F Sekolah

FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal : / /
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah : S M P H I D A Y A T U Y T H U L L A B
b. NSS : 2 0 2 1 1 0 1 0 5 4 9 8 NPSN : 1 0 6 0 5 4 9 8
c. Alamat Sekolah : T E N G G U L A N G B A R U - B A B A T
2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
c. NISN :
d. NIK :
e. Tempat, Tanggal Lahir : / /

f. Agama : 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
g. Romber : Tingkat :
h. Riwayat Pendidikan :
Tahun Nama Sekolah Kelas

1
2
3
i. Riwayat Beasiswa :
Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai

1
2
3
Jenis Beasiswa : 01) Anak Berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99)Lainnya
j. Catatan Prestasi :
Tahun Lomba Juara ke Tingkat 1) Sekolah 2)Kecamatan
1 3) Kab/Kota 4) Provinsi
2 5) Nasional
3 6) Internasional
k. Identitas Orang Tua / Wali :
- Nama Ayah : Tahun L

:
Pekerjaan : 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
:
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
Pendidikan : 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD Sederajat. 04) SMP Sederajat. 05) SMA Sederajat. 06) D1. 07) D2. 08) D3. 09) D4/S1. 10) S2. 11) S3
:
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- 2) Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp. 2.000.000,-
:
- Nama Ibu : Tahun L
Pekerjaan : )* Daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
:
:
- Nama Wali : Tahun L

:
:
l. Jenis Tinggal : 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
m. Alamat Tempat Tinggal :
: RT : RW :
Kelurahan / Desa : Kode Pos :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
n. Tinggi Badan : cm kg
o. Berkebutuhan Khusus : 01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu, 4) Grahita Ringan(C), 5) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang, 08) Laras(E)
09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11) Hyperaktif(H), 12) Cerdas Istimewa(I) 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K) 15) Narkoba(N)
16) Indigo(o), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpenncil/Terbelakang(R), 20) Bencana Alam/Sosial(S), 21) Tidak Mampu Ekonomi(T)
p. No. Telepon Rumah : - No. HP :

q. Jarak Tempat tinggal ke Solah : 1) Kurang dari 1 km 2) Lebih dari 1 km, sebutkan : , km
r. Alat Transportasi ke Sekolah : 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Keraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek
07) Andong/Bendi/Saldo/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyeberangan /Rakit/Getek 99) Lainnya
s. Email Pribadi
Yang bertanda tangan Orang Tua / Wali atau Siswa Responden, ............................................................. 18y
Bertanggung Jawab secara hukum terhadap kebenaran daya yang tercantum
(
F-PD
S U P A T
Status : 1=Siswa Baru
2=Pindahan/
Status 3=Naik Kelas/
4=Akselerasi/
5=Mengulang
6=Putus Sekolah
ulai Tahun Selesai
Jenis 1) Sains 2) Seni
3) Olahraga
4) Lain-lain
Tahun Lahir :
Besar
S2. 11) S3
Tahun Lahir :
S2. 11) S3
Tahun Lahir :
S2. 11) S3
aras(E)
rkoba(N)
konomi(T)
18y
)
Tanggal : 2 4 / 1 1 / 2 0 1 8
a. Nama Sekolah : S M P H I D A Y A T U T T H U L L A B
b. NSS : 2 0 2 1 1 0 1 0 5 4 9 8 NPSN : 1 0 6 0 5 4 9 8

a. Nama Lengkap : A R I S S U P I A N T O #################################
############################################################
b. Jenis Kelamin : 1 1) Laki-laki 2) Perempuan
c. NISN : 9 9 5 6 8 5 1 4 3 5
d. NIK :
e. Tempat, Tanggal Lahir : B A N Y U A S I N ############################## / 1 4 / 0
f. Agama : 0 1 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
g. Rombel : I X ############### Tingkat : 9

1
2
3

1
2
3
1 3) Kab/Kota 4) Provinsi
2 5) Nasional
3 6) Internasional
- Nama Ayah : S A M U T ###################################################### Tahun La

