PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PSIK

STIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama : Ny. S
2. Usia/ tanggal lahir : 85 thn (10/02/1930)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat/ telp : Notoyudan RT. 81/23 Pringgokusuman,
Gedongtengen Yogyakarta/-
5. Suku / Bangsa : Jawa
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : IRT
9. Diagnosa medik : CHF
10. No. medical record : 558063
11. Tanggal masuk : 02/09/2015 (10.22 WIB)
12. Taggal pengkajian : 02/09/2015 (12.10 WIB)
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. A
2. Usia : 78 thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Pensiunan
5. Hubungan dg klien : Suami
6. Alamat / telp : Notoyudan RT. 81/23 Pringgokusuman,
Gedongtengen Yogyakarta/-
II. KELUHAN UTAMA
Klien tidak mau makan, tidak kuat bangun, sesak nafas, kedua ekstremitas
bawah susah untuk digerakkan, klien post stroke 6 bulan yang lalu. Klien
tidakbisa berjalan sejak 10 hari terakhir sebelum masuk RS.
III. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang : Kedua ekstremitas bawah susah untuk
digerakkan, masih sesak nafas, badan lemah dan belum bisa beraktifitas. Klien
mulai merasakan keluhan semenjak 10 hari yang lalu. Keadaan klien semakin
membaik meski masih lemah disebabkan klien malas untuk makan.
Riwayat kesehatan lalu : Terdiagnosis post stroke 6 bulan yang lalu.
Klien tidak mempunyai riwayat semasa kecil. Tidak mempunyai riwayat
 alergi. Klien juga tidak pernah mengalami kecelakaan atau jatuh semenjak 6
bulan terakhir. Klien juga tidak mengkonsumsi obat rutin. Klien mempunyai
riwayat Hipertensi, Klien tidak memiliki riwayat gaga, TBC paru, Diabetes
maupun trauma thorax.
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga dengan penyakit serupa
sebelumnya.
Genogram

Ny. S

Keterangan:
: Laki-laki : Garis Hubungan : Klien/ Pasien
: Perempuan : Tinggal Serumah X : Meninggal
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien susah untuk berbicara, saat berbicara ucapannya tidak jelas.
Keterangan hanya bisa diperoleh dari suami klien. Suami klien mengatakan
agar istrinya segera sembuh. Klien selalu berteriak memanggil suaminya jika
suaminya pergi. Klien susah untuk berkomunikasi dengan orang lain. Kadang
klien hanya bisa berkomunikasi dengan bahasa isyarat. Sebab klien telah tuli
dan penglihatanya juga terganggu.
V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien selalu berdoa / istighfar saat diberikan suatu terapi atau sedang
kesakitan.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien : CM, GCS 4,5,6 (E,M,V), muka dan sikap
menunjukkan kelelahan, klien tidak bisa berjalan sejak 10 hari terakhir
sebelum masuk RS.
B. Tanda-tanda vital : TD 150/90 mmHg, S 36.5oC, N 105x/m,
RR 30x/m.
 C. Sistem pernapasan : Dibantu O2 dengan kanula 3 L/m. Dada
tampak Simetris, nafas terasa berat, bunyi nafas bronkho-vesikuler,
kadang- kadang batuk tak berdahak.
D. Sistem kardiovaskular : Cardiomegali dengan S1-S2 murni, tidak
terdengar bising. Cordis terletak pada SIC VI, 2cm di sebelah lateral linea
mid clavicularis sinistra. Ictus cordis tidak terkaji.
E. Sistem pencernaan : Bibir kering, abdomen supel, klien tampak
mual saat makan. Frekuensi BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek.
F. Indra : Penglihatan kabur akibat katarak,
mendengar dan merasa dengan baik. Mata Isokor- Tampak simetris, visus
tidak terkaji.
G. Sistem syaraf : GCS 4,5,6 (E,M,V), mampu mengingat
nama, waktu. Kekuatan otot : keterbatasan gerak kedua gerak
5 5 ` B B

