Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.Tahap pengkajian merupakan
pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu (Muttaqin. Arif, 2010)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi

dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data
tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, praktik kesehatan,
tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).

Adapun pengkajian kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman meliputi :

a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan

status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan, dan defisit motorik/
sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan).

b. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai licin,

karpet yang sobek, anak tangga yang berlubang, jendela dan kolam renang).

c. Periksa klien apakah mengalami/ terkena konstriksi karena bekuan darah,

tersayat, luka bakar atau memar (Judith M, 2007).

B. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh
yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar
perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus
inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma
dileher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain..

b. Palpasi
 Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-
jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data,
misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi dan ukuran.

c. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh

tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan
tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi,
ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya
sebagai alat untuk menghasilkan suara.

d. Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan

suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas
dan bising usus.

e. Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki.
Mulai dari: keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal,
punggung, genetalia, rectum dan ektremitas.

f. Neurosensori

Gejala yang terjadi pada neurosensori adalah gangguan penglihatan kabur/tidak

jelas, sinar terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap penglihatan
perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan dekat atau merasa diruang gelap.
Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi disekitar sinar,
perubahan kacamata, pengobatan tidak memperbaiki penglihatan, fotophobia
(glukoma akut). Gejala tersebut ditandai dengan mata tampak kecoklatan atau
putih susu pada pupil (katarak), pupil menyempit dan merah atau mata keras dan
kornea berawan (glukoma berat dan peningkatan air mata

C. Analisa Data

Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke
dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontiniu direvisi sejalan
dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil
laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan
pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi dan menarik konklusi tentang kelompok
 dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman &
Bandman, 1995). Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan,
membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi
tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).

a. Data Subjektif : adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka

(Potter & Perry, 2005). Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan
malu.

b. Data Objektif : adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh

pengumpul data (Potter & Perry, 2005). Data yang dapat diobservasi dan
diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba)
selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat kesadaran.

D. Evaluasi

Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan (Budi Anna, 1994). Evaluasi
dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap
selesai melakukan perawatan dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama
kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap
masalah nyeri yang dialami oleh pasien.

a. Hasil yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman.

b. Pengetahuan klien bertambah tentang faktor-faktor yang menunjukan keamanan dan

tindakan pencegahan.

c. Klien terbebas dari cidera.