:
Pekerjaan : 0 3 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
:
Pendidikan : ###### 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD Sederajat. 04) SMP Sederajat. 05) SMA Sederajat. 06) D1. 07) D2. 08) D3. 09) D4/S1. 10) S2. 11) S3
:
Penghasilan Bulanan : 1 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- 2) Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp. 2.000.000,-
:
- Nama Ibu : N U R H A Y A T I ########################################## Tahun La
Pekerjaan : ###### )* Daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
:
:
- Nama Wali : W A L I ######################################################### Tahun La

:
Pekerjaan : ###### )* Daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
:
l. Jenis Tinggal : 1 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
m. Alamat Tempat Tinggal : D E S A S U M B E R J A Y A K E C . B A B
A T #################################### RT : RW :
Kelurahan / Desa : S U M B E R J A Y A ##################### Kode Pos :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi : S U M A T E R A S E L A T A N
n. Tinggi Badan : 1 5 0 cm Berat Badan : 3 9 kg

o. Berkebutuhan Khusus : 0 1 01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu, 4) Grahita Ringan(C), 5) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang, 08) Laras(E)
p. No. Telepon Rumah : - - No. HP : 0 8 1 2 7 8 8 2

q. Jarak Tempat tinggal ke Solah : 2 1) Kurang dari 1 km 2) Lebih dari 1 km, sebutkan : 0 1 , 5 0 km
r. Alat Transportasi ke Sekolah : 0 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Keraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek
s. Email Pribadi :
Yang bertanda tangan Orang Tua / Wali atau Siswa Responden, 24 November 18y
Bertanggung Jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
( SAMUT )
F-PD
S U P A T
##################
6 / 1 9 9 6
2=Pindahan/
4=Akselerasi/
5=Mengulang
6=Putus Sekolah
ulai Tahun Selesai

3) Olahraga
4) Lain-lain
Tahun Lahir : 1 9 7 3
Besar
S2. 11) S3
S2. 11) S3
Tahun Lahir : T T L ###
S2. 11) S3
A T S U P
aras(E)
rkoba(N)
konomi(T)
9 3 5 1 ######
8y
FORMULIR PESE
VIEW
Tanggal : Wednesday, May 16, 2012
a. Nama Sekolah : SMP HIDAYATUT THULLAB
b. NSS : 202110105498
c. Alamat Sekolah : TENGGULANG BARU KEC. BABAT SUPAT
a. Nama Lengkap : SUMARNI
b. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
c. NISN : 9996858689
d. NIK : 1606075809990001
e. Tempat, Tanggal Lahir : BANYUASIN
f. Agama : ISLAM 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) K
g. Rombel : VII Tingkat : 7

Tahun Nama Sekolah

1 2011 SMP HIDAYATUT THULLAB
2
3
Jenis Penyelenggara / Sumber

1
2
3
Jenis Beasiswa : 01) Anak Berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99)Lainny
Tahun Lomba
1
2
3
- Nama Ayah : SISWITO

:
Pekerjaan : 03 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03)

:
Pendidikan : 03 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 0

:
Penghasilan Bulanan : 2 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,-

:
- Nama Ibu : RATNAWATI

Pekerjaan : 03 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03)
:
Pendidikan : 02 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 0

:
Penghasilan Bulanan : 1 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,-
- Nama Wali :
:
Pekerjaan : 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03)
:
Pendidikan : 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 0
Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,-
l. Jenis Tinggal : 1 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) K

m. Alamat Tempat Tinggal : DESA SUMBER JAYA KEC. BABAT SUPAT
RT : 06 RW : 03
Kelurahan / Desa : SUMBER JAYA
Kecamatan : SUNGAI LILIN
Kabupaten / Kota : MUSI BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN
n. Tinggi Badan : 130 cm Berat Badan :
o. Berkebutuhan Khusus : 01 01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu, 4) Grahita

09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11) Hyperak
16) Indigo(o), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis
p. No. Telepon Rumah : -

q. Jarak Tempat tinggal ke Solah : 2 1) Kurang dari 1 km 2) Lebih dari 1 km, sebutkan :
r. Alat Transportasi ke Sekolah : 02 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Ker
07) Andong/Bendi/Saldo/Dokar/Delman/Becak
s. Email Pribadi :
Yang bertanda tangan Orang Tua / Wali atau Siswa