3 3 T T
H. Sistem muskuloskeletal : Klien mengatakan badannya lemas.
I. Sistem integumen : Kering, tak tampak lesi, tampak atropi pada
kedua ekstremitas bawah, terdapat bekas luka pada lutut sebelah kiri.
J. Sistem endokrin : Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
K. Sistem perkemihan : Terpasang DC dengan output 200
cc/12jam, warna urine kuning kemerahan.
L. Sistem reproduksi : Tidak terkaji.
M. Sistem imun : Tak ada riwayat alergi.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi : Makan 3x sehari, habis ¼ porsi di bantu
oleh suami. Diit klien adalah bubur.
B. Cairan : Klien minum air putih 600-1000x/hari,
terkadang minum teh panas pada pagi hari dan sore hari. Selama di RS
minum Air putih atau teh.
C. Eliminasi : Klien kadang BAB 1x/hari, konsistensi
lunak, Selama di RS, BAK terpasang DC dengan kuantitas 200-600cc/hari,
BAB ditempat tidur menggunakan pampers. ADL : Toileting dibantu
keluarga.
D. Istirahat tidur : Klien mengeluhkan sulit tidur ketika sesak.
Klien tidur ± 5-6jam/hari.
 E. Olahraga : Tidak pernah olahraga terjadwal.
F. Rokok / alkohol / obat : Klien sudah tidak merokok, biasa minum
obat warung apabila demam, nyeri atau flu.
G. Personal hygine : klien tidak pernah mandi selama di RS,
ganti pampers/ linen 1x/hari
H. Aktivitas / mobilitas fisik : Tirah baring, miring kanan kiri
I. Rekreasi : Tidak ada rekreasi terjadwal
VIII. TES DIAGNOSTIK
A. Pemeiksaan Thoraks

Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil Hasil

Efusi Pleura (S) dengan CTR ask valid dinilai/
Foto Thoraks 02/09/2015
skoliasis, kesan kardio besar
B. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Tanggal Hasil Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI :
Leukosit 8.0 4.0-10.6
Eritrosit 3.75 3.90-5.50
Hemoglobin 11.3 12.0-16.0
Hematokrit 33.3 37.0-47.0
Mean Corpuscular Volume 02/09/2015 88.7 81-99
Mean Corpuscular Hemoglobin 30.1 27-31
Mean Corpuscular Hemoglobin 34.0 33-37
Concentratation
RDW-CV 16.2 11-16
Trombosit 191 150-450
DIFFERENTIAL TELLING :
Neutrofil% 88.4 50-70
Lymfosit% 6.4 20-40
Monosit% 2.9 3-12
Eusinofil% 2.0 0.5-5.0
Basofil% 02/09/2015 0.3 0-1
Neutrofil# 7.05 2-7
Lymfosit# 0.51 0.8-4
Monosit# 0.22 0.12-1.2
Eusinofil# 0.16 0.02-0.50
Basofil# 0.03 0-1
KIMIA
GULA DARAH :
02/09/2015
Gula Darah Sewaktu 95 70-140
HATI :
SGOT 02/09/2015 75 < 31
SGPT 10 < 32
Ginjal :
Ureum 02/09/2015 26 10-50
Creatinin 1.0 < 0.9
URINALISA
WARNA-KEKERUHAN :
pH Kuning Keruh Kuning Jernih
BJ 5.5 5.0-6.5
Keton 1.025 1.005-1.030
02/09/2015
Protein Negative Negative
Glukosa Positif (++) Negative
Darah Negative Negative
Urobilin Positif (+++) Positif (+)
Bilirubin Negative Negative
URINALISA SEDIMEN :
Leukosit Positif (4-6)/LP Positif (4-6)/LP
Trythrosit Positif (6-10)/LP Positif (6-10)/LP
Epithel Positif (6-10)/LP Positif (6-10)/LP
Silinder Hylin Negative Negative
Silinder Leukosit Negative Negative
Silinder Granula 02/09/2015 Negative Negative
Cristal Oxalat Negative Negative
Cristal Urat Negative Negative
Cristal Triple Phospate Negative Negative
Cristal Amorf Negative Negative
Trichomonas Negative Negative
Bakteri Paositif (+) Negative
IX. TERAPI SAAT INI
A. IVFD NaCl : Tutofasin 12 Tpm/IV
NaCl
- Indikasi : Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang. Pengganti
cairan pada kondisi alkalosis hipokloremia.
- Kontraindikasi : Hipernatremia, asidosis, hiperkalemia.
 Tutofusin
- Indikasi : Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit selama masa
praoperasi dan pascaoperasi. Memenuhi kebutuhan air dan elektrolit
pada keadaan dehidrasi isotonik dan kehilangan cairan intraselular.
Memenuhi kebutuhan karbohidrat secara parsial.
