Lampiran Keputusan

Kepala Puskesmas ……………………….

Nomor : ………………..
Tanggal : ………………..

PEMBENTUKAN TIM
DI PUSKESMAS ……………………
KABUPATEN MALUKU TENGGARA

A. TIM MUTU

1. PENANGGUNGJAWAB :

2. KETUA TIM MUTU :

3. SEKRETARIS I :

4. SEKRETARIS II :

KOORDINATOR BAGIAN ADMINISTRASI

5. :
MANAGEMEN PUSKESMAS
SEKRETARIS :

a. BAB I Penyelenggaraan :
Pelayanan Puskesmas
Anggota : 1.
2.

3. DST

b. BAB II Kepemimpinan dan

:
Managemen Puskesmas
Anggota : 1.
2.

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |1

 3.

4. dst

c. BAB III Peningkatan Mutu

:
Pelayanan
Anggota : 1.
2.

3. dst

KOORDINATOR BAGIAN UPAYA

6. :
KESEHATAN
SEKRETARIS :
a. BAB IV Program Puskesmas yang
:
berorientasi sasaran
KIA :

Promosi Kesehatan :

Gizi :

Kesehatan Lingkungan :

P2P :
b. BAB V Kepemimpinan dan
Managemen Program :
Puskesmas
Anggota :

:
c. BAB VI Sasaran Kinerja dan MDGs :

Anggota : 1

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |2

 2

4 dst

KOORDINATOR BAGIAN PELAYANAN

7. :
KLINIS
SEKRETARIS :
a. BAB VII Layanan Klinis Yang
:
Berorientasi Pasien
1.
Anggota : 2.

3. dst

b. BAB VIII Penunjang Layanan Klinis :

Anggota : 1.
2. dst

c. BAB IX Peningkatan Mutu Klinis

:
dan Keselamatan Pasien
Anggota : 1.
2.
3. dst

B. TIM AUDIT INTERNAL

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. ANGGOTA : 1.

: 2.
3.

4. dst

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |3

C. TIM PENINGKATAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN (PMKP) /
PENCEGAHAN PENYAKIT INFEKSI (PPI)

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. ANGGOTA : 1.
2.

3.

4.

5. dst

D. TIM PERENCANAAN

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. ANGGOTA : 1.

: 2.
3.

4. dst

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |4

E. TIM PENGELOLA KEUANGAN

1. KETUA :

2. ANGGOTA : 1.

: 2.

F. TIM PENILAIAN KINERJA

1. KETUA :

2. ANGGOTA : 1.

: 2.
3.

G. TIM AUDIT KEUANGAN

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. ANGGOTA : 1.

: 2.

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |5

H. TIM PENGADAAN BARANG

1. KETUA :

2. SEKRETARIS :

3. ANGGOTA : 1.

: 2.
3.

I. TIM EVAKUASI KEBAKARAN / BENCANA

1. PIMPINAN EVAKUASI :

2. PETUGAS PEMADAM API : 1.

2.

3.

3. PETUGAS EVAKUASI : 1.
2.

3.

4.

4. PETUGAS TITIK KUMPUL :

5. PETUGAS SAPU BERSIH : 1.

2.

PETUGAS PENYAMPAI INFORMASI /

6. :
YANG MENGUMUMKAN
PETUGAS PENGHUBUNG KE KANTOR
7. :
KEBAKARAN/BENCANA

J. UNIT PENGADUAN MASYARAKAT

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |6

1. KOORDINATOR :

2. ANGGOTA : 1.
2.

3.

4.

K. UNIT DATA DAN INFORMASI

1. KOORDINATOR :

2. ANGGOTA : 1.
2.

3.

KEPALA
PUSKESMAS……………

………………………

Lampiran SK Tim Akreditasi Puskesmas .................... P a g e |7