F-PD
LLAB
NPSN : 10605498
KEC. BABAT SUPAT
Tanggal : 18-09-1999
01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
2=Pindahan/
Nama Sekolah Kelas Status 3=Naik Kelas/
7 1 4=Akselerasi/
5=Mengulang
6=Putus Sekolah
Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai
didikan 04) Unggulan 99)Lainnya
Lomba Juara ke Tingkat 1) Sekolah 2)Kecamatan Jenis 1) Sains 2) Seni

3) Kab/Kota 4) Provinsi 3) Olahraga
5) Nasional 4) Lain-lain
6) Internasional
Tahun Lahir : 1954

01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99)
01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD Sederajat. 04) SMP Sederajat. 05) SMA Sederajat. 06) D1. 07) D2. 08) D3. 09) D4/S1. 10) S2. 11) S3
1) Kurang dari Rp. 1.000.000,- 2) Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000,- 3) Lebih dari Rp. 2.000.000,-
Tahun Lahir : 1962

Tahun Lahir :
1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya :
KEC. BABAT SUPAT
03
Kode Pos : 30755
37 kg
dak, 02) Netra(A), 03) Rungu, 4) Grahita Ringan(C), 5) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang, 08) Laras(E)
icara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11) Hyperaktif(H), 12) Cerdas Istimewa(I) 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K) 15) Narkoba(N)
digo(o), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpenncil/Terbelakang(R), 20) Bencana Alam/Sosial(S), 21) Tidak Mampu Ekonomi(T)
No. HP : 085383910605
m 2) Lebih dari 1 km, sebutkan : 3 km
lan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Keraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek
ndong/Bendi/Saldo/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyeberangan /Rakit/Getek 99) Lainnya
Responden, 16 Mei 2012
SUMARNI
ausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Tanggal : 1 6 / 0 5 / 2 0 1 2
a. Nama Sekolah : S M P H I D A Y A T U T T H U L L A B
b. NSS : 2 0 2 1 1 0 1 0 5 4 9 8 NPSN : 1 0 6 0 5 4 9 8

a. Nama Lengkap : S U M A R N I
b. Jenis Kelamin : 2 1) Laki-laki 2) Perempuan
c. NISN : 9 9 9 6 8 5 8 6 8 9
d. NIK : 1 6 0 6 0 7 5 8 0 9 9 9 0 0 0 1
e. Tempat, Tanggal Lahir : B A N Y U A S I N , 1 8 / 0
f. Agama : 0 1 01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
g. Rombel : V I I Tingkat : 7

1 2 0 1 1 S M P H I D A Y A T U T T H U L L A B 7
2
3

1
2
3
1 0 0 3) Kab/Kota 4) Provinsi
2 0 0 5) Nasional
3 0 0 6) Internasional
- Nama Ayah : S I S W I T O Tahun La

:
Pekerjaan : 0 3 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
:
Pendidikan : 0 3 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD Sederajat. 04) SMP Sederajat. 05) SMA Sederajat. 06) D1. 07) D2. 08) D3. 09) D4/S1. 10) S2. 11) S3
:
:
- Nama Ibu : R A T N A W A T I Tahun La
Pekerjaan : 0 3 )* Daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
:
Pendidikan : 0 2 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 03) SD Sederajat. 04) SMP Sederajat. 05) SMA Sederajat. 06) D1. 07) D2. 08) D3. 09) D4/S1. 10) S2. 11) S3
:
- Nama Wali : Tahun La

:
:
l. Jenis Tinggal : 1 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9) Lainnya
m. Alamat Tempat Tinggal : D E S A S U M B E R J A Y A K E C . B A
P A T RT : 0 6 RW : 0 3
Kelurahan / Desa : S U M B E R J A Y A Kode Pos : 3 0

