas kami termasuk meningkatkan harga
skrining kanker paru-paru sebesar 50% dari perkiraan biaya dan menggunakan data stageshift
dari kedua studi I-ELCAP dan NLST. Skrining kanker paru-paru tetap efektif dalam semua
skenario. NLST menunjukkan pergeseran tahap yang lebih kecil dari angka ELCAP New York
yang kami manfaatkan dalam kasus dasar kami dan menghasilkan penurunan angka kematian
yang lebih rendah. Pergeseran tahap yang lebih kecil dapat dipahami oleh batas NLST — hanya
tiga layar tahunan dan inklusi teknologi LDCT empat potong yang lebih tua. Secara default,
NLST menggunakan praktik standar komunitas dan bukan protokol untuk tindak lanjut (seperti
yang digunakan dalam I-ELCAP), yang dapat menjelaskan penurunan mortalitas yang lebih
rendah yang diamati. Namun, baik I-ELCAP dan NLST adalah program sukarela dan dapat
mencerminkan bias yang tidak diketahui. Jika rekomendasi masa depan untuk skrining kanker
paru-paru akan mencakup protokol untuk tindak lanjut, kasus dasar analisis biaya utilitas kami
menggunakan data New York-ELCAP dapat lebih mencerminkan efektivitas dan efektivitas
biaya skrining LDCT pada tingkat populasi yang lebih luas. Hasil dari model simulasi kami
menunjukkan bahwa pemeriksaan kanker paru-paru LDCT tahunan berulang untuk orang
dewasa berusia 50-64 tahun dengan riwayat merokok 30+ pak-tahun sangat hemat biaya dari
perspektif pembayar komersial. Penyaringan kanker paru menjadi lebih efektif biaya ketika
dikaitkan dengan intervensi berhenti merokok dan penelitian ini menyajikan rasio biaya-utilitas
di berbagai program yang terdiri dari satu sesi konseling sampai dengan perawatan kombinasi
perilaku dan farmakologi. Skrining kanker paru LDCT tahunan pada populasi berisiko tinggi
ini tetap efektif biaya di semua analisis sensitivitas dan kami berharap skrining ini menjadi
lebih baik dari waktu ke waktu dengan peningkatan identifikasi kanker tahap awal di kolam
skrining rutin. Rasio biaya utilitas yang diperkirakan dalam penelitian ini sejalan dengan
intervensi skrining kanker lainnya yang disahkan oleh USPSTF dan mendukung inklusi
skrining LDCT tahunan untuk kanker paru pada rekomendasi USPSTF di masa mendatang.