PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL X
Jl. Marsda Surya Dharma RT.30 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru Kota Jambi

Jambi, Maret 2018

Nomor : KepadaYth,
Lampiran : Seluruh Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan UPTD Puskesmas Paal X Kota Jambi
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada :
Hari / Tanggal :
Jam : 11.00 – 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Paal X Kota Jambi.
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
di UPTD Puskesmas Paal X Kota Jambi
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Koordinator Admen Sekretaris

 PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL X
Jl. Marsda Surya Dharma RT.30 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru Kota Jambi

NotulenPertemuan NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan harapanmasyarakat ini akan
dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan informasi
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, Adapun bentuk
dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk tertutup dan untuk
semua pelayanan dengan pertanyanan yang berkisar mengenai
pendapat masyarakat tentang pelayanan yang diberikan oleh
petugas serta segala fasilitasnya ( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Paal X Kota Jambi
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Kota Jambi,

Koordinator Admen Notulen

 PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL X
Jl. Marsda Surya Dharma RT.30 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru Kota Jambi

Instrumen Kajian Harapan Pelayanan Puskesmas

KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS PAAL X KOTA JAMBI TAHUN 2018

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Kebawah 5 S1
Terakhir
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen UPTD
Puskesmas Paal X Kota Jambi ingin mengetahui Harapanan pelayanan di Puskesmas.
Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar
pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak Ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Pusat Kesehatan Masyarakat Paal X Kota Jambi adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan Kota Baru Jambi yang membawahi 2 Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas adalah jam loket buka yaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 14.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 12.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Imunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha dan Rujukan.
Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.
Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
2. Radiologi.
3. Ultrasonografi (USG).
 4. Fisioterapi
Selain pelayanan tersebut diatas, Puskesmas Jambi membawahi 1 Puskesmas Pembantu
(PUSTU) dan 1 Poskesdes yang melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, Periksa kehamilan dan Imunisasi
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. Jamkesda
3. BPJS

Tarif pelayanan di UPTD Puskesmas Paal X Kota Jambi mengacu pada PERDA, sedangkan tarif
pelayanan laborat, dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan
dan disesuaikan dengan PERDA.
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP / Data Lain :
C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di
Puskesmas Jambi.
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4
5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4
7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI
A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmasini?
A Selaluwajar 1
B Kurangwajar 2
C Wajar 3
D Sangatwajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang – kadang sesuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
12 BagaimanaHarapansaudaratentangketepatanpelaksanaanpelayananterhadapja
dwalwaktupelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang – kadang tepat 2
C Banyak tepatnya 3
D Selalu tepat 4
13 BagaimanaHarapansaudaratentangkenyamananpelayanan di lingkungan unit
pelayananini?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit

pelayanan?
A Tidakaman 1
B Kurangaman 2
C Aman 3
D Sangataman 4

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja UPTD Puskesmas Paal X
Kota Jambi kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH DAERAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL X
Jl. Marsda Surya Dharma RT.30 Kel. Kenali Asam Bawah Kec. Kota Baru Kota Jambi

Rekapan Kajian Harapan Pelayanan di Puskesmas Jambi

No. Tanggal Sumber Isi Informasi Tujuan Keterangan
Informasi
1 13-6-2018 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar
kemudahan prosedur masyarakat
pelayanan yang sangat mudah
mudah mendapatkan
pelayanan
2 13-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar pelanggan
kesesuaian persyaratan mudah
dengan jenis pelayanan mendapatkan
yang sangat sesuai pelayanan
sesuai dengan
persyaratanya
3 13-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar
kejelasan dan kepastian masyarakat
petugas yang melayani mendapatkan
sangat jela kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani
4 13-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar Petugas
kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu
5 13-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar petugas
tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan
tanggung
jawabnya
6 13-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan
sesuai dengan
kompetensinya
7 13-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kecepatan pelayanan cepat dalam
sangat cepat memberikan
pelayanan
8 19-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar petugas
keadilan untuk tidak
mendapatkan pelayanan membedakan
sangat adil status ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
9 19-6-2018 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan
petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum
10 19-6-2018 Masyarakat menginginkan Masyarakat
kewajaran biaya sangat mendapatkan
 wajar kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan yang
diterima
11 19-6-2018 Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan
kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan
12 19-6-2018 Masyarakat Menginginkan Petugas
ketepatan pelaksanaan menepati waktu
pelayanan terhadap jadual pelayanan
selalu tepat sesuai dengan
jadual yangada
13 19-6-2018 Masyarakat Menginginkan Masyarakatmen
Kenyamanan pelayanan dapatkan
sangat nyaman. kenyamanan
dalam
pelayanan
14 19-6-2018 Masyarakat menginginkan Masyarakat
keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala Puskesmas Jambi Koordinator Admen