PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

PANDUAN RUJUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Telp/ Fax. (0731) 321785/323080

1
 KATA PENGANTAR

AssalamuallaikumWr. Wb
RSUD Lahat merupakan rumah sakit rujukan tipe C, non pendidikan yang akan
selalu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan. Oleh karenanya kita sambut dengan
hangat penerbitan"Panduan Rujukan Pasien" tahun 2018 yang telah disusun oleh Bidang
Pelayanan Medik RSUD Lahat.
Panduan Rujukan Pasien ini disusun berdasarkan Undang - Undang yang berlaku
dan telah diterapkan pada proses pelayanan di RSUD Lahat. Proses penyempurnaan
panduan ini terus menerus dilakukan, sehingga diharapkan akan lebih dapat memenuhi
kebutuhan untuk pelayanan pasien yang seragam diseluruh rumah sakit serta sesuai dengan
perkembangan ilmu terkini. Panduan ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen
pelayanan di RSUD Lahat yaitu dokter Spesialis, dokter umum, Perawat serta seluruh
karyawan di lingkungan RSUD Lahat.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik, sehingga tujuan
untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan pelayanan secara selaras,
serasi, dan seimbang di RSUD Lahat akan semakin cepat terwujud.
Penghargaan yang tinggi saya tujukan kepada Bidang Pelayanan Medik yang telah
menyelesaikan penyusunan panduan ini dengan sebaik-baiknya. WassalamuallaikumWr.
Wb

Lahat, 2018
PENYUSUN

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 2

DAFTAR ISI ................................................................................................................ 3

BAB I DEFINISI ............................................................................................................. 4

BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................................ 6

BAB III TATALAKSANA. ........................................................................................... 14

BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................................ 16

3
 BAB I
DEFINISI
A. PENDAHULUAN
Rujukan pasien adalah perpindahan penderita dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas
kesehatan lain. Rujukan pasien dilakukan karena penderita dengan kondisi penyakit yang
melampaui kemampuan rumah sakit sehingga memerlukan transport yang aman dan efektif
ke rumah sakit rujukan yang sesuai dengan kondisi penyakitnya. Seiring dengan majunya
ilmu kedokteran muncul modalitas diagnostik dan tatalaksana baru yang memerlukan
peralatan canggih dan tenaga ahli, dimana pengadaannya membutuhkan biaya mahal.
Untuk efesiensi pelayanan kesehatan maka munculah rumah sakit dengan pengkhususan
pada bidang pelayanan tertentu seperti rumah sakit pusat stroke, rumah sakit pusat
orthopedi, rumah sakit pusat trauma, rumah sakit pusat jantung dan lain lain. Dengan
munculnya modalitas tatalaksana dan diagnostik baru yang tersentralisasi maka peran
rujukan pasien menjadi sangat penting.
Rujukan pasien penderita kritis sendiri bukan suatu prosedur tanpa resiko dan
diketahui berpotensi memaparkan penderita pada kejadian yang tidak diinginkan, morbiditas
bahkan mortalitas terutama jika proses rujukan pasien tidak di laksanakan dengan baik (Lee,
2010). Resiko yang terjadi bisa bertambah beratnya penderita, komplikasi bahkan meniggal
dunia.
Tujuan dari system rujukan itu sendiri untuk meningkatkan kemungkinan
kesembuhan penderita. Mengingat resiko timbulnya kejadian tidak diinginkan, morbiditas
dan mortalitas selama interfacility transfer maka dalam pelaksanaanya perlu standart yang
tinggi. Buku pedoman dan Standart operational procedure perlu ada dan dilaksanakan
untuk menjaga kualitas rujukan yang dilakukan.

