Formulir TB.

05
No. Dokumen Nomor Revisi Halaman
0 1/1
RSK LINDIMARA
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
Direktur RSK Lindimara
OPERASIONAL

dr. Alhairani K L Manu Mesa

Nip. 197907092010012013

PENGERTIAN
Pencatatan pada formulir permohonan laboratorium TB untuk
pemeriksaan dahak
TUJUAN Sebagai surat pengantar untuk tiga spesimen (untuk diagnosa) atau dua
spesimen (untuk pemantauan kemajuan pengobatan).

KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSK Lindimara No.648/III/SK_DIR/2015 Tentang

Kebijakan Pelayanan RSK Lindimara.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364 tahun 2009 tentang
Pedoman Nasional Penaggulangan TB.

PROSEDUR Cara pengisian formulir 05 bagian atas formulir

1 Nama fasilitas pelayanan Tulis nama unit pengirim

kesehatan
2 No. Telepon Tulis no telepon RSK. Linidimara
3 Nama suspek atau pasien Tulis Nama pasien secara lengkap
sesuai dengan kartu identitas yang
dimiliki atau sesuai dengan nama di
catatan rekam medis

4 No. Telepon Tulis nomor telepon atau HP suspek

pasien.
5 Umur Tulis umur pasien dalam tahun.

6 Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai
7 Alamat lengkap Tulis lamat lengkap suspek
8 Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang sesuai

9 Alasan pemeriksaan Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai
10 No.Reg Kab/Kota Tulis no regrister Kab/kota tempat
tinggal pasien

11 No. Identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang ada

pada kaca sediaan, dengan tidak
mencantumkan waktu pengambilan
dahak (S, P dan S)

12 Tanggal pengambilan dahak Tulis tanggal pengambilan dahak

terakhir terakhir (S yang kedua).

13 Tanggal pengiriman Tulis tanggal sediaan pertama

sediaan tersebut dikirim ke laboratorium

14 Tanda tanagan pengambil Bubuhkan tanda tangan petugas

sediaan pengambil sediaan

15 Secara visual dahak tampak Beri tanda ceklist (v) pada kotak
yang sesuai

Cara mengisi formulir TB. 05 bagian bawah formulir (diisi oleh

petugas laboratorium yang membaca sediaan)

1 No. Register Lab. Tulis nomor yang sesuai dengan

nomor yang tertera di buku register
lab (TB.04)
 2 Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal sediaan dahak
diperiksa
3 Spesimen dahak Tulis kode huruf sesuai waktu
pengambilan dahak yang dikirim :
Penegakan diagnosa :
Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu (B)
Pemantauan kemajuan pengobatan
akhir tahap awal :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(D) dan (E)Pemantauan kemajuan
pengobatan bulan ke-5 :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(F) dan (G)
Pemantauan kemajuan pengobatan
AP :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(H) dan (I)
Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(J) dan (K)

5 Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak

yang sesuai untuk setiap sediaan
yang diperiksa untuk kolom -9
BTA, tulislah jumlah BTA yang
diberikan dalam 100 LP.
6 Diperiksa oleh Bubuhkan tanda tangan dan tulis
nama lengkap petugas pemeriksaan
UNIT TERKAIT Rawat Inap, IGD, Laboratorium,
Rekam medis.
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis