BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Fasyankes
Digunakandi
sertifikat. Maksimum
60 huruf.

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ v ] pemerintah daerah

Beritanda [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
sesuaikenyataan [ ] lain :tuliskan -

JL. RAYA BUKATEJA – KUTAWIS KM 5

Alamatlengkap
KEC. BUKATEJA, KAB. PURBALINGGA, JAWA TENGAH

No tel (0286) 5211011

langsung 0813539333302

No faksimil -
E-mail pusk.kutawis@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
fasyankes
dengan
perawatan)

NamaPemilik PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

Tulislengkap

Alamatpemilik
JALAN ONJE NO. 1 B PURBALINGGA, PROVINSI JAWA TENGAH
lengkap

No tel
0281 – 891012, 891059, 891450
langsung

No faksimil 0281 – 891271

E-mail

Alamat web www.purbalinggakab.go.id

PEMANGKU JABATAN
NAMA : dr. INDIYANTO TJANDRA
ALAMAT : JL. LETKOL ISDIMAN NO 109 RT 003 RW 002 KEC. PURBALINGGA,
KAB.PURBALINGGA, JAWA TENGAH
NO HP : 081327024222
E MAIL : sjwbum@yahoo.com
No/TGL SK : indiyantoch@yahoo.com

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala dr. Indiyanto Tjandra

Sekretaris Parsito, S. Sos

Penanggung jawab pelayanan klinis dr. Amalia Tyaswati,

Penanggung jawab Upaya Kesehatan Sri Haryati, S K M

Masyarakat dan Perkesmas
Penanggung jawab UKM Esensial dan
Sri Haryati, S K M
Perkesmas
Penanggung jawab UKM
Agnesti Endang L, Amd. KL
Pengembangan
Penanggung jawab upaya kesehatan
drg. Firda Nindita Sari
Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
Penanggung jawab Jaringan Pelayanan
dr. Indiyanto Tjandra
Puskesmas dan Jejaring Puskesmas
Kontak Person dr. Indiyanto Tjandra
 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

- - - -

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izinterpenting, lembaga penerbit izin
No surat izin Tanggal
Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin Operasional Tetap UPTD Puskesmas Kutawis
Kabupaten Purbalingga
Lembaga Penerbit : Dinas Kesehatan Kabupaten
Purbalingga
Masa berlaku :

KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn(2017) Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 48. 642 1. Dokter umum 1
2. RGD 0 2. Dokter gigi 0
3. Pelayanan
0 3. Dr. Spesialis 0
Persalinan
4. 4. Petugas Gizi 1
5. 5. Petugas Kesling 1
6. 6. Petugas Promkes 0
7. 7. Bidan D-3 8
8. 8. Bidan D-4 0
9. 9. Asisten apoteker 1
10. 10. Apoteker 0
11. Perawat S1
11. 0
Keperawatan
12. 12. Perawat D-3/SPK 1/7
13. 13. Perawat D-4 0
14. 14. Teknisi Radiografer 0
15. 15. Analis Laboratorium 1
16. 16. Fisioterapis 0
17. 17. Rekam Medik 0
18. 18. Staf Administrasi 4
19. 19. Staf Keuangan 0

20. B.O.R 20. Staf Teknik 0

21. L.O.S 21. Supir Ambulance 1

22. T.O.I 22. Cleaning Service 1

23. 23. Struktural 2

(untuk rawat inap) Jumlah PNS/CPNS 26/1

Jumlah non PNS 14

UPAYA KESEHATAN PUSKESMAS

Upaya Kesehatan
Puskesmas Kegiatan Sasaran Pencapaian
 (untuk Puskesmas)
1. Pelayanan Promosi a. Promosi kesehatan di Masyarakat Sudah
Kesehatan dan UKS sekolah pedidikan dasar umum, Lintas dilaksanakan
b. Penyuluhan melalui Sektoral,
media elektronik Lintas
c. Penyuluhan dalam Program
gedung dan luar gedung
d. Pembinaan Desa
Siaga/Desa Sehat
Mandiri
e. Pembinaan / Pendataan
PHBS
f. Posyandu
g. Upaya Kesehatan Kerja
h. Penjaringan kesehatan
anak sekolah
i. PSN/PJB
j. Fasilitasi SMD/MMD
k. Pembinaan kader dan
Naping
2. Kesehatan Lingkungan a. Pemantauan Tempat- Masyarakat Sudah
tempat Umum (TTU) umum dilaksanakan
b. Pemantauan tempat
pengelolaan makanan
c. Pemantauan sumber air
bersih
d. Pengawasan sarana air
minum
e. Pemantauan kepemilikan
dan akses jamban
keluarga
f. Pembinaan Desa Open
Defecation Free (ODF)
g. Pemantauan rumah
sehat
h. STBM
i. Pembinaan pengelolaan
sampah
j. Pembinaan pengelolaan
SPAL rumah tangga
3. Perbaikan Gizi a. Deteksi dini/penemuan Bayi,Balita,Ibu Sudah
kasus gizi Hamil,ibu dilaksanakan
b. Penanganan kasus gizi : bersalin,ibu
c. Surveilans gizi : menyusui dan
- Survei Pemantauan masyarakat
Status Gizi/Kadarzi
(PSG Kadarzi)
- Survei Pemantauan
Konsumsi Gizi (PKG)
 d. Penanggulangan anemia
gizi ( distribusi Fe)
e. Penanggulangan
kekurangan Vitamin A
- Distribusi vitamin A ibu
nifas
- Distribusi vitamin A
bayi dan balita
f. Pemantauan konsumsi
garam yodium
g. Penyuluhan Gizi