- Kontraindikasi : Gangguan ginjal, intoleransi terhadap fruktosa atau
sorbitol, defisiensi fruktosa-1-6-diphosphatase, keracunan methyl
alcohol.
B. Inj. Furosemide 1 Amp/12j/IV.
- Indikasi : Efektif untuk pengobatan berbagai oedema seperti oedema
karena gangguan jantung, oedema yang berhubungan dengan
gangguan ginjal dan sirosis hati, suportif measures pada oedema otak,
oedema yang disebabkan luka bakar, untuk pengobatan hipertensi
ringan sedang, dan pendukung diuresis yang dipaksakan pada
keracunan.
- Kontraindikasi : Klien dengan gangguan defisiensi kalium,
glomerolunefritis akut, insufisiensi ginjal akut, wanita hamil, ibu
menyusui, anuria, dan Klien yang hipersensitif terhadap furosemide
C. Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
- Indikasi : Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak
lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis. Terapi
pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.
Pengobatan keadaan hipersekresi patologis (misal : sindroma Zollinger
Ellison dan mastositosis sistemik). Ranitidine injeksi diindikasikan
untuk Klien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan
alternatif jangka pendek pemberian oral pada Klien yang tidak bisa
diberi Ranitidine oral.
- Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap ranitidin atau bahan-bahan
lain dalam formulasi.
D. Inj. Cefim 1 gr/12j/IV.
- Indikasi : Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh patogen yang sensitif
terhadap Ceftriaxone, seperti: infeksi saluran nafas, infeksi THT,
infeksi saluran kemih, sepsis, meningitis, infeksi tulang, sendi dan
jaringan lunak, infeksi intra abdominal, infeksi genital (termasuk
gonore), profilaksis perioperatif, dan infeksi pada Klien dengan
gangguan pertahanan tubuh.
 - Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin
(sebagai reaksi alergi silang).
E. Paracetamol 4x1.
- Indikasi : Digunakan sebagai obat penurun panas (analgesik) dan dapat
digunakan sebagi obat penghilang rasa sakit dari segala jenis seperti
sakit kepala, sakit gigi, nyeri pasca operasi, nyeri sehubungan dengan
pilek, nyeri otot pasca-trauma, dll. Sakit kepala migrain, dismenore
dan nyeri sendi juga dapat diringankan dengan obat parasetamol ini.
Pada Klien kanker, parasetamol digunakan untuk mengatasi nyeri
ringan atau dapat diberikan dalam kombinasi dengan opioid (misalnya
kodein). Paracetamol telah dibandingkan dengan banyak analgesik lain
dan dianggap kurang equipotent jika dibandingkan dengan aspirin
(asam asetilsalisilat). Dengan demikian, secara umum, parasetamol
kurang mujarab ketimbang salisilat dan agen antirematik lainnya jika
digunakan sebagai obat anti-inflamasi dan antinyeri. Kabar baiknya
paracetamol dapat digunakan pada anak-anak. Ini merupakan alternatif
yang lebih disukai ketika aspirin (asam asetilsalisilat) merupakan
kontraindikasi (misalnya karena riwayat ulkus atau infeksi virus pada
anak).
- Kontraindikasi : Obat parasetamol tidak boleh digunakan pada orang
dengan kondisi sebagai berikut, yaitu alergi parasetamol atau
acetaminophen, gangguan fungsi hati dan penyakit hati, gangguan
fungsi ginjal serius, shock, overdosis acetaminophen, gizi buruk.
F. Curcuma 3x1.
- Indikasi : Anoreksia (kehilangan nafsu makan), ikterus (menjadi
kuningnya warna kulit, selaput lendir, dan berbagai jaringan tubuh
oleh zat warna empedu) akibat obstruksi/penyumbatan saluran
empedu, amenore (tidak haid).
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Suami klien mengatakan bahwa - Bunyi nafas bronkho-vesikuler.
dada klien terasa sakit saat - Kelelahan otot pernafasan.
pertama masuk RS, sudah hampir
10 hari. - Menggunakan otot pernafasan tambahan.