B. DEFINISI
Rujukan adalah proses pemindahan pasien dari satu fasilitas kesehatan ke fasilitas
kesehatan yang lain (umumnya dari satu fasilitas kesehatan lebih rendah ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi). Rujukan atau di literatur sering disebut reveral / transfer
pasien dapat terbagi
a. Rujukan horizontal :Rujukan antar fasilitas kesehatan yang setara umumnya
diakibatkan ketidak terdiaan sumber daya di rumah sakit asal (umumnya bersifat

4
 sementara) semisal tempat tidur perawatan yang penuh, ventilator yang terpakai
semua, atau atas permintaan pasien dikarenakan alasan social.
b. Rujukan vertikal : bisa dari fasilitas kesehatan lebih rendah ke yang lebih tinggi
(rujukan keatas), ataupun rujukan dari fasilitas kesehatan lebih tinggi kefasilitas
kesehatan yang lebih rendah (rujukan kebawah)
Rujukan / interfacility transfer merupakan kegiatan beresiko, Hal tersebut
dikarenakan antara lain:
1. Tenaga medis tidak terbiasa dalm lingkungan kerja ambulan.
2. Keterbatasan alat, obat, tenaga dan ruang selama proses transfer
3. Potensi terputusnya perawatan yang berkesinambungan.
4. Pergerakan penderita selama perjalanan meningkatkan resiko tercabutnya kabel
monitor, selang oksigen, kateter, endotrakeal tube , jalur infus dan lain lain.
5. Resiko dari metode transportasi itu sendiri, seperti kecelakaan lalu lintas, lama
perjanaan, cuaca, dan lain lain.
Mengingat adanya potensi resiko pada penderita yang dilakukan interfacility
transfer maka pertimbangan medis perlu dilakukan untuk menilai resiko yang ada sebanding
dengan dengan potensi keuntungan yang mungkin didapat. Secara umum penderita kritis
hanya ditransfer jika penderita mendapat level perawatan yang lebih baik melebihi dari
resiko yang dapat terjadi selama proses transfer. Proses rujukan bukan merupakan proses
lepas tanggung jawab akan tetapi proses perpindahan pasien dengan memperhatikan
kontinyuitas perawatan dar itempat pengirim, selama proses pengiriman dan di tempat
perawatan yang baru.

5
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rujukan / interfacility transfer merupakan proses perpindahan pasien dari satu

fasilitas kesehatan kekesehatan yang lain atas indikasi kebutuhan pasien. Pelaksanaan proses
rujukan harus berorientasi pada keselamatan pasien dengan menjaga kontinyuitas perawatan
pasien. Untuk itu maka proses dapat dibagi menjadi 3 tahapan :
1. Prarujukan (sebelum pasien berangkat), pada tahap ini ada beberapa hal yang harus
dipertimbangkan
a. Analisa resiko, pada tahap ini pasien dinilai tentang kelaikan/kestabilan
penderita untuk dirujuk. Banyak faktor yang menentukan tentang kalikan
rujukan penderita sehingg amengetahui pasien mana yang paling berisiko saat
menjalani interfacility transfer dan memperkirakan apa yang akan terjadi selama
perjalanan merupakan langkah penting dalam persiapan pasien dan sumber daya
yang akan digunakan. Masih terbatasnya bukti ilmiah tentang hubungan faktor
pre-transport dengan kejadian tidak diinginkan dan belum adanya panduan baik
itu internasional maupan lokal tentang startifikasi resiko interfacility trensfer
seing menyulitkan dokter dalam mengambil keputusan apakah interfacility
transfer tersebut aman atau tidak bagi pasien.
Sebuah penelitian tentang startifikasi resiko dalam interhospital transport yang
dilakukan LLY lee dan kawan kawan menujukan bahwa jenis diagnosis tertentu
dengan instabilitas fisiologise belum transport berhubungan sangat erat
dengan kejadian tak diinginkan selama transport. Jika diagnosis merupakan
parameter yang relative tidak dapat dikendalikan tidak demikian dengan
instabilitas penderita. Secara umum stabilisasi penderita harus dilakukan
sebelum interfacility transfer.
b. Stabilisasi penderita; Difinisi stabil adalah suatu kondisi yang ditentukan oleh
dokter berdasar berbagai variable seperti diagnosis, tanda vital, pemeriksan fisik
maupun laboratorium, factor subyektif dan prognosis. Berdasarkan tanda vital,
penilaian penderita tidak stabil bila (Hall. 2005) :
 Laju pernafasan< 10 atau> 30
 Denyut nadi< 50 atau>150