Kecamatan : S U N G A I L I L I N
Kabupaten / Kota : M U S I B A N Y U A S I N
Provinsi : S U M A T E R A S E L A T A N
n. Tinggi Badan : 1 3 0 cm Berat Badan : 3 7 kg
o. Berkebutuhan Khusus : 0 1 01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu, 4) Grahita Ringan(C), 5) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang, 08) Laras(E)
p. No. Telepon Rumah : - - - No. HP : 0 8 5 3 8 3 9 1
q. Jarak Tempat tinggal ke Solah : 2 1) Kurang dari 1 km 2) Lebih dari 1 km, sebutkan : 0 3 , 0 0 km
r. Alat Transportasi ke Sekolah : 0 2 01) Jalan Kaki 02) Kendaraan Pribadi 03) Keraan Umum/Angkot/Pete-pete 04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api 06) Ojek
s. Email Pribadi :
Yang bertanda tangan Orang Tua / Wali atau Siswa Responden, 16 Mei 2012
SUMARNI
F-PD
S U P A T
9 / 1 9 9 9
2=Pindahan/
1 4=Akselerasi/
0 5=Mengulang
0 6=Putus Sekolah
ulai Tahun Selesai
0 3) Olahraga
0 4) Lain-lain
Besar
S2. 11) S3
S2. 11) S3
Tahun Lahir :
S2. 11) S3
B A T S U
7 5 5
aras(E)
rkoba(N)
konomi(T)
0 6 0 5

F Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

F Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PESERTA DIDIK

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

b. Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

e. Tempat, Tanggal Lahir : / /

Tahun Nama Sekolah Kelas

Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai

Tahun Lomba Juara ke Tingkat 1) Sekolah 2)Kecamatan

k. Identitas Orang Tua / Wali :

- Nama Ayah : Tahun L

- Nama Wali : Tahun L

m. Alamat Tempat Tinggal :

p. No. Telepon Rumah : - No. HP :

07) Andong/Bendi/Saldo/Dokar/Delman/Becak 08) Perahu Penyeberangan /Rakit/Getek 99) Lainnya

Status : 1=Siswa Baru

Status 3=Naik Kelas/

ulai Tahun Selesai

Jenis 1) Sains 2) Seni

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

b. Jenis Kelamin : 1 1) Laki-laki 2) Perempuan

e. Tempat, Tanggal Lahir : B A N Y U A S I N ############################## / 1 4 / 0

g. Rombel : I X ############### Tingkat : 9

Tahun Nama Sekolah Kelas

Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai

Tahun Lomba Juara ke Tingkat 1) Sekolah 2)Kecamatan

k. Identitas Orang Tua / Wali :

- Nama Ayah : S A M U T ###################################################### Tahun La

- Nama Wali : W A L I ######################################################### Tahun La

n. Tinggi Badan : 1 5 0 cm Berat Badan : 3 9 kg

p. No. Telepon Rumah : - - No. HP : 0 8 1 2 7 8 8 2

Status : 1=Siswa Baru

Status 3=Naik Kelas/

ulai Tahun Selesai

Jenis 1) Sains 2) Seni

Tahun Lahir : T T L ###

g. Rombel : VII Tingkat : 7

Tahun Nama Sekolah

Jenis Penyelenggara / Sumber

- Nama Ayah : SISWITO

Pekerjaan : 03 01) Tidak Bekerja 02) Nelayan 03)

Pendidikan : 03 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 0

Penghasilan Bulanan : 2 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,-

- Nama Ibu : RATNAWATI

Pendidikan : 02 01) Tidak Sekolah. 02) Putus SD. 0

Penghasilan Bulanan : 1) Kurang dari Rp. 1.000.000,-

l. Jenis Tinggal : 1 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) K

n. Tinggi Badan : 130 cm Berat Badan :

o. Berkebutuhan Khusus : 01 01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu, 4) Grahita

p. No. Telepon Rumah : -

Yang bertanda tangan Orang Tua / Wali atau Siswa

Nama Sekolah Kelas Status 3=Naik Kelas/

Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

didikan 04) Unggulan 99)Lainnya

Lomba Juara ke Tingkat 1) Sekolah 2)Kecamatan Jenis 1) Sains 2) Seni

Tahun Lahir : 1954

Tahun Lahir : 1962

Responden, 16 Mei 2012

ausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

ausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

b. Jenis Kelamin : 2 1) Laki-laki 2) Perempuan

Tahun Nama Sekolah Kelas

Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai

Tahun Lomba Juara ke Tingkat 1) Sekolah 2)Kecamatan