- Suami klien mengatakan bahwa - Terapi oksigenasi 3 liter/menit.

badan klien kelihatan bengkak - Sesak nafas ketika terlalu banyak bergerak.
dan tekanan darah klien tinggi.
- Klien nampak sering terbangun akibat sesak
- Suami klien mengatakan telah nafas.
mengalami keluhan sesak nafas
- Terdiagnosis CHF.
sejak 10 hari terakhir.
- Terdapat oedema pada muka dan badan klien.
- Klien mengeluh sesak jika tidur
hanya menggunakan 1 bantal dan - Suami klien mengatakan bahwa badan klien
harus menggunakan 2 bantal. kelihatan bengkak dan tekanan darah klien
tinggi.
- Suami klien mengatakan
ekstremitas bawah klien makin - Penurunan energi/kelelahan.
hari semakain mengecil. - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal.
- Suami klien mengatakan bahwa - Tirah baring atau imobilisasi lama.
ekstremitas bawah klien susah
untuk digerakan. - Kelemahan menyeluruh.

- Suami klien mengatakan selama - Klien nampak kotor karena tidak pernah
di rumah klien buang airnya di mandi selama di RS.
tempat tidur. - Klien nampak bau karena pampersnya tidak
pernah diganti.
- Suami klien mengatakan klien kadang mual
dan muntah.
- TTV :
RR : 30x/m.
TD : 150/90 mmHg
N : 105x/m
Suhu : 36.7oC
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Data Subjektif : Penurunan curah Preload dan afterload.
- Suami klien mengatakan jantung.
bahwa dada klien terasa sakit
saat pertama masuk RS, sudah
hampir 10 hari.
- Suami klien mengatakan
bahwa badan klien kelihatan
bengkak dan tekanan darah
klien tinggi.
Data Objektif :
- Terdiagnosis CHF
- TD : 140/90mmHg
- Sesak nafas RR 30x/m
- Bunyi nafas bronkho-
vesikuler
- Terdapat ooedema pada muka
dan badan klien.
2 Data Subjektif : Gangguan Ventilasi-perfusi.
- Suami klien mengatakan telah pertukaran gas.
mengalami keluhan sesak
nafas sejak 10 hari terakhir.
Data Objektif :
- TTV :
RR : 30x/m.
TD : 150/90 mmHg
N : 105x/m
Suhu : 36.7oC
- Penurunan energi/kelelahan.
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal.
- Kelelahan otot pernafasan.
- Menggunakan otot pernafasan
 tambahan.
- Terapi oksigenasi 3
liter/menit.
3 Data Subjektif : Intoleransi Ketidakseimbangan
Suami klien mengatakan aktifitas antara suplei oksigen
-
dengan kebutuhan
bahwa klien tidak bisa
berjalan semenjak 10 hari
terakhir sebelum masuk RS.
- Suami klien mengatakan
ekstremitas bawah klien
makin hari semakain
mengecil.
- Klien mengeluh sesak jika
tidur hanya menggunakan 1
bantal dan hus menggunakan
2 bantal.
- Suami klien mengatakan
bahwa ekstremitas bawah
klien susah untuk digerakan.
- Suami klien mengatakan
selama di rumah klien buang
airnya di tempat tidur.
Data Objektif :
- Tirah baring atau imobilisasi
lama.
- TTV :
RR : 30x/m.
TD : 150/90 mmHg
N : 105x/m
Suhu : 36.7oC
- Kelemahan menyeluruh.
- Sesak nafas ketika terlalu
banyak bergerak.
- Klien nampak sering
terbangun akibat sesak nafas.
 - Klien nampak kotor karena
tidak pernah mandi selama di
RS.
- Klien nampak bau karena
pampersnya tidak pernah
diganti.
4 Data Subjektif : Kelebihan volume Kegagalan mekanisme
Suami klien mengatakan cairan. regulasi.
-
bahwa badan klien kelihatan
bengkak dan tekanan darah
klien tinggi.
Data Objektif :
- Kelemahan menyeluruh.
- Sesak nafas ketika terlalu
banyak bergerak.
- RR 30x/m
- Terdapat ooedema pada muka
dan badan klien.
