SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Ny S Jenis Kelamin :P Umur : 44 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan :- Sumber informasi : Pasien Alamat : Samarinda

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST):
P : Saat muntah, dada terasa nyeri
Q : Seperti dada ditekan
R : Dari ulu hati menjalar ke dada
S : Dari 1-10 klien mengatakan bahwa nyeri berada di skala 5
T : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang jika digunakan baring

Mekanisme Cedera :
PRIMER SURVEY

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
 Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Intervensi :
1. Pemberian terapi oksigen … …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
ltr/mnt, via… …
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ..28. ... x/mnt 2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
Keluhan Lain: … …
4. … …
Sesak nafas dan nyeri dada
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … …
…
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
…

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...

Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye ... 4  Verbal ... 5  Motorik ..6.
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …
…
3. … … …
 Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut b/d agen cidera biologik
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil :

Klien datang ke IGD dengan keluhan, mual, muntah, sesak  Mampu mengontrol nyeri
nafas dan n yeri dada (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
Alergi : mengurangi nyeri, mencari
Tidak ada bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
Medikasi : menggunakan manajemen
Klien minum bisoprolol rutin 1x setiap malam nyeri
SECONDARY SURVEY

 Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Riwayat Penyakit Sebelumnya:  Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Klien mengatakan memiliki riwayat sakit jantung  Tanda vital dalam rentang
normal

Intervensi :
Makan Minum Terakhir: 1. Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara
Sebelum datang ke IGD pukul 12.00 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
Even/Peristiwa Penyebab: ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
Klien mengatakan sejak kemarin tiba- tiba mual, muntah terapeutik untuk mengetahui
dan yeri dada pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
Tanda Vital :  Evaluasi bersama pasien dan tim
BP : 140/90 MmHg N : 90x/menit kesehatan lain tentang
S : 36,8 °c RR : 28x/menit ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
 dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
2. Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …
 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi : kepala & leher tidak ada benjolan, tidak ada luka/
Intervensi :
lesi, tidak ada perdarahan 2. … … …
3. … … …

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di kepala, dan leher, kepala

bentuk simetris tidak ada benjolan, leher tidak ada
pembesaran kelenjar

Dada:
Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak
ada pembesaran dadad kanan atau kiri, tidak ada jejas, tidak
ada lesi

Palpasi : tidak ditemukan adanya deformitas

SECONDARY SURVEY

Perkusi : suara pekak

Auskultasi : suara nafas vesikular

Abdomen:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembengkakan,tidak
ada luka

Palpasi : Tidak ada massa, nyeri d kuadran kiri atas

Perkusi : thympani di perut kiri, dan pekak di perut kanan

Auskultasi : bising usus 12x/ menit

Pelvis:
Inspeksi : tidak ada luka, ruam, lesi dan udema

Palpasi : tidak ada fraktur, tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :tidak ada luka, tidak ada fraktur, tidak ada
kelainan bentuk tulang, tidak ada kontraktur, tidak ada
kelemahan otot

Palpasi : tidak ada deformitas, frkatur, dan kelainan

ligamen

Punggung :
Inspeksi : tidak ada luka, perdarahan, lecat dan tidak ada
hematoma

Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada deformitas

Neurologis : GCS : E4V5M6, Kesadaran CM, tidak ada

gangguan pergerakan, tidak ada disaksia, respon sensori
baik

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
EKG dalam batas normal, synus rhytem, nadi regular,
Tanggal Pengkajian : Rabu, 21/11/2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 15.30 wita
NAMA TERANG : Eka Sofia W
Keterangan : Ruang triase lanjut ruang medis
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
Rabu Klien mengatakan P : Saat muntah,  Tidak dilakukan Tujuan:  Mengobservasi S :klien mengatakan
21/11/2018 nyeri di bagian dada terasa nyeri pemeriksaan Pain Level reaksi nonverbal setelah diberi obat
dada,mual, dan muntah Q : Seperti dada laboratorium ataupun dari nyeri berkurang,
sejak 1 hari yang lalu ditekan radiologi. Kriteria Hasil (NOC): ketidaknyamana mual berkurang
R : Dari ulu hati  Pemeriksaan EKG : Melaporkan bahwa nyeri n
Shynus rhytem
menjalar ke dada berkurang dengan  Mengevaluasi
 Terapi: O : ku : baik, nyeri
S : Dari 1-10 klien Ranitidin , Tomit, menggunakan manajemen pengalaman berkurang dari skala
mengatakan bahwa Santagesik ( exstra) nyeri nyeri masa 5 ke 2
nyeri berada di skala lampau
5 Intervensi (NIC):  Mengontrol
T : Klien  Observasi reaksi lingkungan
mengatakan nyeri nonverbal dari yang dapat A: masalah teratasi
sedikit berkurang ketidaknyamanan mempengaruhi sebagian, nyeri
jika digunakan  Evaluasi nyeri seperti berkurang, tidak ada
baring pengalaman nyeri suhu ruangan, mual
masa lampau pencahayaan
Tanda- tanda vital  Kontrol dan kebisingan
P: lanjutkan
TD : 140/90 Mmhg lingkungan yang  Mengkaji tipe intervensi (
N : 90x/ menit dapat dan sumber
T : 36,8°C observasi di ruang
mempengaruhi nyeri untuk IGD kemudian bisa
R : 28x/menit
nyeri seperti suhu menentukan KRS )
ruangan, intervensi
pencahayaan dan  Mengajarkan
kebisingan tentang teknik
 Kaji tipe dan non farmakologi
sumber nyeri  Memberikan
untuk menentukan analgetik untuk
intervensi mengurangi
 Ajarkan tentang nyeri
teknik non  Mengecek
farmakologi riwayat alergi
 Berikan analgetik  Memilih rute
untuk mengurangi pemberian
nyeri secara IV, IM
 Cek riwayat alergi untuk
 Pilih rute pengobatan
pemberian secara nyeri secara
IV, IM untuk teratur
pengobatan nyeri  Memonitor
secara teratur vital sign
 Monitor vital sign sebelum dan
sebelum dan sesudah
sesudah pemberian pemberian
analgesik pertama analgesik
kali pertama kali
 Berikan analgesik  Memberikan
tepat waktu analgesik tepat
terutama saat nyeri waktu terutama
hebat saat nyeri hebat
 Evaluasi  Mengevaluasi
efektivitas efektivitas
analgesik, tanda analgesik, tanda
dan gejala (efek dan gejala (efek
samping) samping)
 Kolaborasi dokter  Kolaborasi
dokter