-2-

Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
3. Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 16);
4. Peraturan Presiden Nomor 123 Tahun 2016 tentang
Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 364);
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 15 Tahun 2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 881) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 446).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT TENTANG PETUNJUK OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN DANA ALOKASI KHUSUS
INFRASTRUKTUR PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
RAKYAT.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat yang selanjutnya disebut DAK adalah
dana yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
 -3-

Belanja Negara yang dialokasikan kepada Daerah

tertentu dengan tujuan untuk membantu mendanai
kegiatan khusus yang merupakan urusan Daerah dan
sesuai dengan prioritas nasional khususnya untuk
membiayai kebutuhan prasarana dan sarana
Infrastruktur masyarakat yang belum mencapai Standar
Pelayanan Minimal dan Norma Standar Pedoman dan
Kriteria atau untuk mendorong percepatan pembangunan
daerah.
2. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di Bidang Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
3. Kementerian adalah Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
4. Unit Organisasi Teknis adalah Direktorat Jenderal yang
menyelenggarakan kegiatan di Bidang Infrastruktur
meliputi Direktorat Jenderal Sumber Daya Air,
Direktorat Jenderal Bina Marga, Direktorat Jenderal
Cipta Karya, dan Direktorat Jenderal Penyediaan
Perumahan.
5. Organisasi Perangkat Daerah yang mengelola DAK
selanjutnya disebut OPD adalah organisasi/lembaga
pada Pemerintah Daerah yang bertanggung jawab kepada
Gubernur/Bupati/Walikota yang menyelenggarakan
kegiatan yang dibiayai dari DAK.
6. Penyelenggaraan DAK adalah kegiatan yang dilaksanakan
oleh Penerima DAK dalam Tahap Perencanaan, Tahap
Pelaksanaan, Tahap Pasca Pelaksanaan, dan Kegiatan
Pembinaan yang dilaksanakan oleh Kementerian.
7. Pembinaan penyelenggaraan DAK meliputi kegiatan
pengaturan, pembinaan teknis, dan pengendalian dalam
bentuk pendampingan, konsultasi, fasilitasi, pendidikan
dan pelatihan pada tahap perencanaan, tahap
pelaksanaan dan tahap pasca pelaksanaan.
8. Pengawasan Teknis adalah pembinaan dan/atau
pengendalian dalam pelaksanaan pengawasan DAK yang
dilakukan oleh Inspektorat Daerah.
 -4-

9. Kegiatan Penunjang adalah kegiatan non-fisik yang

mendukung pelaksanaan kegiatan fisik.
10. Usulan Rencana Kegiatan yang selanjutnya disebut URK
adalah usulan kegiatan DAK yang disusun oleh OPD
terkait dan diketahui Kepala Daerah.
11. Rencana Kegiatan yang selanjutnya disebut RK adalah
URK yang telah diverifikasi dan disepakati oleh Bappeda
Provinsi, Balai Besar/Balai/Satuan Kerja dan Unit
Organisasi Teknis terkait.
12. RK Perubahan adalah perubahan terhadap RK yang telah
dikonsultasikan kepada Unit Organisasi Teknis dan
mendapat persetujuan.
13. Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan mengenai
jenis dan mutu Pelayanan Dasar yang merupakan
Urusan Pemerintahan Wajib yang berhak diperoleh setiap
warga negara secara minimal.
14. Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria adalah ketentuan
peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh
Pemerintah sebagai pedoman dalam penyelenggaraan
urusan pemerintahan konkuren yang menjadi
kewenangan Pemerintah dan yang menjadi kewenangan
Daerah.
15. Hasil (outcome) adalah segala sesuatu yang
mencerminkan berfungsinya keluaran dari kegiatan-
kegiatan dalam mendukung program prioritas nasional.
16. Keluaran (output) adalah barang/jasa yang dihasilkan
oleh kegiatan yang dilaksanakan untuk mendukung
pencapaian sasaran dan tujuan dalam mendukung
program prioritas nasional dan arah kebijakan DAK.
17. Efektifitas adalah ukuran yang menunjukkan seberapa
jauh program/kegiatan mencapai hasil/manfaat yang
diharapkan.
18. Efisiensi adalah derajat hubungan antara barang/jasa
yang dihasilkan melalui suatu program/kegiatan dan
sumber daya untuk menghasilkan barang/jasa tersebut
yang diukur dengan biaya per unit keluaran (output).
 -5-

19. Dokumen Rencana Strategis DAK yang selanjutnya

disebut Renstra DAK adalah Dokumen Perencanaan
untuk periode 5 (lima) tahun yang mengacu pada
dokumen-dokumen perencanaan di daerah, antara lain
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD), Rencana Strategis (Renstra) OPD, Rencana dan
Program Investasi Infrastruktur Jangka Menengah
(RPI2JM)/Rencana Pengembangan dan Pengelolaan
Irigasi (RP2I).
20. Anggaran Pendapatan Belanja Daerah yang selanjutnya
disebut APBD adalah rencana keuangan tahunan
Pemerintah Daerah yang disetujui Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah (DPRD) dan ditetapkan dengan Peraturan
Daerah (Perda).
21. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Daerah yang
selanjutnya disebut DPA Daerah adalah dokumen
pelaksanaan anggaran yang disusun oleh Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
22. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat.
23. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah otonom.
24. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
merupakan komitmen dari Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota penerima DAK, dalam hal ini Kepala
Dinas terkait, untuk memenuhi readiness criteria yang
diperlukan.

Pasal 2
(1) Peraturan Menteri ini dimaksudkan sebagai pedoman
bagi Kementerian, Pemerintah Provinsi, dan Pemerintah
Kabupaten/Kota dalam penyelenggaraan kegiatan yang
dibiayai melalui DAK.
(2) Peraturan Menteri ini bertujuan untuk:
a. mewujudkan tertib penyelenggaraan dan pelaporan
kegiatan yang didanai DAK;
 -6-

b. mewujudkan terlaksananya koordinasi

penyelenggaraan dan pelaporan kegiatan yang
didanai DAK; dan
c. mewujudkan keterpaduan peran dan fungsi para
pengampu pembinaan pelaksanaan DAK dalam
pengaturan, pembinaan, dan pengawasan.
(3) Lingkup pengaturan dalam Peraturan Menteri ini
meliputi:
a. Perencanaan;
b. Pemrograman;
c. Pembinaan Penyelenggaraan; dan
d. Pemantauan, Evaluasi, dan Pelaporan.

BAB II
PERENCANAAN

Pasal 3
(1) Kebijakan penyelenggaraan DAK mengacu pada RPJMN,
RPJMD, sebagai upaya mewujudkan Nawacita dan
Prioritas Nasional maupun Prioritas Daerah, yang
meliputi:
a. bidang irigasi, yaitu mendukung terwujudnya
Kedaulatan Pangan;
b. bidang jalan yaitu meningkatkan konektivitas dalam
rangka mewujudkan integrasi fungsi jaringan jalan,
meningkatkan akses-akses ke daerah potensial
(Kawasan Industri/Kawasan Ekonomi Khusus,
Pertanian, Perkebunan), pelabuhan, bandar udara,
membuka daerah terisolasi, terpencil, tertinggal,
perbatasan serta kawasan pulau-pulau kecil dan
terluar, transmigrasi, dan pariwisata (Kawasan
Strategis Pariwisata Nasional dan daerah);
c. bidang air minum, yaitu dalam rangka mewujudkan
100% akses pelayanan dasar air minum;
d. bidang sanitasi, yaitu dalam rangka mewujudkan
100% akses pelayanan dasar sanitasi; dan
 -7-

e. bidang perumahan dan permukiman, yaitu dalam

rangka meningkatkan kualitas hidup masyarakat
berpenghasilan rendah.

Pasal 4
(1) Kementerian menyiapkan pedoman penyusunan
dokumen Renstra DAK kurun waktu 5 (lima) tahun
untuk Pemerintah Daerah penerima DAK, dengan
dikoordinasikan oleh Sekretariat Jenderal.
(2) Dalam rangka mensinergikan dan mensinkronisasikan
program DAK, Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota
harus menyusun Renstra DAK.
(3) Dokumen Renstra DAK dapat ditinjau kembali dan
disesuaikan dengan target dan sasaran serta isu strategis
yang berkembang.
(4) Dokumen Renstra DAK menjadi dasar bagi OPD dalam
menyusun Usulan Rencana Tahunan DAK dan usulan
perubahannya.
(5) Rencana Tahunan DAK diusulkan oleh OPD melalui
mekanisme pengusulan yang diatur oleh Kementerian
PPN/Bappenas dan Kementerian Keuangan.

BAB III
PEMROGRAMAN

Bagian Kesatu
Bidang, Menu Kegiatan, dan Kriteria Teknis

Pasal 5
(1) DAK Infrastruktur meliputi 5 (lima) bidang, yaitu :
a. Bidang Irigasi,
b. Bidang Jalan,
c. Bidang Air Minum,
d. Bidang Sanitasi, dan
e. Bidang Perumahan dan Permukiman.
 -8-

(2) Setiap Bidang sebagaimana tersebut pada ayat (1)

mempunyai menu kegiatan, sebagai berikut:
a. Bidang Irigasi:
1. Pembangunan jaringan irigasi;
2. Peningkatan jaringan irigasi; dan
3. Rehabilitasi jaringan irigasi;
b. Bidang Jalan:
1. Pembangunan jalan dan jembatan;
2. Peningkatan jalan dan Penggantian jembatan;
dan
3. Pemeliharaan berkala/rehabilitasi jalan dan
jembatan.
c. Bidang Air Minum:
1. Perluasan SPAM melalui pemanfaatan idle
capacity SPAM terbangun dari sistem
IKK/PDAM/Komunal;
2. Pembangunan SPAM baru bagi daerah yang
belum memiliki layanan air minum; dan
3. Peningkatan SPAM melalui penambahan
kapasitas dan/atau volume dari sarana dan
prasarana SPAM terbangun.
d. Bidang Sanitasi:
1. Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah
Domestik (SPALD) Terpusat; dan
2. Pengembangan SPALD Setempat.
e. Bidang Perumahan dan Permukiman:
1. Subbidang Rumah Swadaya:
a) Pembangunan baru (PB);
b) Peningkatan kualitas (PK).
2. Subbidang Rumah Khusus:
Pembangunan rumah khusus yang dilengkapi
dengan jalan lingkungan, saluran drainase,
sanitasi, air bersih, dan sumber daya listrik.
(3) Pemerintah Provinsi dalam penyelenggaraan DAK Bidang
Irigasi dan Bidang Jalan harus mengacu pada NSPK
di Bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan.
 -9-

(4) Pemerintah Kabupaten/Kota dalam penyelenggaraan

DAK Bidang Irigasi, Bidang Jalan, Bidang Air Minum,
Bidang Sanitasi, dan/atau Bidang Perumahan dan
Permukiman harus mengacu pada SPM dan/atau NSPK
di Bidang Pekerjaan Umum dan Perumahan.