4. Kesehatan Ibu dan

Anak
a. Upaya Kesehatan Ibu a. Pelayanan ANC Ibu hamil, ibu Sudah
b. Pelaksanaan P4K bersalin,lintas dilaksanakan
c. Pemantauan Bumil Risti program,
d. Kelas Ibu Hamil lintas sektor
e. Pelacakan kasus
kematian ibu
f. Pelayanan Ibu Bersalin
g. AMP dan tindak lanjut
AMP

h. Pelayanan Kesehatan a. Pelayanan kesehatan Bayi, Sudah

Neonatus dan Bayi bayi dan neonatus neonatus, dilaksanakan
b. Pemantauan kesehatan kasus
bayi dan neonatal Risti kematian
c. Pelacakan kasus bayi/neonatus
kematian neonatal dan
bayi
d. Pelayanan kesehatan a. Pemantauan balita risti Balita dan Sudah
balita dan apras b. Pelacakan kasus Apras dilaksanakan
kematian balita
c. Deteksi Dini Tumbuh
Kembang Balita dan
Apras
e. Pelayanan KB dan a. Pelayanan KB Ibu Nifas Ibu Sudah
Kespro b. Pembinaan/penyuluhan Nifas,remaja,C dilaksanakan
Kespro pada Remaja dan apeng,PUS
Capeng
c. Pelayanan KB

5. Pencegahan dan a. Pencegahan TB dan Masyarakat Sudah

Pemberantasan Kusta Umum, pasien dilaksanakan
Penyakit - Penemuan kasus baru jiwa, calon
TB /jemaah haji
- Penemuan kasus baru
Kusta
b. Penanggulangan Ispa
dan Diare
- Penemuan kasus
Pneumonia pada Balita
- Penanganan Balita
pneumonia
- Penemuan kasus Diare
pada Balita
- Penanganan
c. Penanggulangan DBD
dan Malaria
d. Imunisasi
e. PTM
- Penemuan kasus baru
hypertensi
- Penemuan kasus baru
DM
- Posbindu PTM
- Deteksi dini kanker
serviks dan payudara
f. Kunjungan pasien Jiwa
g. Pembinaan kesehatan
Haji

SARANA FASYANKES
1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Denah terlampir ( File Denah Fasyankes Bjsari)

BAGIAN-BAGIAN BANGUNAN RUANG UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS

Nomor Luas Ruangan

NO Jenis Ruangan
Ruangan ( M2 )
1. 1.Ruang persalinan R.1 -
2. 2.Mushola R.2 7 m2
3. 3.Aula R.3 55 m2
4. 4.Ruang tindakan R.4 8 m2
5. 5.Ruang Pendaftaran R.5 10,5 m2
6. 6.Ruang rekam medik R.6 6 m2
7. 7.Dapur R.7 10,5 m2
8. 8. Ruang pemeriksaan Lansia R.8 -
9. 9. Ruang pemeriksaan Umum R.9 11 m2
10. 10.Ruang APOTIK R.10 7,5 m2
11. 11.Ruang Ka Pus R.11 6 m2
12. 12.Ruang Administrasi R.12 32 m2
13. 13.Ruang Arsip R.13 9 m2
14. 14.Gudang Obat R.14 18 m2
15. 15. Ruang Laboratorium umum R.15 17 m2
16. 16. Ruang Laboratorium TB R.16 4 m2
17. 17. Ruang Pemeriksaan Gigi R17 10,5 m2
18. 18.Ruang KIA / KB R18 16 m2
19. 19.Ruang MTBS R19 4 m2
20. 20.Ruang main anak R20 -
21. 21.Ruang menyusui R21 -
22. 22.Ruang imunisasi R22 10 m2
23. 23.Gudang R23 -
24. 24.Kamar tidur/Dapur R24 -
25. 25.Kamar mandi & wc R25 -
26. 26.Kamar mandi & wc R26 8 m2
27. 27.Kamar mandi & wc lansia R27 -

PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap dr. Indiyanto Tjandra

Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Kutawis

Jl. Letkol Isdiman No 109 Kec. Purbalingga Kab. Purbalingga,
Alamat
Jawa Tengah
No.telp -
No.HP 081327024222

E-mail indiyantoch@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 180 km, (perjalananmobil 6 jam
Jarak fasyankes ke hotel : 10 km, (perjalananmobil 25 menit)

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ]ada, [ v ]tidakada

Diperlukanperjalanandarat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Bagoes 306
Alamat Jl. S. Parman nO. 135 Purbalingga Jawa Tengah
No.telp (0281) 891692
No.Fax -
E-mail ghbagoes306@gmail.com
Wifi /
[ ]ada[ v ]tidakada
hotspot