RSU PROKLAMASI FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

RENGASDENGKLOK

I. DATA UMUM
Nama : …………………….. L / P Umur : .……………
No RM : ……………… Agama : …………….
Tanggal dan jam pengkajian : ……………………..

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : ………………………………………………………..
B. Diagnosis medis : ………………………………………………………..
C. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. BB & PB waktu lahir : ……….. Gram , …………cm
2. Cara Kelahiran : Pervaginam/ Forceps/ Vaccum/ Section Secarea
D. Riwayat Penyakit :
1. Penyakit yang pernah diderita : tidak / ada , ……………………………….
2. Pernah Dirawat : tidak / ya, kapan : ………………………………….
3. Alergi : tidak / ada, sebutkan : ……………………………...
E. Penyakit Keturunan : tidak / ada, sebutkan : ……………………………...

F. Imunisasi
Jenis Imunisasi Sudah Belum Keterangan
BCG
DPT
Campak
Polio
Hepatitis
……………..

III. PEMERIKSAAN UMUM

A. Keadaan Umum : ringan / sedang / berat
B. Kesadaran : E : …… V : ……M : …….GCS : ……………..
C. Tanda Vital : Nadi : …….. x/mnt TD : ………….mmHg RR : ………. x/mnt
Suhu : ………0c

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Sistem Penglihatan
1. Bentuk mata : Simetris / tidak simetris
2. Sklera : Ikterik / an ikterik
3. Konjungtiva : anemis / an anemis
4. Pupil : Isokor / an isokor
5. Fungsi : baik / kurang
6. Alat Bantu : tidak / ada; kaca mata/soft lens
7. Masalah : tidak / ada, ………………………………………………………….
B. Sistem Pendengaran
1. Bentuk telinga : Simetris / tidak simetris
2. Fungsi : baik / kurang
3. Alat bantu : tidak / ya
4. Masalah : tidak / ada, ……………………………………………………….…
C. Sistem Pernapasan
1. Bentuk dada : normal / funnel chest / barrel chest
2. Retraksi dada : tidak / ada
3. Bunyi Napas : vesikuler / ronchi / wheezing / stridor
4. Pola nafas : reguler / ireguler
5. Alat bantu pernafasan : nasal oksigen / masker oksigen
6. Masalah : tidak / ada, …………………………………………………….……
D. Sistem Jantung dan Aliran Darah
1. Bunyi jantung : normal / gallop / mur - mur
2. Oedema : tidak /ada; lokasi : extremitas atas: ……………………………….
Bawah : …………………………………………./, anasarka

*coret yang tidak perlu

 RSU PROKLAMASI FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
RENGASDENGKLOK

3. Pengisian capillary time : > 3 detik / normal < 3 detik

4. Masalah : tidak / ada, …………………………………………………………..
E. Sistem Pencernaan
1. Bentuk abdomen : normal / tegang / kembung
2. Bising Usus : ada / lemah / tidak ada
3. Masalah : tidak / ada, ………………………………………….………………
F. Sistem Reproduksi
1.Wanita
a. Payudara : ada benjolan / tidak
b. Vagina : ada kelainan / tidak
c. Masalah : tidak / ada, ………………………………………………
2.Laki – laki
a.Skrotum : ada benjolan / tidak ada benjolan, sebutkan ……………………..
b.Masalah : tidak ada, ……………………………………………………………
G. Sistem Muskuloskeletal / Otot dan Tulang
1. Bentuk : normal / tidak
2. Kemampuan pergerakan : bebas / terbatas
3. Masalah : tidak / ada, …………………………………………………...……..
H. Sistem Integument / Kulit
1. Warna : normal / kemerahan / kebiruan / pucat /ikterik
2. Turgor : elastis / kurang elastis
3. Akral : hangat / dingin
4. Masalah : tidak / ada, ……………………………………………..……………
I. Sistem Persyarafan
1. Gangguan sensorik : ada gangguan / tidak ada gangguan
2. Reflek fisiologis : moro : +/ -,babinski: + / -, Rooting : + / -, Menghisap : + / -,
Menggenggam + / -, Merangkak + / -, Berjalan : + / -
3. Masalah : tidak / ada, ………………………………………………………….

Kesimpulan dari pemeriksaan Fisik :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I. DATA BIOLOGIS
A. Nutrisi dan Cairan
1. Nafsu makan : tidak / kurang / baik
2. Kemampuan makan : mandiri / dibantu
3. Infus : tidak / ya, ……………………………………………………
B. Pola Eliminasi
1. BAK : mandiri / dibantu frekuensi : …….. x / hari
a. Warna : jernih/ keruh/ pekat
b. Darah : tidak/ ada
c. Masalah : tidak / ada, ………………………………………………………..…
2. BAB : mandiri / dibantu frekuensi : ……… x / hari
a. Konsistensi : keras / lembek / cair
b. Ada darah : tidak / ada
c. Colostomy : tidak / ada
d. Masalah : tidak / ada, ………………………………………………………….
Kesimpulan data biologis :
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologis : gelisah / murung / lain –lain : …………………………………………………
2. Sosiologis : baik / pemalu / menarik diri
3. Spiritual : perlu bantuan dalam beribadah / lain –lain, …………………………………

*coret yang tidak perlu

 RSU PROKLAMASI FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
RENGASDENGKLOK

Kesimpulan psikososial dan spiritual :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. RISIKO JATUH
 Risiko rendah (skor 7-11)
 Risiko tinggi (skor ≥ 12)
Kesimpulan resiko jatuh :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. SKALA NYERI

Tidak nyeri : 0 Lokasi : ……………………………
Ringan : 1-3 Durasi :……………………………..
Sedang : 4-6 Akut :…………………………….
Berat : 7-9 Kronis :…………………………….
Nyri yang sangat : 10

V. MASALAH KEPERAWATAN :
1………………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………………………
5………………………………………………………………………………………………………
VI.RENCANA KEPERAWATAN :
1………………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………………
4………………………………………………………………………………………………………
5………………………………………………………………………………………………………

Rengasdengklok, …. /…. /20 …. , Jam ….

TTD PJ Ruangan / Ka tim Perawat yang mengkaji

(………………………..) (…..…………………………)

*coret yang tidak perlu