Pasal 6
Dalam rangka menjaga keberlanjutan fungsi infrastruktur
yang sudah dibangun, ditingkatkan, dan direhabilitasi
melalui DAK, Pemerintah Daerah wajib melakukan Operasi
dan Pemeliharaan dengan dana APBD.

Pasal 7
(1) Salah satu komponen dalam menentukan alokasi DAK
adalah Kriteria Teknis yang meliputi:
a. kriteria teknis untuk Bidang Irigasi;
b. kriteria teknis untuk Bidang Jalan;
c. kriteria teknis untuk Bidang Air Minum;
d. kriteria teknis untuk Bidang Sanitasi; dan
e. kriteria teknis untuk Bidang Perumahan dan
Permukiman.
(2) Kriteria Teknis untuk Bidang Irigasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a dirumuskan melalui
indeks teknis dengan mempertimbangkan paling sedikit:
a. luas daerah irigasi; dan
b. kondisi daerah irigasi.
(3) Kriteria Teknis untuk Bidang Jalan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b dirumuskan melalui
indeks teknis dengan mempertimbangkan paling sedikit:
a. panjang jalan; dan
b. kondisi kemantapan jalan.
(4) Kriteria Teknis untuk Bidang Air Minum sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c dirumuskan melalui
indeks teknis dengan mempertimbangkan paling sedikit:
a. capaian akses atau cakupan pelayanan air minum;
dan
b. kapasitas air minum belum termanfaatkan.
 -10-

(5) Kriteria Teknis untuk Bidang Sanitasi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf d dirumuskan melalui
indeks teknis dengan mempertimbangkan paling sedikit:
a. capaian akses atau cakupan pelayanan sanitasi; dan
b. dokumen Strategi Sanitasi Kota (SSK).
(6) Kriteria Teknis untuk Bidang Perumahan dan
Permukiman sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
e dirumuskan melalui indeks teknis dengan diutamakan
untuk:
a. peningkatan kualitas dan pembangunan baru
perumahan swadaya yang mempertimbangkan
paling sedikit:
1) jumlah kekurangan rumah atau back log; dan
2) jumlah unit rumah tidak layak huni.
b. pembangunan pemenuhan kebutuhan Rumah di
lokasi Khusus/tertentu yang mempertimbangkan
paling sedikit:
1) jumlah kepala keluarga yang belum memiliki
rumah dilokasi yang diusulkan; dan
2) jumlah unit kebutuhan rumah khusus di daerah
tertinggal, perbatasan negara, dan pulau-pulau
kecil terluar.
(7) Unit Organisasi Teknis menyusun SOP tentang
penyusunan dan penetapan formula perhitungan indeks
teknis sesuai bidang tugasnya.
(8) Penghitungan indeks teknis dilakukan oleh Unit
Organisasi Teknis sesuai dengan bidang tugasnya,
selanjutnya Direktur Jenderal masing-masing Unit
Organisasi Teknis menetapkan dan menyampaikan
kepada Sekretaris Jenderal.
(9) Hasil penghitungan dan penetapan Indeks Teknis
selanjutnya disampaikan oleh Sekretaris Jenderal kepada
Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal
Perimbangan Keuangan sebagai salah satu komponen
penentuan alokasi DAK.
 -11-

Pasal 8
(1) DAK diprioritaskan untuk mendanai kegiatan fisik,
namun juga dapat digunakan untuk mendanai kegiatan
penunjang.
(2) Besaran dana kegiatan penunjang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(3) Kegiatan penunjang terdiri atas:
a. kegiatan perencanaan;
b. kegiatan pengawasan; dan
c. kegiatan pengendalian.
(4) Kegiatan perencanaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf a, digunakan untuk:
a. desain perencanaan;
b. biaya tender;
c. perjalanan dinas ke lapangan dalam rangka
perencanaan kegiatan; dan
d. penguatan database dan survey kondisi.
(5) Kegiatan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf b, digunakan untuk:
a. perjalanan dinas ke lokasi kegiatan dalam rangka
monitoring dan evaluasi;
b. supervisi konstruksi;
c. penunjukan konsultan individual pengawas kegiatan
kontraktual;
d. gaji dan operasional Tenaga Fasilitator Lapangan
(TFL), khususnya untuk bidang air minum, bidang
sanitasi, dan bidang perumahan dan permukiman
subbidang rumah swadaya; dan
e. penguatan kapasitas Tenaga Fasilitator Lapangan
(TFL), khususnya untuk bidang air minum dan
bidang sanitasi.
(6) Kegiatan pengendalian sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf c, digunakan untuk:
a. penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan DAK;
b. honor petugas pelaporan e-Monitoring DAK;
c. penyelenggaraan rapat koordinasi; dan
 -12-

d. honorarium tim koordinasi.

Bagian Kedua
Tahapan Pemrograman

Pasal 9
(1) Berdasarkan penetapan alokasi DAK dari Pemerintah,
Gubernur/Bupati/Walikota penerima DAK menyusun
URK sesuai format yang tercantum dalam Lampiran I
berdasarkan konsultasi dengan berbagai pemangku
kepentingan, yang memenuhi kriteria prioritas nasional.
(2) Penyusunan URK sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mengacu pada proposal yang diusulkan Pemerintah
Daerah kepada Bappenas, Kementerian Keuangan, dan
Kementerian, serta mengacu hasil sinkronisasi dan
harmonisasi usulan DAK.
(3) Pemerintah Provinsi, Kabupaten dan Kota penerima DAK
harus mengikuti sosialisasi petunjuk operasional
penyelenggaraan DAK dan konsultasi program dalam
rangka pembahasan URK yang diselenggarakan oleh
Kementerian.
(4) Konsultasi Program dalam rangka pembahasan URK
meliputi:
a. Verifikasi URK oleh Balai Besar/Balai/Satuan Kerja
terkait;
b. Hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
huruf a dibahas bersama Unit Organisasi Teknis;
c. Hasil pembahasan URK sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) huruf b ditetapkan oleh Kepala Daerah
menjadi RK berupa rincian kegiatan, lokasi kegiatan,
dan target output kegiatan, selanjutnya disampaikan
kepada Direktur Jenderal masing-masing Unit
Organisasi Teknis paling lambat minggu terakhir bulan
Januari tahun anggaran berkenaan.
(5) Direktur Jenderal masing-masing Unit Organisasi Teknis
menyampaikan hasil penetapan RK sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) huruf c kepada Sekretaris
 -13-

Jenderal paling lambat minggu pertama bulan Februari

tahun anggaran berkenaan.
(6) Kepala Daerah dapat mengajukan usulan perubahan atas
rencana kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
huruf c dilakukan 1 (satu) kali kepada Menteri melalui
Sekretaris Jenderal paling lambat minggu pertama bulan
Maret tahun anggaran berkenaan.
(7) Sekretaris Jenderal melakukan penelitian dan
penyusunan konsep penetapan hasil rekapitulasi dan
selanjutnya disampaikan kepada Menteri dengan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II.
(8) Menteri menetapkan hasil rekapitulasi dan disampaikan
kepada Menteri Keuangan, Menteri Dalam Negeri, dan
Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional/Kepala
Bappenas paling lambat minggu ketiga bulan Maret
tahun berkenaan.

Bagian Ketiga
Perubahan Penggunaan DAK

Pasal 10

(1) Dalam hal terjadi bencana alam, Kepala Daerah terkait

dapat mengubah penggunaan DAK untuk kegiatan di
luar yang telah diatur dalam Peraturan Menteri
Keuangan dan Petunjuk Operasional ini.

(2) Perubahan penggunaan DAK sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan setelah Kepala Daerah terkait
mengajukan usulan perubahan dan mendapat
persetujuan tertulis dari Menteri dan Menteri Keuangan.

(3) Bencana alam sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

merupakan bencana alam yang dinyatakan secara resmi
oleh Kepala Daerah terkait dengan Keputusan Kepala
Daerah.

(4) Persetujuan Menteri Keuangan dan Menteri sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada Kepala
Daerah yang bersangkutan.
 -14-

BAB IV
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN DAK

Bagian Kesatu
Peran dan Fungsi dalam Pembinaan Penyelenggaraan DAK

Pasal 11
Peran dan fungsi Pemerintah dalam pembinaan
penyelenggaraan DAK meliputi:
(1) Pengaturan
a. menyusun arah kebijakan penyelenggaraan DAK;
b. merumuskan kriteria teknis pemanfaatan DAK.
(2) Pembinaan teknis
melakukan pembinaan teknis dalam proses perencanaan,
pemrograman, dan teknis pelaksanaan dalam bentuk
pendampingan, konsultasi, fasilitasi, pendidikan dan
pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
(3) Pengendalian
a. melakukan evaluasi dan sinkronisasi atas usulan RK
dan perubahannya, terkait kesesuaiannya dengan
prioritas nasional sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (1);
b. melakukan pengawasan dalam pelaksanaan DAK
yang meliputi capaian SPM dan NSPK; ketaatan
terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan;
akuntabilitas pengelolaan DAK; serta pengawasan
teknis dilakukan dalam bentuk reviu, monitoring,
evaluasi, pemeriksaan dan bentuk pengawasan
lainnya.