5 Data Subjektif : Neusea Situaional (ansietas,
rasa makanan/
- Suami klien mengatakan tidak
minuman yang tidak
mau makan semenjak 10 hari
enak dilidah).
terakhir.
- Suami klien mengatakan klien
kadang mual dan muntah.
Data Objektif :
- Kelemahan menyeluruh.
- Penurunan energi/kelelahan.
 DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan preload dan afterload.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

2
regulasi.

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi.

Nausea berhubungan dengan situaional (ansietas, rasa makanan/ minuman

4
yang tidak enak dilidah).

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplei

5
O2 dengan kebutuhan.
 RENCANA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
03/09/2015 NOC : NIC :
Penurunan curah
jantung Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi,
dengan preload dan 3x24 jam Klien menunjukan penurunan curah durasi).
afterload. jantung dengan baik, dibuktikan dengan kriteria  Catat adanya disritmia jantung.
hasil :
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
 Denyut jantung dalam batas normal. (4) putput.
 Nadi perifer kuat. (4)  Monitor status kardiovaskuler.
 Warna kulit. (4)  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
 Tidak ada distensi vena jugularis. (4) jantung.
 Tidak ada disritmia. (4)  Monitor abdomen sebagai indikator penurunan
perfusi.
 Tidak ada bunyi jantung abnormal. (4)
 Monitor balance cairan.
 Tidak ada nausea. (4)
 Monitor adanya perubahan tekanan darah.
 Tidak ada kelelahan berlebihan. (4)
 Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan.
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu.
  Anjurkan untuk menurunkan stress.
 Monitor jumlah dan irama jantung dan monitor
bunyi jantung.
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
 Monitor suara paru, pola pernapasan abnormal.
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
 Monitor sianosis perifer.
03/09/2015 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan berhubungan Fluid balance Fluid management
dengan kegagalan
mekanisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
regulasi. 3x24 jam Klien menunjukan volume cairan  Pasang urin kateter jika diperlukan.
normal, dibuktikan dengan kriteria hasil :
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
 TD dan MAP dalam batas normal. (4) MAP, PAP, dan PCWP.
 Nadi perifer teraba. (5)  Monitor vital sign.
 Tidak ada suara nafas tambahan. (4)  Monitor indikasi retensi/ kelebihan cairan (cracles,
 Tidak ada asites. (4) CVP, oedema, distensi vena leher, asites).
 Tidak ada oedema perifer. (4)  Kaji lokasi dan luas oedema.
 Membran mukosa lembab. (4)  Monitor masukan makanan/ cairan dan hitung
intake kalori harian.
  Elektrolit dalam batas normal. (4)  Monitor status nutrisi.
 Hematokrit dalam batas normal. (4)  Berikan diuretik sesuai interuksi.
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk.
03/09/2015 Gangguan NOC : NIC :
pertukaran gas Respiratory Status : ventilation
berhubungan Airway Management
dengan ventilasi- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
perfusi. 3x24 jam Klien menunjukan tidak terjadi jaw thrust bila perlu.
gangguan pertukaran gas, dibuktikan dengan
kriteria hasil :  Posisikan Klien untuk memaksimalkan ventilasi.

