PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEC. TOMIA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 843/ / /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : La Haniu
NIP : 19621231 198803 1 176
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tomia

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :

Nama : dr. Tri Ana Putra

NIP/NRPTT :
Jabatan/Tugas : Dokter Umum
Instansi : UPTD Puskesmas Tomia

Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2018 sampai tanggal 30 April 2018 Telah nyata
melaksanakan tugas sebagai dokter umum pada satuan kerja UPTD Puskesmas Tomia.
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Wakatobi Nomor 106 Tahun 2018, perihal
pengangkatan pegawai pemerintah pada bidang kesehatan kabupaten wakatobi tahun 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tomia, 24 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tomia

La Haniu