Pasal 12
Menteri melaksanakan peran dan fungsi Pemerintah dalam
pembinaan penyelenggaraan DAK.
 -15-

Pasal 13
Unit Organisasi Teknis menyusun dan menetapkan pedoman
teknis pelaksanaan DAK mengacu pada SPM dan atau NSPK.

Pasal 14
Pembinaan Penyelenggaraan DAK dilaksanakan secara
berjenjang, yaitu:
1. Tingkat Provinsi, dilaksanakan oleh Menteri.
2. Tingkat Kabupaten/Kota, dilaksanakan oleh Gubernur
sebagai wakil Pemerintah Pusat untuk pembinaan teknis.
Dalam hal pembinaan penyelenggaraan DAK, Gubernur
sebagai wakil Pemerintah Pusat belum sepenuhnya
melaksanakan, maka Menteri membantu pembinaan
penyelenggaraan DAK di tingkat Kabupaten/Kota.

Pasal 15
(1) Pengawasan Teknis untuk Penyelenggaraan DAK Provinsi
dilaksanakan oleh Menteri.
(2) Pengawasan Teknis untuk Penyelenggaraan DAK
Kabupaten/Kota dilaksanakan oleh Gubernur sebagai
wakil Pemerintah Pusat.
(3) Dalam hal Gubernur belum mampu melakukan
pengawasan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
yang dibuktikan dengan adanya surat pernyataan dari
Gubernur, maka pengawasan Teknis dilaksanakan oleh
Menteri.

Pasal 16
(1) Menteri menugaskan Sekretaris Jenderal selaku
Koordinator Tim Koordinasi Pusat untuk melakukan
koordinasi pelaksanaan Pembinaan dan Pengawasan
penyelenggaraan DAK di tingkat Provinsi.
(2) Koordinasi dilakukan melalui harmonisasi jadwal
pelaksanaan Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan DAK berdasarkan prinsip keserasian
dan keterpaduan serta efisiensi dan efektivitas dalam
penggunaan sumber daya yang tersedia.
 -16-

(3) Sekretariat Jenderal dan Unit Organisasi Teknis

mencantumkan program Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan DAK dalam dokumen perencanaan dan
penganggaran kementerian.
(4) Menteri menugaskan Inspektorat Jenderal dalam hal
pengawasan teknis penyelenggaraan DAK, untuk
melakukan koordinasi dengan Inspektorat Daerah.

Pasal 17
Peran dan fungsi Pemerintah Provinsi dalam pembinaan
penyelenggaraan DAK meliputi:
1. Pembinaan Teknis
Melakukan pembinaan teknis dalam proses penyusunan
proposal DAK Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota
terkait dalam bentuk pendampingan dan konsultasi.
2. Pengawasan
Melakukan pengawasan dan pelaporan pelaksanaan
kegiatan yang dibiayai dari DAK Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota terkait dari aspek fisik dan keuangan.

Pasal 18
Gubernur melaksanakan peran dan fungsi Pemerintah
Provinsi dalam pembinaan penyelenggaraan DAK.

Bagian Kedua
Tata Kelola Koordinasi Pemerintah dan Pemerintah Daerah

Pasal 19
(1) Dalam melaksanakan peran dan fungsi
Pemerintah dalam penyelenggaraan DAK, Menteri
membentuk Tim Koordinasi Pusat, yang terdiri dari Unit
Organisasi pengampu penyelenggaraan DAK, yang
meliputi:
a. Sekretariat Jenderal (selaku koordinator);
b. Inspektorat Jenderal;
c. Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;
d. Direktorat Jenderal Bina Marga;
 -17-

e. Direktorat Jenderal Cipta Karya;

f. Direktorat Jenderal Penyediaan Perumahan;
g. Direktorat Jenderal Bina Konstruksi;
h. Badan Pengembangan Infrastruktur Wilayah;
i. Badan Penelitian dan Pengembangan; dan
j. Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia.
(2) Tim Koordinasi Pusat mempunyai tugas terkait dengan
kegiatan pada Tahap Perencanaan, Pelaksanaan serta
Pasca Pelaksanaan.
(3) Tugas dan tanggung jawab Tim Koordinasi Pusat
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
a. Tahap Perencanaan, yaitu:
1. menyusun petunjuk operasional penggunaan
DAK;
2. menyampaikan usulan menu kegiatan
penggunaan DAK;
3. menyusun kriteria teknis dan indeks teknis
DAK;
4. melaksanakan sosialisasi kebijakan DAK dan
konsultasi program;
5. melaksanakan pembinaan perencanaan kepada
daerah yang mendapat DAK;
6. pembinaan perencanaan program secara
terintegrasi maupun mandiri dilakukan oleh
Sekretariat Jenderal, Badan Pengembangan
Infrastruktur Wilayah, dan Unit Organisasi
Teknis.
b. Tahap Pelaksanaan, yaitu:
1. melakukan pemantauan melalui sistem
e-Monitoring DAK dan koordinasi ke daerah;
2. melakukan koordinasi penyelesaian permasalahan
dan percepatan pencapaian progres fisik dan
keuangan DAK di daerah.
3. melaksanakan pembinaan dan pengawasan
pelaksanaan kepada daerah yang mendapat DAK;
4. melaksanakan rapat kerja DAK dalam rangka
optimalisasi penyelenggaraan DAK.
 -18-

c. Tahap Pasca Pelaksanaan, yaitu:

1. melaksanakan evaluasi terhadap penyelenggaraan
DAK;
2. memberikan saran, masukan, maupun
rekomendasi kepada Menteri dalam mengambil
kebijakan terkait penyelenggaraan DAK ke depan;
3. menyiapkan laporan akhir tahun Kementerian
kepada Menteri Keuangan, Menteri PPN/Kepala
Bappenas, Menteri Dalam Negeri terkait
penyelenggaraan DAK.
(4) Tim Koordinasi Pusat menyusun standar operasional
prosedur untuk setiap tahapan dalam melaksanakan
tugas dan tanggungjawabnya.
(5) Dalam pelaksanaan tugasnya Tim Koordinasi Pusat
dibantu oleh Tim Teknis penyelenggaraan DAK yang
dibentuk oleh Unit Organisasi terkait.

Pasal 20
(1) Dalam melaksanakan peran dan fungsi Pemerintah
Daerah dalam pembinaan pelaksanaan DAK, Gubernur
membentuk Tim Koordinasi Daerah, yang terdiri dari
unsur Bappeda Provinsi, Bappeda Kabupaten/Kota,
dinas teknis terkait, dan Balai Besar/Balai/Satuan Kerja
Pusat yang ada di daerah terkait.
(2) Tim Koordinasi Daerah mempunyai tugas terkait dengan
kegiatan pada Tahap Perencanaan, Pelaksanaan dan
Pasca Pelaksanaan di Provinsi, Kabupaten, dan Kota
terkait.
(3) Tugas dan tanggung jawab Tim Koordinasi Daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Tahap Perencanaan, yaitu:
1. melakukan reviu dan verifikasi usulan proposal
DAK Provinsi, Kabupaten, dan Kota.
Selanjutnya, usulan proposal DAK Provinsi
ditandatangani oleh Gubernur, usulan proposal
DAK Kabupaten ditandatangani oleh Bupati dan
 -19-

usulan proposal DAK Kota ditandatangani oleh

Walikota;
2. melakukan verifikasi data teknis DAK secara
berkala;
3. melakukan fasilitasi penyusunan harga satuan
provinsi;
4. membantu pelaksanaan sosialisasi, diseminasi,
dan pembinaan pelaksanaan kepada daerah
yang mendapat DAK; dan
5. melakukan verifikasi kesesuaian atas usulan
RK yang disusun Pemerintah Provinsi,
Kabupaten, dan Kota terhadap proposal yang
telah ditandatangani oleh Kepala Daerah.
b. Tahap Pelaksanaan, yaitu:
1. melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan DAK oleh Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota terkait; dan
2. melakukan inventarisasi permasalahan terkait
pencapaian progres fisik dan keuangan DAK di
daerah;
3. menyiapkan laporan triwulan dan tahunan
terkait pembinaan pelaksanaan DAK di
Provinsi, dan Kabupaten/Kota terkait dan
menyampaikan kepada Tim Koordinasi Pusat
sebagaimana mekanisme pelaporan dalam
Peraturan Menteri ini, dengan tembusan Unit
Organisasi terkait; dan
4. melaksanakan pembinaan dan pengawasan
pelaksanaan kepada Pemerintah Daerah yang
mendapat DAK untuk dilaporkan pada saat
rapat kinerja Kementerian.
c. Tahap Pasca Pelaksanaan, yaitu:
1. melaksanakan evaluasi terhadap pembinaan
pelaksanaan DAK oleh Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota;
2. memberikan saran, masukan, maupun
rekomendasi kepada Gubernur terkait
 -20-

pembinaan pelaksanaan DAK ke depan di

Provinsi, Kabupaten, dan Kota terkait.
(4) Tim Koordinasi Daerah dapat membentuk Kelompok
Kerja sesuai dengan bidang DAK dibantu oleh Balai
Besar/Balai/Satuan Kerja Pusat terkait.
(5) Segala biaya operasional terkait kegiatan Tim Koordinasi
Daerah dibebankan pada Pemerintah, Pemerintah
Provinsi, dan Pemerintah Kabupaten/Kota sesuai dengan
unit organisasi asal anggota Tim.