 Kedalaman inspirasi. (4)  Identifikasi Klien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan.
 Kesimetrisan ekspansi dada. (4)
 Pasang mayo bila perlu.
 Mengeluarkan sputum dari jalan nafas. (5)
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
 Keadekuatan dalam bersuara. (5)
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
 Tidak menggunakan otot nafas tambahan.
(4)  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
 Tidak ada suara nafas tambahan. (4)
 Lakukan suction pada mayo.
 Tidak ada retraksi dada. (4)
 Berika bronkodilator bila perlu.
 Tidak ada pernafasan cuping hidung. (4)
  Tidak ada sesak nafas saat istirahat. (4)  Berikan pelembab udara.
 Tidak ada sesak nafas saat beraktifitas. (4)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Tidak ada nafas pendek. (4)
 Monitor respirasi dan status O2.
03/09/2015 Nausea NOC : NIC :
berhubungan Nausea & vomiting severity Nausea Management
dengan situaional
(ansietas, rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Lakukan pengkajian lengkap rasa mual termasuk
makanan/ minuman 3x24 jam klien menunjukan untuk tidak mual/ frekuensi, durasi, tingkat mual, dan faktor yang
yang tidak enak muntah, dibuktikan dengan kriteria hasil : menyebabkan pasien mual.
dilidah).  Pasien mengatakan tidak mual. (4)  Evaluasi efek mual terhadap nafsu makan pasien,
aktivitas sehari-hari, dan pola tidur pasien
 Pasien mengatakan tidak muntah. (4)
 Ajnurkan makan sedikit tapi sering dan dalam
 Tidak ada peningkatan sekresi saliva. (4) keadaan hangat
 Anjurkan pasien mengurangi jumlah makanan
yang bisa menimbulkan mual.
 Berikan istirahat dan tidur yang adekuat untuk
mengurangi mual
 Lakukan akupresure point P6 3 jari dibawah
pergelangan tangan pasien. Lakukan selama 2-3
menit setiap 2 jam selama kemoterapi.
 Kolaborasi pemberian antiemetik.
03/09/2015 Intoleransi aktifitas NOC : NIC :
berhubungan Mempertahankan konservasi energi Exercise Therapy : Joint Mobility
dengan
ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Menentukan batasan-batasan dari pergerakan
antara suplei O2 3x24 jam klien menunjukan mampu sendi.
dengan kebutuhan. mempertahankan posisi dan mampu untuk  Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang
bergerak dibuktikan dengan kriteria hasil : rencana dan tujuan dari latihan sendi.
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat. (5)  Memantau lakasi dan ketidaknyamanan atau nyeri
 Kebutuhan tidur tercukupi. (5) yang timbul selama latihan.
 Mengenal pembatasan energy. (5)  Melindungi klien dari trauma selama latihan.
 Mengadaptasikan gaya hidup dengan  Menentukan posisi optimal tubuh Klien untuk
tingkat energy. (4) gerakan sendi pasif/aktif.
 Mempertahankan nutrisi adekuat. (4)  Mendorong klien untuk bergerak, sesuai
kebutuhan.
 Meningkatkan aktivitas. (5)
 Menentukan adanya tujuan atau kemajuan yang
dicapai dari latihan ini.
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Kamis Dx : Penurunan curah jantung. S:
03/09/2015 Pukul 09.00 WIB - Suami klien mengatakan, tidak
nyeri dada, sesak berkurang.
- Mengevaluasi adanya nyeri dada.
- Monitor sianosis perifer. O:
- KU : Lemah, CM.
Pukul 11.30 WIB
- Akral hangat, tidak mengalami
- Mengelola obat Inj. Cefim 1 gr/12j/IV.
kepucatan/ sianosis.
- Monitoring Vital sign.
- Posisi klien : semi fowler.
- Klien sudah tidak
mengguanakan alat bantu
pernapasan O2 nasal kanul, 3
liter/m.
(Eka Kurnia Putra Djaelani)
- Inj. Cefim 1 gr/12j/IV Pukul
12.00 WIB – Masuk.
TD : 140/90 mmHg.
N : 88x/m.
R : 28x/m.
S : 36,8oC.
A:
- Penurunan curah jantung teratasi
sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 03/09/2015
Pukul 13.30 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Kamis Dx : Kelebihan volume cairan. S:
03/09/2015 Pukul 09.00 WIB - Suami klien mengatakan bahwa
badan klien kelihatan bengkak
 - Mengkaji adanya oedema perifer.
Pukul 11.00 WIB
- Memonitor vital sign.
Pukul 12.00 WIB
- Mengelola Inj. Furosemide 1
Amp/12j/IV.
Pukul 12.30WIB
- Monitoring intake input-output cairan.
- Monitoring suara nafas.
(Eka Kurnia Putra Djaelani)
dan tekanan darah klien tinggi.
O:
- Hasil foto RO Thorax tanggal
02/09/2015.
- Efusi Pleura (S) dengan CTR ask
valid dinilai/ skoliasis, kesan
kardio besar.
- Terdapat oedema pada muka dan
badan klien.
- Bunyi nafas bronkho-vesikuler.
- Input cairan : 600cc.
- Output cairan : 450cc.
A:
- Kelebihan volume cairan belum
teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 03/09/2015
Pukul 13.30 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Kamis Dx : Gangguan pertukaran gas. S:
03/09/2015 Pukul 08.30 WIB - Suami klien mengatakan, ”sesak
agak berkurang dari
- Mengevaluasi posisi Klien untuk
sebelumnya”
memaksimalkan ventilasi : semi fowler.
O:
Pukul 09.00 WIB
- Klien sudah tidak
- Memonitor respirasi dan status O2.
mengguanakan alat bantu
- Mempertahankan jalan nafas yang paten. pernapasan O2 nasal kanul, 3
- Mengobservasi adanya tanda-tanda liter/m.
hipoventilasi. - Vital Sign :
- Memonitor Vital Sign.
 TD : 140/90 mmHg.
N : 88x/m.
R : 28x/m.
S : 36,8oC.
(Eka Kurnia Putra Djaelani) - Saat sesak ada suara nafas
tambahan (weezing/mengi)
A:
- Gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 04/09/2015
Pukul 20.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Kamis Dx : Nausea. S:
03/09/2015 Pukul 08.30 WIB - Suami klien mengatakan tidak
mual dan tidak merasa muntah
- Memberikan informasi tentang
setiap makan.
kebutuhan nutrisi.
- Mengkaji kemampuan klien untuk O:
mendapatkan nutrisi. - Klien masih terlihat lemah dan
pucat.
Pukul 12.00 WIB
- Diit RS siang habis ¼ porsi.
- Memberikan obat :
- Klien masih mual setiap makan.
Paracetamol 4x1.
Paracetamol 4x1.
Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
Curcuma 3x1.
Curcuma 3x1. Pukul WIB –
- Memonitor mual dan muntah .
Masuk.
Pukul 12.30 WIB
A:
- Memonitor kekeringan jaringan
- Ketidakseimbangan nutrisi
konjungtiva.
kurang dari kebutuhan tubuh
- Memonitor kalori dan intake nutrisi. teratasi sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi

(Eka Kurnia Putra Djaelani) Tanggal : 03/09/2015

Pukul 13.30 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Dx : Intoleransi aktivitas. S:
Pukul 08.30 WIB - Klien hanya mampu miring
kanan-kiri.
- Mengobservasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas. O:
Pukul 11.30 WIB - Klien tidak dapat tidur karena
sesak.
- Memonitor klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan. A:
Pukul 13.00 WIB - Masalah teratasi sebagian
- Memonitor pola tidur dan lamanya P :
tidur/istirahat klien. - Lanjutkan intervensi
- Membantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
Tanggal : 03/09/2015
- Membantu untuk memilih aktivitas Pukul 13.30 WIB
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial.

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Jum’at Dx : Penurunan curah jantung. S:
04/09/2015 Pukul 15.00 WIB - Suami klien mengatakan, tidak
nyeri dada, sesak berkurang.
- Mengevaluasi adanya nyeri dada.
- Monitor sianosis perifer. O:
- KU : Lemah, CM.
Pukul 18.00 WIB
- Akral hangat, tidak mengalami
- Mengelola obat Inj. Cefim 1 gr/12j/IV.
kepucatan/ sianosis.
- Monitoring Vital sign.
- Posisi klien : semi fowler.
- Klien sudah tidak
mengguanakan alat bantu
pernapasan O2 nasal kanul, 3
liter/m.
(Eka Kurnia Putra Djaelani)
- Inj. Cefim 1 gr/12j/IV Pukul
12.00 WIB – Masuk.
TD : 140/90 mmHg.
N : 88x/m.
R : 28x/m.
S : 36,8oC.
A:
- Penurunan curah jantung teratasi
sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 04/09/2015
Pukul 20.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Jum’at Dx : Kelebihan volume cairan. S:
03/09/2015 Pukul 16.00 WIB - Suami klien mengatakan bahwa
badan klien kelihatan bengkak
 - Mengkaji adanya oedema perifer.
Pukul 17.00 WIB
- Memonitor vital sign.
Pukul 18.00 WIB
- Mengelola Inj. Furosemide 1
Amp/12j/IV.
Pukul 18.30WIB
- Monitoring intake input-output cairan.
- Monitoring suara nafas.
(Eka Kurnia Putra Djaelani)
dan tekanan darah klien tinggi.
O:
- Hasil foto RO Thorax tanggal
02/09/2015.
- Efusi Pleura (S) dengan CTR ask
valid dinilai/ skoliasis, kesan
kardio besar.
- Terdapat oedema pada muka dan
badan klien.
- RR 28x/m.
- Bunyi nafas bronkho-vesikuler.
- Input cairan : 650cc.
- Output cairan : 350cc.
A:
- Kelebihan volume cairan belum
teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 04/09/2015
Pukul 20.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Jum’at Dx : Gangguan pertukaran gas. S:
04/09/2015 Pukul 15.30 WIB - Suami klien mengatakan, ”sesak
agak berkurang dari
- Mengevaluasi posisi Klien untuk
sebelumnya”
memaksimalkan ventilasi : semi fowler.
O:
Pukul 17.00 WIB
- Klien sudah tidak
- Memonitor respirasi dan status O2.
mengguanakan alat bantu
- Mempertahankan jalan nafas yang paten. pernapasan O2 nasal kanul, 3
- Mengobservasi adanya tanda-tanda liter/m.
hipoventilasi.
 - Memonitor Vital Sign. - Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg.
N : 92x/m.
R : 28x/m.
(Eka Kurnia Putra Djaelani) S : 36,5oC.
- Saat sesak ada suara nafas
tambahan (weezing/mengi)
A:
- Gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 04/09/2015
Pukul 20.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Jum’at Dx : Nausea. S:
04/09/2015 Pukul 14.00 WIB - Suami klien mengatakan tidak
mual dan tidak merasa muntah
- Memberikan informasi tentang
setiap makan.
kebutuhan nutrisi.
- Mengkaji kemampuan klien untuk O:
mendapatkan nutrisi. - Klien masih terlihat lemah dan
pucat.
Pukul 15.00 WIB
- Diit RS siang habis ½ porsi.
- Memberikan obat :
- Klien masih mual setiap makan.
Paracetamol 4x1.
Paracetamol 4x1.
Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
Curcuma 3x1.
Curcuma 3x1. Pukul WIB –
- Memonitor mual dan muntah .
Masuk.
Pukul 17.00 WIB
A:
- Memonitor kekeringan jaringan
- Ketidakseimbangan nutrisi
 konjungtiva. kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian.
- Memonitor kalori dan intake nutrisi.
P:
- Lanjutkan intervensi

Tanggal : 04/09/2015
(Eka Kurnia Putra Djaelani) Pukul 20.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Jum’at Dx : Intoleransi aktivitas. S:
04/09/2015 Pukul 15.30 WIB - Klien hanya mampu miring
kanan-kiri.
- Mengobservasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas. O:
Pukul 16.30 WIB - Klien tidak dapat tidur karena
sesak.
- Memonitor klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan. A:
Pukul 17.00 WIB - Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian.
- Memonitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat klien. P:
- Membantu klien untuk mengidentifikasi - Lanjutkan intervensi
aktivitas yang mampu dilakukan.
- Membantu untuk memilih aktivitas Tanggal : 04/09/2015
konsisten yang sesuai dengan Pukul 20.00 WIB
kemampuan fisik, psikologi dan sosial.