Pasal 21
(1) Bupati/Walikota dapat membentuk Tim Koordinasi di
tingkat Kabupaten/Kota yang dipimpin oleh Kepala
Bappeda Kabupaten/Kota, yang terdiri dari unsur OPD
terkait apabila diperlukan.
(2) Segala biaya operasional terkait kegiatan Tim Koordinasi
Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibebankan pada Pemerintah Kabupaten/Kota.

Pasal 22
Ketentuan mengenai Struktur Organisasi dan Alur Koordinasi
Tim Koordinasi Pusat dan Daerah tercantum dalam Lampiran
III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.

BAB V
Pemantauan, Evaluasi dan Pelaporan

Bagian Kesatu
Pemantauan dan Evaluasi

Pasal 23
(1) Menteri melakukan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan DAK melalui sistem e-Monitoring DAK dan
koordinasi ke daerah.
(2) Gubernur/Bupati/Walikota melakukan pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan DAK yang meliputi pelaksanaan
 -21-

program dan kegiatan sesuai dengan tugas dan

kewenangannya.
(3) Kepala Dinas Provinsi, Kabupaten, dan Kota melakukan
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan DAK yang
meliputi pelaksanaan program dan kegiatan sesuai
dengan tugas dan kewenangannya.
(4) Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan program dan
kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai
dengan ayat (3) dilakukan terhadap:
a. kesesuaian RK dengan prioritas nasional;
b. kesesuaian RK dengan DPA Daerah;
c. kesesuaian RK yang telah ditetapkan dengan
pelaksanaannya;
d. kesesuaian hasil pelaksanaan kegiatan dengan
dokumen kontrak yang telah ditetapkan;
e. kesesuaian pencapaian output hasil pelaksanaan
kegiatan dengan target RK;
f. kesesuaian pencapaian outcome hasil pelaksanaan
kegiatan dengan target RK; dan
g. kepatuhan dan ketertiban pelaporan.

Pasal 24
(1) Menteri selaku Ketua Tim Koordinasi Pusat melakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan DAK paling lambat 31
(tiga puluh satu) hari kalender setelah tahun anggaran
berakhir.

(2) Evaluasi dilakukan sesuai kriteria yang diatur dalam

pasal 23 ayat (4).

(3) Hasil evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dan

ayat (2) di atas digunakan untuk menilai kinerja
pelaksanaan DAK di Daerah dan disampaikan ke Menteri
Keuangan, Menteri PPN/Kepala Bappenas, dan Menteri
Dalam Negeri.
 -22-

Pasal 25
Penilaian kinerja pelaksanaan DAK meliputi:

(1) penilaian kinerja pelaksanaan masing-masing daerah

merupakan hasil dari evaluasi menggunakan kriteria
sebagaimana tercantum dalam pasal 23 ayat (4) huruf a
sampai dengan huruf g; dan

(2) hasil penilaian kinerja pelaksanaan DAK akan dijadikan

salah satu pertimbangan dalam usulan pengalokasian
DAK pada tahun berikutnya, serta program pembinaan
penyelenggaraan DAK.

Bagian Kedua
Pelaporan

Pasal 26
OPD Provinsi dan Kabupaten/Kota Penerima harus
menyampaikan laporan triwulan DAK. Periode pelaporan
triwulan DAK adalah triwulan pertama pada tanggal 31 Maret,
triwulan kedua pada tanggal 30 Juni, triwulan ketiga pada
tanggal 30 September, triwulan keempat pada tanggal 31
Desember.

Pasal 27
(1) Kepala Dinas Kabupaten/Kota harus menyusun dan
menyampaikan laporan triwulan secara tertulis yang
dicetak melalui e-Monitoring DAK dan melaporkan secara
elektronik melalui e-Monitoring DAK setiap ada
perubahan data dan informasi, dalam rangka
pelaksanaan DAK yang dikelolanya.
(2) Laporan triwulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah
triwulan yang bersangkutan berakhir kepada
Bupati/Walikota melalui Kepala Bappeda
Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Kepala Dinas
Provinsi dan Balai Besar/Balai/Satker terkait.
 -23-

Pasal 28
(1) Kepala Bappeda Kabupaten/Kota harus menyusun
laporan triwulan Kabupaten/Kota dengan menggunakan
laporan triwulan Dinas Kabupaten/Kota sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1).
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan oleh Bupati/Walikota kepada Gubernur
melalui Kepala Bappeda Provinsi selaku Kepala Tim
Koordinasi Daerah paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja
setelah triwulan yang bersangkutan berakhir.

Pasal 29
(1) Khusus untuk Bidang Jalan dan Bidang Irigasi, Kepala
Dinas Provinsi harus menyusun dan menyampaikan
laporan triwulan secara tertulis yang dicetak melalui
e-Monitoring DAK dan melaporkan secara elektronik
melalui e-Monitoring DAK setiap ada perubahan data dan
informasi, dalam rangka pelaksanaan DAK yang
dikelolanya.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja
setelah triwulan yang bersangkutan berakhir kepada
Gubernur melalui Kepala Bappeda Provinsi selaku Kepala
Tim Koordinasi Daerah dengan tembusan kepada Kepala
Dinas Provinsi dan Balai Besar/Balai/Satker terkait.

Pasal 30
(1) Kepala Bappeda Provinsi selaku Kepala Tim Koordinasi
Daerah menyusun laporan triwulan dengan
menggunakan laporan triwulan provinsi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 29 ayat (1) dan laporan triwulan
kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28
ayat (1).
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan oleh Gubernur kepada Menteri melalui
Sekretaris Jenderal dengan tembusan Direktur Jenderal
 -24-

terkait paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah

triwulan yang bersangkutan berakhir.

Pasal 31
Ketentuan mengenai mekanisme dan Format Laporan
pelaksanaan kegiatan OPD Penyelenggaraan DAK, serta
Mekanisme pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
OPD Penyelenggaraan DAK sebagaimana tercantum dalam
Lampiran IV yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Peraturan Menteri ini.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 32
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
33/PRT/M/2016 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Dana Alokasi Khusus Bidang Infrastruktur (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1941), dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21/PRT/M/2017
TENTANG
PETUNJUK OPERASIONAL DANA ALOKASI
KHUSUS INFRASTRUKTUR PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT

FORMAT PENYUSUNAN URK

Dalam penyusunan URK, setiap Pemerintah Daerah harus mengikuti daftar

isi sebagaimana berikut:
I. Latar Belakang
II. Maksud
III. Tujuan
IV. Tabel Usulan Rencana Kegiatan (URK)
Tabel URK sekurang-kurangnya mencakup informasi-informasi sebagai
berikut:
1. Rencana Kegiatan;
2. Lokasi Kegiatan;
3. Target Output;
4. Target Outcome;
5. Cara Pengadaan (swakelola/kontrak);
6. Pagu;
7. Jenis DAK.
V. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Dinas
Provinsi/Kabupaten/Kota Penerima DAK
 A. Tabel URK DAK Bidang Irigasi

USULAN RENCANA KEGIATAN

DAK BIDANG IRIGASI PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ….. TAHUN ….
Provinsi : ………………..
Kabupaten/Kota : ………………………. (* diisi untuk RK Kab./Kota)
Sasaran Sasaran Alokasi (dalam juta
Nama Harga
Nama Lokasi (Desa, JK Output Outcome Rp.) Jenis
No. Daerah Satuan (juta Ket.
Kegiatan Kecamatan) (K/S) Sat Vol Sat Pengadaan
Irigasi Vol. DAK Pend. Jumlah Rp./Ha)
(m/buah) . (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=12/8 14 15
A. Pembangunan Jaringan Irigasi
Pembangunan
1 ...................
JI ............
2 ................... ............
Sub-Jumlah
B. Peningkatan Luas Layanan Jaringan Irigasi
Peningkatan
1 ................... Luas Layanan
JI ............
2 ................... ............
Sub-Jumlah
C. Peningkatan Kondisi Jaringan Irigasi
Peningkatan
1 ................... Kondisi JI
............
2 ................... ............
Sub-Jumlah
D. Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Rehabilitasi JI
1 ...................
............
2 ................... ............
Sub-Jumlah
 Sasaran Sasaran Alokasi (dalam juta
Nama Harga
Nama Lokasi (Desa, JK Output Outcome Rp.) Jenis
No. Daerah Satuan (juta Ket.
Kegiatan Kecamatan) (K/S) Sat Vol Sat Pengadaan
Irigasi Vol. DAK Pend. Jumlah Rp./Ha)
(m/buah) . (Ha)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=12/8 14 15
JUMLAH

Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi Paraf

.........., .................
Unsur Pusat - Sesuai
(Ditjen SDA) - Perlu Kepala Dinas
BBWS/BWS Perbaikan Provinsi/ Kab./Kota
Bappeda Provinsi
Dinas terkait Provinsi
(ttd dan
Dinas Kabupaten/ Kota stempel basah)
ybs
*) Agar dilampiri KAK per paket pekerjaan, Peta D I, Lokasi Kegiatan, RAB dan Skema ( ................................. )
Jaringan, Skema Bangunan, Gambar Desain, khusus untuk Pembangunan Baru NIP ........................
dilampiri Surat Pernyataan Memenuhi Delapan Persyaratan (Format 1).
**) Bila terjadi perubahan dalam Usulan Rencana Kegiatan, maka harus ada Catatan :
persetujuan dari Direktur Jenderal Sumber Daya Air. Kolom 2 : Skema DI harus dilampirkan
dalam format ini
Kolom 4 : di isi : Kontrak/Swakelola
Kolom 14 : di isi : Rehabilitas/
Peningkatan/ Pembangunan
Baru
Kolom 15 : (1) Mendukung Kinerja Saluran
Primer
(2) Mendukung Kinerja
Bangunan Utama
(3) Mendukung Kinerja DI
(4) Menambah Layanan Baru
B. Tabel URK DAK Bidang Jalan

USULAN RENCANA KEGIATAN

DAK BIDANG JALAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …. TAHUN …..
Provinsi : ………………………..
Kab./Kota : ……………………(*diisi untuk URK Kab./Kota)
ALOKASI (dalam juta Rp)
Harga
NO & NAMA RUAS VOLUME Jenis JK
NO. Satuan Keterangan
JALAN (km/m) DAK PENDAMPING JUMLAH Penanganan (K/Sw)
(juta Rp)
1 2 3 4 5 6 7=6/3 8 9 10

SUB JUMLAH
JUMLAH
Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf
Unsur Pusat (Ditjen. Bina Marga)
BBPJN/BPJN
Bappeda Provinsi
Dinas Provinsi/Kab/Kota
Catatan:
.........., .................
*) Peta lokasi diharuskan dilampirkan dalam form ini. Kepala Dinas
Provinsi/ Kab./Kota
Kolom 8: Diisi Pemeliharaan/Peningkatan
Kolom 9 (Jenis Kegiatan): Kontrak/Swakelola ttd dan stempel basah
Kolom 10: Diisi (1) Mendukung jalan status yang lebih tinggi
(2) Membuka daerah perbatasan dan terisolir (……………………………………………)
(3) Menunjang daerah potensial (pelabuhan, industri, pertanian, pariwisata) NIP.
 C. Tabel URK DAK Bidang Air Minum

USULAN RENCANA KEGIATAN

DAK BIDANG AIR MINUM KABUPATEN/KOTA …. TAHUN ….

Provinsi : ……………
Kabupaten/Kota : ………… (* diisi untuk RK Kab./Kota)

Program/Kegiatan/ Lokasi Target Output Target Outcome Cara Pagu (Rp 000) Jenis Dana
Kegiatan Keterang
No Rencana Pengadaan DAK
Kuant Satuan Kuant Satuan DAK Pendamping Total an
Kegiatan/Infrastruktur (S/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi

Unsur Pusat (Ditjen CK)
SNVT PSPAM Provinsi
Bappeda Provinsi
Dinas Kabupaten/Kota

.........., .................
Kepala Dinas
Kabupaten/Kota

(ttd dan stempel basah)

( ................................. )
NIP ........................
 D. Tabel URK DAK Bidang Sanitasi

USULAN RENCANA KEGIATAN

DAK BIDANG SANITASI KABUPATEN/KOTA …. TAHUN ….

Provinsi : ……………
Kabupaten/Kota : ………… (* diisi untuk RK Kab./Kota)
Program/Kegiatan/ Lokasi Target Output Target Outcome Cara Pagu (Rp 000) Jenis Dana
Keterang
No Rencana Kegiatan Pengadaan DAK
Kuant Satuan Kuant Satuan DAK Pendamping Total an
Kegiatan/Infrastruktur (S/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL

Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi

Unsur Pusat (Ditjen CK)
SNVT PPLP Provinsi
Bappeda Provinsi
Dinas Kabupaten/Kota
.........., .................
Kepala Dinas
Kabupaten/Kota

(ttd dan stempel basah)

( ................................. )
NIP ........................
 E. Tabel URK DAK Bidang Perumahan dan Permukiman - Subbidang Rumah Swadaya

USULAN RENCANA KEGIATAN

DAK BIDANG SANITASI KABUPATEN/KOTA …. TAHUN ….

Provinsi : ……………
Kabupaten/Kota : ………… (* diisi untuk RK Kab./Kota)
PROGRAM TARGET OUTPUT TARGET OUTCOME RUPIAH
DALAM VOLUME BIAYA/ VOLUME
NO KEGIATAN SAT LOKASI APBD
RPJMD/ SATUAN SATUAN DAK
UAN 2017 2018 2019 2017 2018 2019 NON DAK
RKPD 2017
Subbidang Rumah Swadaya
1. Pembangunan Unit KK Desa/
Baru (PB) Kelurahan
Rumah
Swadaya bagi
Masyarakat
Berpenghasilan
Rendah (MBR)
2. Peningkatan Unit KK Desa/
Kualitas (PK) Kelurahan
Rumah
Swadaya bagi
MBR
(*) disesuikan dengan usulan
.........., .................
Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi Paraf
Unsur Pusat - Sesuai
Kepala Dinas Kab./Kota
(Ditjen Penyediaan - Perlu
Perumahan) Perbaikan
(ttd dan
SNVT PnP Provinsi stempel basah)
Bappeda Provinsi
Dinas Kabupaten/ ( ................................. )
Kota NIP ........................
F. Tabel URK DAK Bidang Perumahan dan Permukiman - Subbidang Rumah Khusus

USULAN RENCANA KEGIATAN

DAK BIDANG SANITASI KABUPATEN/KOTA …. TAHUN ….

Provinsi : ……………
Kabupaten/Kota : ………… (* diisi untuk RK Kab./Kota)
No Nama Kegiatan Alamat TARGET OUTPUT TARGET OUTCOME ALOKASI (dalam ribuan Rp) KET.
(Kampung (Terbangun) (Terhuni pada T+0)
dan Distrik)
VOL SAT. VOL SAT. (KK) DAK PENDAMPING JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10=9+8 11

SUB JUMLAH
JUMLAH

Catatan :
*) Agar dilampirkan peta Kabupaten/Kota dan Lokasi kegiatan ybs
Kolom 6 & 7, diisi : Outcome dari kegiatan tersebut dalam jumlah (satuan) penduduk (KK) yang
.........., .................
Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi Paraf
Unsur Pusat - Sesuai Kepala Dinas Kab./Kota
(Ditjen Penyediaan - Perlu
Perumahan) Perbaikan (ttd dan
SNVT PnP Provinsi stempel basah)
Bappeda Provinsi
Dinas Kabupaten/ ( ................................. )
Kota NIP ........................
G. Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Dinas
Provinsi/Kabupaten/Kota Penerima DAK

KOP SURAT ISTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ……….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Nomor Telpon :
MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan terkait Rencana Kegiatan

DAK Bidang ……. Tahun Anggaran …… beserta data pendukungnya
adalah benar.
2. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat dari
ketidakbenaran data dan informasi yang diberikan akan menjadi tanggung
jawab saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.

…………………….., ………………..
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas
Kabupaten/Kota …….,

Materai Rp.
6.000 dan
Stempel Basah

Nama…………………..
NIP. …………………………….
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21/PRT/M/2017
TENTANG
PETUNJUK OPERASIONAL DANA ALOKASI KHUSUS INFRASTRUKTUR
PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

MEKANISME PENETAPAN KEPMEN PUPR TENTANG PENETAPAN RENCANA KEGIATAN (RK)

 DIAGRAM ALIR PENETAPAN RENCANA KEGIATAN (RK) MENJADI PENETAPAN KEPUTUSAN MENTERI
Instansi
No Kegiatan Proses Keluaran Waktu
Pusat Daerah

Mulai

Pembahasan Usulan Unor, OPD Minggu ke-2 bulan

Rencana Kegiatan Balai/Satker DAK November

Pembahasan URK Tidak Sesuai, tapi tidak Bappenas / Bappeda

1 menjadi RK melalui Sesuai ada di e-Planning BPIW Provinsi
konsultasi program
Berita
Sesuai*
Acara

Rencana
Minggu ke-4 bulan
Kegiatan
Januari
(RK)

Unor /
Rekapitulasi
Ditjen

2 Rekapitulasi RK Pelaporan RK Minggu ke-1 bulan

per bidang Februari

Draft
Setjen
Kepmen

Penetapan
Menteri
Rencana Kegiatan
3 Penetapan RK
Keputusan Minggu ke-3 bulan
Menteri Maret
* Keterangan:
- Sesuai dengan e-Planning
- Data pendukung sesuai
- Harga satuan sesuai
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Pattimura 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110. Telp 7392681 Faksimili 7243623

Nomor : ....... Jakarta,..................

Lampiran: .......
Sifat : .......
Hal : Penyampaian Hasil Penelitiaan dan Rekapitulasi Rencana
Kegiatan DAK Infrastruktur TA ......

Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di
tempat

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Perpres ... Nomor .... Tahun .... Tentang .....
yang memuat Rincian Alokasi DAK Bidang Infrastruktur Tahun .... dan telah
dilaksanakannya Kegiatan Konsultasi Program DAK Infrastruktur Tahun .... , maka
bersama ini dengan hormat disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Jumlah Penerima DAK .....
2. Pelaksanaan Konsultasi Program ........
3. Hasil Penelitian RK ......
4. Rekapitulasi Rencana Kegiatan (RK) per bidang:

Target Output
Bidang DAK
No DAK DAK DAK Keterangan
Infrastruktur
Reguler Penugasan Afimasi
1. Bidang Irigasi
2. Bidang Jalan
3. Bidang Air Minum
4. Bidang Sanitasi
5. Bidang Perumahan
Total

5. Tindak Lanjut.....

Demikian disampaikan, atas perhatian dan arahan Bapak selanjutnya diucapkan

terima kasih.

Sekretaris Jenderal,

............................................
NIP. .................................
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Pattimura 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110. Telp 7392681 Faksimili 7243623

BIDANG IRIGASI

DAK PENUGASAN
Ruang Lingkup/ Target Prioritas
No Nama Daerah Keterangan
Menu Kegiatan Output Nasional
1 Provinsi/Kabupaten/Kota..... a. Pembangunan
Jaringan Irigasi
b. Peningkatan
Jaringan Irigasi
c. Rehabilitasi
Jaringan Irigasi
Total

Catatan:
1. Mendukung target RPJMN 2015-2019 untuk 3 juta hektar rehabilitasi jaringan irigasi
dan 1 juta hektar pembangunan daerah irigasi baru untuk pemenuhan Kedaulatan
Pangan baik skala lokal maupun skala nasional
2. Mendukung Prioritas Nasional bidang Ketahanan Pangan

Jakarta, .............................