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

(Eka Kurnia Putra Djaelani)
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Sabtu Dx : Penurunan curah jantung. S:
05/09/2015 Pukul 08.00 WIB - Suami klien mengatakan, tidak
nyeri dada, sesak berkurang.
- Mengevaluasi adanya nyeri dada.
- Monitor sianosis perifer. O:
- KU : Lemah, CM.
Pukul 12.00 WIB
- Akral hangat, tidak mengalami
- Mengelola obat Inj. Cefim 1 gr/12j/IV.
kepucatan/ sianosis.
- Monitoring Vital sign.
- Posisi klien : semi fowler.
- Klien sudah tidak
mengguanakan alat bantu
pernapasan O2 nasal kanul, 3
liter/m.
(Eka Kurnia Putra Djaelani)
- Inj. Cefim 1 gr/12j/IV Pukul
12.00 WIB – Masuk.
TD : 130/80 mmHg.
N : 84x/m.
R : 24x/m.
S : 36,7oC.
A:
- Penurunan curah jantung teratasi
sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 05/09/2015
Pukul 12.15 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Sabtu Dx : Kelebihan volume cairan. S:
05/09/2015 Pukul 16.00 WIB - Suami klien mengatakan bahwa
badan klien kelihatan bengkak
 - Mengkaji adanya oedema perifer.
Pukul 09.00 WIB
- Memonitor vital sign.
Pukul 12.00 WIB
- Mengelola Inj. Furosemide 1
Amp/12j/IV.
Pukul 12.30WIB
- Monitoring intake input-output cairan.
- Monitoring suara nafas.
(Eka Kurnia Putra Djaelani)
dan tekanan darah klien tinggi.
O:
- Hasil foto RO Thorax tanggal
02/09/2015.
- Efusi Pleura (S) dengan CTR ask
valid dinilai/ skoliasis, kesan
kardio besar.
- Terdapat oedema pada muka dan
badan klien.
- RR 28x/m.
- Bunyi nafas bronkho-vesikuler.
- Input cairan : 500cc.
- Output cairan : 300cc.
A:
- Kelebihan volume cairan belum
teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 05/09/2015
Pukul 12.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Sabtu Dx : Gangguan pertukaran gas. S:
05/09/2015 Pukul 08.00 WIB - Suami klien mengatakan, ”sesak
agak berkurang dari
- Mengevaluasi posisi Klien untuk
sebelumnya”
memaksimalkan ventilasi : semi fowler.
O:
Pukul 10.00 WIB
- Klien sudah tidak
- Memonitor respirasi dan status O2.
mengguanakan alat bantu
- Mempertahankan jalan nafas yang paten. pernapasan O2 nasal kanul, 3
- Mengobservasi adanya tanda-tanda liter/m.
hipoventilasi.
 - Memonitor Vital Sign. - Vital Sign :
TD : 130/90 mmHg.
N : 92x/m.
R : 28x/m.
(Eka Kurnia Putra Djaelani) S : 36,5oC.
- Saat sesak ada suara nafas
tambahan (weezing/mengi)
A:
- Gangguan pertukaran gas
teratasi sebagian.
P:
- Lanjutkan intervensi.

Tanggal : 05/09/2015
Pukul 12.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Sabtu Dx : Nausea. S:
05/09/2015 Pukul 08.00 WIB - Suami klien mengatakan tidak
mual dan tidak merasa muntah
- Memberikan informasi tentang
setiap makan.
kebutuhan nutrisi.
- Mengkaji kemampuan klien untuk O:
mendapatkan nutrisi. - Klien masih terlihat lemah dan
pucat.
Pukul 12.00 WIB
- Diit RS siang habis ½ porsi.
- Memberikan obat :
- Klien masih mual setiap makan.
Paracetamol 4x1.
Paracetamol 4x1.
Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
Inj. Ranitidine 1 Amp/12j/IV.
Curcuma 3x1.
Curcuma 3x1. Pukul WIB –
- Memonitor mual dan muntah .
Masuk.
Pukul 10.00 WIB
A:
- Memonitor kekeringan jaringan
- Ketidakseimbangan nutrisi
 konjungtiva. kurang dari kebutuhan tubuh
teratasi sebagian.
- Memonitor kalori dan intake nutrisi.
P:
- Lanjutkan intervensi

Tanggal : 05/09/2015
(Eka Kurnia Putra Djaelani) Pukul 12.00 WIB

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

Sabtu Dx : Intoleransi aktivitas. S:
05/09/2015 Pukul 09.30 WIB - Klien hanya mampu miring
kanan-kiri.
- Mengobservasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas. O:
Pukul 10.30 WIB - Klien tidak dapat tidur karena
sesak.
- Memonitor klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan. A:
Pukul 11.00 WIB - Masalah intoleransi aktivitas
teratasi sebagian.
- Memonitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat klien. P:
- Membantu klien untuk mengidentifikasi - Lanjutkan intervensi
aktivitas yang mampu dilakukan.
- Membantu untuk memilih aktivitas Tanggal : 05/09/2015
konsisten yang sesuai dengan Pukul 12.00 WIB
kemampuan fisik, psikologi dan sosial.

(Eka Kurnia Putra Djaelani)

(Eka Kurnia Putra Djaelani)