Mengetahui,
Direktur Jenderal
Sumber Daya Air

......................................................
NIP.....................................
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Pattimura 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110. Telp 7392681 Faksimili 7243623

BIDANG JALAN

DAK REGULER
Jenis
Ruang Lingkup/ Target
No Nama Daerah Kegiatan Keterangan
Menu Kegiatan Output
(K/S)
1 Provinsi/Kabupaten/Kota..... a. Pemeliharaan
Berkala /
Rehabilitasi Jalan
b. Peningkatan Jalan
dan Penggantian
Jembatan
c. Penyelesaian
Pembangunan
Jalan dan
Jembatan
Total
Catatan:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan transportas
2. Menunjang aksesibilitas ke fasilitas-fasilitas pelayanan dasar dan pusat-pusat
perekonomian daerah

DAK PENUGASAN
Ruang Lingkup/ Target Prioritas
No Nama Daerah Keterangan
Menu Kegiatan Output Nasional
1 Provinsi/Kabupaten/Kota..... a. Pemeliharaan
Berkala /
Rehabilitasi Jalan
b. Peningkatan Jalan
dan Penggantian
Jembatan
c. Penyelesaian
Pembangunan
Jalan dan
Jembatan
Total
Catatan:
1. Mendukung pencapaian Prioritas Nasional
2. Peningkatan konektivitas dan
3. Aksesibilitas masyarakat terhadap kawasan strategis nasional dan mendukung
pengembangan wilayah

Jakarta, ...............................

Mengetahui,
Direktur Jenderal
Bina Marga

......................................................
NIP.....................................
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Pattimura 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110. Telp 7392681 Faksimili 7243623

BIDANG AIR MINUM

DAK REGULER
Jenis
Ruang Lingkup/ Menu Target
No Nama Daerah Kegiatan Keterangan
Kegiatan Output
(K/S)
1 Kabupaten/Kota..... a. Perluasan SPAM
melalui pemanfaatan
idle capacity SPAM
terbangun dari sistem
IKK/PDAM/Komunal
b. Pembangunan SPAM
baru bagi daerah yang
belum memiliki
layanan air minum
c. Peningkatan SPAM
melalui penambahan
kapasitas dan/atau
volume dari sarana
dan prasarana SPAM
terbangun
Total
Catatan:
Ditujukan bagi daerah untuk pemenuhan Standar Pelayanan Minimal (SPM) sesuai dengan
tingkat cakupan pelayanan air minum

DAK PENUGASAN
Jenis
Ruang Lingkup/ Target Mendukung
No Nama Daerah Kegiatan Keterangan
Menu Kegiatan Output Prioritas
(K/S)
1 Kabupaten/Kota... a. Perluasan
SPAM melalui
pemanfaatan
idle capacity
SPAM
terbangun dari
sistem
IKK/PDAM/Ko
munal
b. Pembangunan
SPAM baru
bagi daerah
yang belum
memiliki
layanan air
minum
 Jenis
Ruang Lingkup/ Target Mendukung
No Nama Daerah Kegiatan Keterangan
Menu Kegiatan Output Prioritas
(K/S)
c. Peningkatan
SPAM melalui
penambahan
kapasitas
dan/atau
volume dari
sarana dan
prasarana
SPAM
terbangun
Total

Catatan :
Ditujukan bagi kabupaten/kota yang memiliki kriteria sebagai berikut:
1. Kawasan Ekonomi Khusus (KEK)
2. Pariwisata
3. Kabupaten/kota yang memiliki SPAM Regional
4. Kota Binaan Kementerian PUPR
5. Kawasan Kumuh

DAK AFIRMASI
Jenis
Ruang Lingkup/ Menu Target
No Nama Daerah Kegiatan Afirmasi Keterangan
Kegiatan Output
(K/S)
1 Kabupaten/Kota..... a. Perluasan SPAM
melalui pemanfaatan
idle capacity SPAM
terbangun dari
sistem
IKK/PDAM/Komunal
b. Pembangunan SPAM
baru bagi daerah
yang belum memiliki
layanan air minum
c. Peningkatan SPAM
melalui penambahan
kapasitas dan/atau
volume dari sarana
dan prasarana SPAM
terbangun
Total
Catatan :
Ditujukan bagi kabupaten/kota yang memiliki kriteria sebagai berikut:
1. Daerah Tertinggal
2. Kawasan Perbatasan

Jakarta, .............................

Mengetahui,
Direktur Jenderal
Cipta Karya

................................................
NIP.....................................
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Pattimura 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110. Telp 7392681 Faksimili 7243623

BIDANG SANITASI

DAK REGULER
Jenis
Ruang Lingkup/ Menu Target
No Nama Daerah Kegiatan Keterangan
Kegiatan Output
(K/S)
1 Kabupaten/Kota..... a. Pembangunan baru
SPALD Terpusat
b. Pembangunan baru
SPALD Setempat
Total
Catatan :
Ditujukan bagi kabupaten/kota yang memiliki atau sedang menyusun dokumen Strategi
Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK).

DAK PENUGASAN
Jenis
Ruang Lingkup/ Target Prioritas
No Nama Daerah Kegiatan Keterangan
Menu Kegiatan Output Nasional
(K/S)
1 Kabupaten/Kota..... a. Pembangunan
baru SPALD
Terpusat
b. Pembangunan
baru SPALD
Setempat
Total
Catatan:
Ditujukan bagi kabupaten/kota yang memiliki kriteria
1. Akses sanitasi di bawah rata-rata akses nasional (<67,2%)
2. Memiliki atau sedang menyusun dokumen Strategi Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK
3. Memiliki IPLT dan sedang membentuk atau sudah mempunyai sistem pengelolaan
lumpur tinja (reguler/on-call basis)
4. Lokasi yang telah dinyatakan sebagai kawasan Open Defecation Free (ODF) selama
minimal 2 tahun

DAK AFIRMASI
Target Jenis
Ruang Lingkup/
No Nama Daerah Output Kegiatan Afirmasi Keterangan
Menu Kegiatan
(K/S)
1 Kabupaten/Kota..... a. Pembangunan
baru SPALD
Terpusat
b. Pembangunan
baru SPALD
Setempat
Total
Catatan:
Ditujukan bagi kabupaten/kota yang memiliki kriteria
1. Daerah Tertinggal
2. Daerah Perbatasan
3. Daerah yang memiliki dokumen SSK/MMS

Jakarta, ................................

Mengetahui,
Direktur Jenderal
Cipta Karya

.....................................................
NIP.....................................
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Pattimura 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110. Telp 7392681 Faksimili 7243623

BIDANG PERUMAHAN

DAK REGULER
Ruang Lingkup/ Menu Target
No Nama Daerah Keterangan
Kegiatan Output
1 Kabupaten/Kota..... a. Pembangunan baru
rumah swadaya
b. Peningkatan kualitas
rumah swadaya
c. Pembangunan rumah
khusus
Total
Catatan :
Diperuntukan untuk meningkatkan kualitas hidup masyarakat berpenghasilan rendah
(MBR) dan masyarakat yang terkena dampak pembangunan infrastruktur publik di
kawasan permukiman kumuh dan pencegahan permukiman kumuh perkotaan.

DAK AFIRMASI
Ruang Lingkup/ Target
No Nama Daerah Afirmasi Keterangan
Menu Kegiatan Output
1 Kabupaten/Kota..... a. Pembangunan baru
rumah swadaya
b. Peningkatan
kualitas rumah
swadaya
c. Pembangunan
rumah khusus
Total
Catatan:
Ditujukan bagi kabupaten/kota yang memiliki kriteria
1. Daerah Tertinggal
2. Daerah Perbatasan
3. Daerah yang memiliki dokumen SSK/MMS

Jakarta, . ............................

Mengetahui,
Direktur Jenderal
Penyediaan Perumahan

NIP.....................................
 LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21/PRT/M/2017
TENTANG
PETUNJUK OPERASIONAL DANA ALOKASI KHUSUS
INFRASTRUKTUR PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN
RAKYAT

STRUKTUR ORGANISASI DAN ALUR KOORDINASI TIM KOORDINASI PUSAT

STRUKTUR ORGANISASI DAN ALUR KOORDINASI TIM KOORDINASI DAERAH
 TAHAP PERENCANAAN :
PROSES PENYUSUNAN USULAN DAK BIDANG INFRASTRUKTUR PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
 TAHAP PELAKSANAAN DAN PASCA PELAKSANAAN:
PROSES PEMANTAUAN TRIWULANAN DAN EVALUASI
TIM KOORDINASI DAERAH

RAPAT TRIWULANAN TIM KOORDINASI DAERAH

Pemantauan
Laporan Triwulanan Kegiatan DAK
Pelaksanaan Kegiatan
Provinsi dan Kab/Kota
oleh SKPD dan Balai
Kinerja
Tercapai Laporan Triwulan:
• Hasil evaluasi (sesuai kriteria)
Y
Ya • Rencana pengendalian
A pelaksanaan proyek;
Evaluasi • Pelaksanaan Kegiatan (tim
lelang+kontrak);
Tidak Permasalahan • Progres (Koordinat dan kondisi
k dan tindakan 0%, 50%, 100%).
perbaikan

KRITERIA
• Kesesuaian RK dengan prioritas
nasional;
• Kesesuaian RK dengan DPA
Daerah;
• Kesesuaian RK yang telah
ditetapkan dengan
pelaksanaannya;
• Kesesuaian hasil pelaksanaan
kegiatan dengan dokumen kontrak
yang telah ditetapkan;
• Kesesuaian pencapaian output
hasil pelaksanaan kegiatan dengan
target RK;
• Kesesuaian pencapaian outcome
hasil pelaksanaan kegiatan dengan
target RK; dan
• kepatuhan dan ketertiban
pelaporan.
 LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN
PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 21/PRT/M/2017
TENTANG
PETUNJUK OPERASIONAL DANA ALOKASI
KHUSUS INFRASTRUKTUR PEKERJAAN UMUM
DAN PERUMAHAN RAKYAT

PELAPORAN DAN FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAK

SERTA MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASI PELAKSANAAN
KEGIATAN DAK
I. MEKANISME PELAPORAN
Mekanisme Pelaporan disampaikan berjenjang dari tingkat Pemerintah
Kabupaten/Kota disampaikan kepada Pemerintah Provinsi dan selanjutnya
diteruskan ke Kementerian. Pelaporan dan Pemantauan DAK Online melalui
http://emonitoring.pu.go.id.

Skema Tim Koordinasi Penyelenggaraan DAK Bidang Infrastruktur

(Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi)
II. MATERI PELAPORAN
Materi laporan yang disampaikan OPD Provinsi dan Kabupaten/Kota:
a. Data umum dan data dasar
Data umum (Form KDU) dan data dasar (Form DD) dilaporkan sekali
yaitu pada Triwulan I.
b. Data pelaksanaan kegiatan (Form PDU)
Data pelaksanaan kegiatan dilaporkan setiap triwulan, terdiri dari
kesesuaian program, proses dan pelaksanaan kegiatan, dan peta
pelaksanaan kegiatan (koordinat dan kondisi 0%, 50%, 100%).
 PDU-1

Form Data Umum Provinsi

Provinsi :
Tahun :

Jumlah Penduduk
No Kabupaten/Kota Luas Wilayah (m²) Kontur Tanah Potensi
(jiwa)
1 2 3 4 5 6

Total

Catatan: Diisi hanya sekali saja, kecuali ada perubahan

Keterangan:
1 = No. urut
2 = diisi nama kabupaten/kota
3 = diisi luas kabupaten/kota
4 = diisi jumlah penduduk kabupaten/kota
5 = diisi kontour tanah yang dominan di kabupaten/kota (pantai, pegunungan, dataran)
6 = diisi potensi daerah kabupaten/kota (perkebunan, pertanian, pertambangan)
 PDU-2
DATA SUMBER PENDANAAN
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Tahun :
(dalam juta rupiah)
Sumber Pendanaan
Pinjaman /
No Program Penanganan APBD DAK Sektor (pusat) Total
Hibah
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1 Bidang Jalan dan Jembatan

a Pemeliharaan Rutin Jalan
b Pemeliharaan Berkala Jalan
c Peningkatan Jalan
d Pembangunan Jalan
e Pemeliharaan Rutin jembatan
f Rehabilitasi/Pemeliharaan Berkala Jembatan
g Penggantian Jembatan
f Pembangunan Jembatan
Sub Total
2 Bidang Irigasi
a Operasional dan Pemeliharaan saluran irigasi
b Operasional dan Pemeliharaan Bangunan
c Perbaikan saluran irigasi
d Perbaikan Bangunan Prasrana Irigasi
Sub Total
3 Bidang Air Minum
a Pemeliharaan sistem penyediaan air minum
b Rehabilitasi sistem penyediaan air minum
c Peningkatan cakupan sistem penyediaan air
d Pembangunan sistem penyediaan air minum
Sub Total
4 Bidang Sanitasi
a Pemeliharaan fasilitas sanitasi
b Pembangunan fasilitas sanitasi
Sub Total
5 Bidang Perumahan
a Pembangunan baru rumah
b Peningkatan kualitas rumah
c Pembangunan rumah khusus
Sub Total
6 Total dana bidang infrastruktur

Catatan :
# Data diisi secara lengkap sekali saja (triwulan I), kecuali ada perubahan
1 = No. urut
2 = diisi nama program penanganan tiap sub bidang
3 = diisi alokasi APBD untuk tiap sub bidang
4 = diisi alokasi DAK untuk tiap sub bidang
5 = diisi alokasi dari Pemerintah Pusat (sektor) untuk tiap sub bidang
6 = diisi alokasi yang berasal dari pinjaman/hibah untuk tiap sub bidang
7 = diisi alokasi total untuk tiap sub bidang
 KDU-1

Form Data Umum Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Tahun :

Luas Wilayah Jumlah Penduduk

No Kelurahan / Desa Kontur Tanah Potensi
(m²) (jiwa)
1 2 3 4 5 6

Total

Catatan: Diisi hanya sekali saja, kecuali ada perubahan

Keterangan:
1 = No. urut
2 = diisi nama kecamatan
3 = diisi luas wilayah kecamatan
4 = diisi jumlah penduduk kecamatan
5 = diisi kontour tanah yang dominan di kecamatan (pantai, pegunungan, dataran)
6 = diisi potensi daerah kecamatan (perkebunan, pertanian, pertambangan)
 KDU-2
DATA SUMBER PENDANAAN
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Tahun :
( dalam juta rupiah)
Sumber Pendanaan
Pinjaman /
No Program Penanganan APBD DAK Sektor (pusat) Total
Hibah
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1 Bidang Jalan dan Jembatan

a Pemeliharaan Rutin Jalan
b Pemeliharaan Berkala Jalan
c Peningkatan Jalan
d Pembangunan Jalan
e Pemeliharaan Rutin jembatan
f Rehabilitasi/Pemeliharaan Berkala Jembatan
g Penggantian Jembatan
f Pembangunan Jembatan
Sub Total
2 Bidang Irigasi
a Operasional dan Pemeliharaan saluran irigasi
b Operasional dan Pemeliharaan Bangunan
c Perbaikan saluran irigasi
d Perbaikan Bangunan Prasrana Irigasi
Sub Total
3 Bidang Air Minum
a Pemeliharaan sistem penyediaan air minum
b Rehabilitasi sistem penyediaan air minum
c Peningkatan cakupan sistem penyediaan air
d Pembangunan sistem penyediaan air minum
Sub Total
4 Bidang Sanitasi
a Pemeliharaan fasilitas sanitasi
Sub Total
5 Bidang Perumahan
a Pembangunan baru rumah
b Peningkatan kualitas rumah
c Pembangunan rumah khusus
Sub Total

6 Total dana bidang infrastruktur

Catatan :
# Data diisi secara lengkap sekali saja (triwulan I), kecuali ada perubahan
1 = No. urut
2 = diisi nama program penanganan tiap sub bidang
3 = diisi alokasi APBD untuk tiap sub bidang
4 = diisi alokasi DAK untuk tiap sub bidang
5 = diisi alokasi dari Pemerintah Pusat (sektor) untuk tiap sub bidang
6 = diisi alokasi yang berasal dari pinjaman/hibah untuk tiap sub bidang
7 = diisi alokasi total untuk tiap sub bidang
 DATA SUMBER PENDANAAN KDU - 3

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
Sumber Pendanaan
No Program Penanganan APBD DAK Sektor (Pusat) Pinjaman Hibah Total
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Subbidang Jalan dan Jembatan

a Pemeliharaan Rutin Jalan
b Pemeliharaan Berkala Jalan
c Peningkatan Jalan
d Pembangunan Jalan
e Pemeliharaan Rutin Jembatan
f Rehabilitasi/Pemeliharaan Berkala Jembatan
g Penggantian Jembatan
h Pembangunan Jembatan
Sub Total
 DD-3

Data Dasar Prasarana Irigasi Provinsi, Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Tahun :

Luas (Ha) Indeks Saluran (m) Kondisi (%) Jml. Bangunan

No.
Nama Daerah Pertanaman Produksi
No Daerah Daerah Areal Rencana Rusak Rusak Sadap / Ket.
Irigasi (IP) Primer Sekunder Tersier Baik Sedang Lainnya
Irigasi Irigasi Tanam Panen Ringan Berat Bagi
(%) (Ton/Ha/Panen)
1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14 9 10 11 15 16 17

Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I

Keterangan:
1 = No. urut
2 = diisi kode daerah irigasi
3 = diisi nama Daerah Irigasi ybs
4 = diisi luas Daerah Irigasi ybs (dalam Ha)
5 = diisi luas areal Tanam ybs (dalam Ha)
6 = diisi rencana luas panen (dalam Ha)
7 = diisi indeks pertanaman (IP) ybs
8 = diisi dengan data produksi padi dari DI ybs
9-11 = diisi kondisi umum Daerah Irigasi ybs
12-14 = diisi panjang & jumlah jaringan dalam Daerah Irigasi ybs
15-16 = diisi data bangunan pelengkap lainnya, contoh : pintu air dan perlengkapannya, bangunan terjun, pelimpah
 DD-4

Data Dasar Prasarana Air Minum Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Tahun :

Desa / Jml. Penduduk Jml. Penduduk Tingkat Pelayanan

No No. Air Minum Ket.
Kelurahan (Jiwa) Miskin (Jiwa) Air Minum (%)
1 2 3 4 5 6 7

Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali ada perubahan

Keterangan :
1 = No. Urut
2 = diisi kode air minum dan sanitasi
3 = diisi nama desa / kelurahan ybs
4 = diisi jumlah penduduk di desa / kelurahan ybs
5 = diisi jumlah penduduk miskin di desa / kelurahan ybs
6 = diisi cakupan layanan PDAM (%)
 DD-5

Data Dasar Prasarana Sanitasi Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Tahun :

Desa / Jml. Penduduk Jml. Penduduk Tingkat Pelayanan

No No. Sanitasi Ket.
Kelurahan (Jiwa) Miskin (Jiwa) Sanitasi (%)
1 2 3 4 5 6 7

Catatan: Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali ada perubahan

Keterangan :
1 = No. Urut
2 = diisi kode air minum dan sanitasi
3 = diisi nama desa / kelurahan ybs
4 = diisi jumlah penduduk di desa / kelurahan ybs
5 = diisi jumlah penduduk miskin di desa / kelurahan ybs
6 = diisi cakupan layanan sanitasi (%)
 DD-6

Data Dasar Perumahan Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Tahun :

Jumlah Rumah Jumlah Keluarga Jml. Penduduk Miskin Jml. RTLH Jml. Backlog
No. No. Perumahan Kecamatan Desa / Kelurahan Jml. Penduduk (Jiwa)
(unit) (KK) (Jiwa) (Unit) (Unit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1= Nomor Urut
2= Diisi Kode Perumahan
3= Diisi nama kecamatan/distrik yang bersangkutan
4= Diisi nama desa/Kelurahan/Kampung yang bersangkutan
5= Diisi Jumlah Rumah di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
6= Diisi Jumlah Keluarga di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
7= Diisi Jumlah Penduduk di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
8= Diisi Jumlah Penduduk Miskin di Desa/Kelurahan yang bersangkutan
III. PEMANTAUAN, EVALUASI DAN PENILAIAN KINERJA

III.1. Pemantauan pelaksanaan DAK bertujuan untuk memastikan pelaksanaan DAK

di daerah tepat waktu dan tepat sasaran sesuai dengan penetapan alokasi DAK
dan petunjuk teknis serta mengidentifikasi permasalahan yang muncul dalam
pelaksanaan kegiatan dalam rangka perbaikan pelaksanaan DAK tahun
berjalan.
Pemantauan progress kegiatan DAK untuk Pemerintah Provinsi dan
Kabupaten/Kota harus mengacu pada Form P-0, Form P-1 dan Form P-2.
III.2. Evaluasi Pemanfaatan DAK
Evaluasi pemanfaatan DAK bertujuan agar terjadi kesesuaian antara masukan
(input), proses, keluaran (output), hasil (outcome) dan kemanfaatan (benefit)
kegiatan yang dibiayai DAK.
Evaluasi pemanfaatan DAK harus memperhatikan kriteria dan indikator yang
tertuang dalam Tabel 4.1.
III.3. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja pelaksanaan DAK bertujuan untuk mengukur hasil kerja
pelaksanaan DAK dan selanjutnya dapat diusulkan untuk pengalokasian DAK
pada tahun berikutnya.
Penilaian kinerja pelaksanaan DAK mengacu pada Form PEV 1 dan Form PEV
2.
Form P-0. Pemantauan Pelaksanaan DAK

PEMANTAUAN DAK BIDANG INFRASTRUKTUR TAHUN .............................................

PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA…………………..
BIDANG ……………………

PETA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA DAN LOKASI PROYEK

Form P-1. Pemantauan Kesesuaian Program DAK

Provinsi:
Kabupaten / Kota:

Program Prioritas
Kesesuaian RK yang telah Kesesuaian hasil pelaksanaan
Nasional Yang Kesesuaian RK dengan DPA
Nama Paket Kesesuaian RK dengan Juknis ditetapkan dengan kegiatan dengan dokumen Kelengkapan Dokumen kontrak
No Lokasi Didukung Daerah Keterangan
Pekerjaan pelaksanaannya kontrak yang telah ditetapkan
(contoh: KSPN,
KI,KEK,dsb.)
Ya Tidak Alasan Ya Tidak Alasan Ya Tidak Alasan Ya Tidak Alasan KAK Gambar Spesifikasi RAB PHO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Catatan:
# Data diisi secara lengkap sekali saja (Triwulan I) dengan mengacu pada paket sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Kegiatan RK)
1 = diisi No. Urut
2 = diisi nama paket/nama pekerjaan yang ditangani
3 = diisi nama kecamatan, kelurahan/desa lokasi proyek ……………, tanggal…………
4 = diisi kesesuaian program dengan program prioritas nasional Kepala Dinas…………….
5 = diisi kesesuaian RK dengan juknis (checklist (√))
7 = diisi kesesuaian RK dengan DPA daerah (checklist (√))
9 = diisi kesesuaian RK yang telah ditetapkan dengan pelaksanaannya (checklist (√))
11 = diisi kesesuaian hasil pelaksanaan kegiatan dengan dokumen kontrak yang telah ditetapkan (checklist (√))
13 = diisi kelengkapan dokumen yang ada
14 = diisi informasil yang perlu ditambahkan
6,8,10,12 = diisi alasan dari ketidaksesuaian (…………………………………..)
Form P-2. Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

Provinsi: Sub Bidang:

Kabupaten / Kota: Triwulan:

Target/Sasaran Target/Sasaran
Nama Paket Biaya Capaian Fisik (%) Capaian Masalah Pelaksanaan Upaya Pemecahan
No Output Outcome Keterangan
Pekerjaan (Rp) Keuangan (%) di Lapangan Masalah
Kuantitas Satuan Kuantitas Satuan Output Outcome
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Catatan:
# Data diisi secara lengkap dan dilaporkan secara Triwulan
1 = diisi No. Urut ……………, tanggal…………
2 = diisi nama paket/nama pekerjaan yang ditangani Kepala Dinas…………….
3 = diisi sasaran output dalam volume kegiatan, misal 3 km untuk subbidang jalan
4 = diisi sasaran outcome dalam volume kgiatan, misal kemantapan 65% untuk subbidang jalan
5 = diisi biaya kegiatan (alokasi DAK + pendamping)
6 = diisi capaian fisik output dan outcome paket ybs
7 = diisi capaian keuangan paket ybs
8 = diisi dengan permasalahan yang timbul dalam pelaksanaan
9 = diisi dengan upaya pemecahan masalah
 Tabel 4.1 Aspek Evaluasi Pemanfaatan DAK
No. Ruang Lingkup Kriteria Indikator Bobot
Kesesuaian (%)
a. Kesesuaian RK Lokasi Prioritas Nasional yang - Bila lokasi tidak 15
dengan prioritas tercantum dalam RPJMN ada yang sesuai
nasional (kesesuaian kab./kota, :0
kecamatan/kelurahan) - Kab/Kota : 60
- Kecamatan : 80
- Kelurahan : 100
b. Kesesuaian RK - Nama kegiatan (jenis - 1 kriteria 15
dengan DPA penangan kegiatan) tercantum
Daerah; - Lokasi (Kab./Kota, dalam DPA
Kecamatan, Kelurahan/Desa) Daerah : 60
- Target Output (volume - 2 kriteria
kegiatan dalam DPA Daerah ≥ tercantum
RK) dalam DPA
Daerah : 80
- 3 kriteria
tercantum
dalam DPA
Daerah : 100
c. Kesesuaian RK Dokumen Kontrak/Kerangka - Bila tidak ada 15
yang telah Acuan Kerja Swakelola berisi: Dokumen
ditetapkan dengan - Nama kegiatan (jenis Kontrak/Kerang
pelaksanaannya penangan kegiatan), ka Acuan Kerja
(lokasi dan jenis - Lokasi (Kab./Kota, Swakelola : 0
penanganan Kecamatan, - Bila tidak ada
kegiatan) (15%); Kelurahan/Desa), salah satu
- Target Output kriteria yang
tercantum
dalam Dokumen
Kontrak/Kerang
ka Acuan Kerja
Swakelola : 0
- 1 kriteria
tercantum
No. Ruang Lingkup Kriteria Indikator Bobot
Kesesuaian (%)
dalam Dokumen
Kontrak/Kerang
ka Acuan Kerja
Swakelola : 60
- 2 kriteria
tercantum
dalam Dokumen
Kontrak/Kerang
ka Acuan Kerja
Swakelola : 80
- 3 kriteria
tercantum
dalam Dokumen
Kontrak/Kerang
ka Acuan Kerja
Swakelola: 100
d. Kesesuaian hasil PHO sesuai dengan dokumen - Bila tidak ada 15
kontrak :
pelaksanaan salah satu
- Lokasi
kegiatan dengan - Volume kriteria yang
- Dokumentasi pelaksanaan
dokumen kontrak sesuai dengan
0%-50%-100%)
yang telah PHO : 0
ditetapkan (15%); - 1 kriteria sesuai
PHO : 60
- 2 kriteria sesuai
PHO : 80
- 3 kriteria sesuai
PHO: 100
e. Kesesuaian Capaian Output/Target Output - C/T < 80% : 0 15
pencapaian output (C/T) - 80% ≤ C/T <
hasil pelaksanaan 90% : 60
kegiatan dengan - 90% ≤ C/T <
target RK 100% : 80
- Capaian ≥ Target
: 100
f. Kesesuaian Capaian Outcome/Target - C/T < 80% : 0
No. Ruang Lingkup Kriteria Indikator Bobot
Kesesuaian (%)
outcome hasil Outcome (C/T) - 80% ≤ C/T <
pelaksanaan 90% : 60
kegiatan dengan - 90% ≤ C/T <
target RK 100% : 80
- Capaian ≥ Target
: 100
g. Kepatuhan dan Pelaporan triwulan - Tidak lapor atau 10
ketertiban 1 kali : 0
pelaporan (10%). - Pelaporan 2 kali
: 60
- Pelaporan 3 kali
: 80
- Pelaporan 4 kali
: 100

Nilai Total = [ 15% * Nilai (a) + 15% * Nilai (b) + 15% * Nilai (c) + 15% * Nilai (d)
+ 15% * Nilai (e)* + 15% * Nilai (f) + 15% * Nilai (g)

Klasifikasi Penilaian Akhir : Nilai > 80 = Baik, Nilai 60-80 = Cukup, Nilai < 60
= Buruk
 Form PEV-1
FORM PENINGKATAN KINERJA BIDANG INFRASTRUKTUR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :

Sasaran Kondisi Awal Tahun (%) Kondisi Akhir Tahun (%)

No Nama Prasarana Rusak Rusak Rusak Rusak Ket.
Kuant. Sat. Baik Sedang Baik Sedang
Ringan Berat Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 5 6 7 8 9

Catatan :
# Data diisi secara lengkap dan dilaporkan pada triwulan ke - IV
1 = No.
Urut
2 = diisi nama paket kegiatan yang dibiayai DAK
3 – 4 = diisi volume kegiatan, misalkan 3 km untuk bidang jalan atau 4 Ha untuk bidang irigasi
5 – 8 = diisi kondisi prasarana pada akhir tahun (%)
9 = keterangan
Lokasi,
tanggal……………… 20…

……………………………

(……………………….)