6
  Tekanan darah sistolik< 90 atau> 200 mm Hg
Pada beberapa keadaan stabilisasi penderita mungkin tidak dapat dicapai
secara maksimal di fasilitas kesehatan pengirim. Faktor seperti kemampuan tenaga
medis, dukungan alat dan obat dan kondisi penyakit terkadang menjadi kendala
usaha stabilisasi penderita.
c. Komunikasi keTempat Rujukan; Adanya komunikasi pre transfer antara
pengirim dan penerima dapat membantu menurunkan resiko morbiditas dan
mortalitas pada penderita dikarenakan adanya saran perawatan penderita
sebelum tiba, adanya persiapan penerima sehingga terjaminannya perawatan
yang berkesinambungan.
Masalah yang kerap terjadi adanya komunikasi yang tidak baik antara pihak
pengirim dan penerima dikarenakan masing masing tidak memahami
keterbatasan satu sama lain. Agar hal tersebut tidak terjadi perlu dibuat pedoman
pelaksanaan rujukan berdasarkan tentang kelompok penyakit tertentu yang di
setujui kedua belah pihak (MOU).
d. Persetujuan pihak keluarga dan penderita
Proses rujukan penderita memiliki resiko terhadap mortalitas dan morbiditas
penderita. Keluarga dan atau penderita berhak tahu akan resiko dan manfaat dari
interfacility transfer yang hendak dilakukan. Komunikasi dan persetujuan
keluarga atau pasien hendaknya dilakukan pada kesempatan awal ketika didapat
indikasi untuk melakukan rujukan
e. Pengisian lembar rujukan, data pasien harus dilengkapi sehingga data yang
didapat dapat memberikan kondisi pasien dan apa apa yang telah dilakukan
selama perawatan di fasilitas asal. Dengan kelengkapan data ini maka fasilitas
penerima akan mendapat gambaran utuh dari penderita sehingga tidak perlu lagi
pengulangan pemeriksaan yang akan membuang waktu dan biaya.

f. Metode dari transport yang dilakukan

RSUD Lahat berada di daerah kabupaten Lahat Sumatera Selatan , dimana jika
terjadi proses rujukan umumnya dilakukan ke RS horizontal ataupun vertikal
(yang letaknya di pulau lain), metode transport pasien yang umum digunakan
adalah :
 Perjalanan darat / transfer dengan ambulans. Keuntungan metode ini
adalah biaya relatif rendah, ruang penderita dan petugas yang lebih
7
 lapang, mobilisasi tidak tergantung dengan cuaca. Kerugian perjalanan
lebih lama dan tergantung dengan kondisi lalu lintas.
Ambulan sebagai alat transport penderita dapat dikelompokan menjadi :
 Ambulan ALS, ambulan jenis ini diperuntukan untuk mentransfer
pasein resiko tinggi seperti penderita dengan gangguan jalan nafas,
pernafasan, sirkulasi, pasien penurunan kesadran dan pasien dengan
resiko ttinggi untuk terjadi perburukan sehingga perlu monitoring
terus menerus. Ambulan tipe ini dilengkapi dengan alat alat resusitasi
lengkap, ventilator, monitor, DC shock oksigen. Ambulan RSUD
kota yang termasuk ambulan jenis ini adalah ambuan
 Ambulan tipe BLS, ambulan tipeinidiperuntukanuntuktransfer
pasiendenganresikorendah. Ambulanin dilengkapidenganoksigen.
Ambulan RSUD kota yang termasuktipe ini adalah
 Transportasi Udara, Transport dengan helikopter atau pesawat terbang
digunakan untuk perjalanan lebih dari 50 km atau lama perjalanan lebih
dari 2 jam. keuntungan dari metode ini adalah kecepatan waktu dan tidak
tergantung kondisi lalulintasSedangkan kerugiannya adalah waktu
mobilisasi lama, ruangan yang sempit, biaya mahal dan ketergantungan
terhadap cuaca.Jikapenderitamembutuhkantransportasiudaramaka
RSUD Lahat menggunakan jasa pihak ketiga
g. Personel pengantar ,setidaknya dua staf terlatih harus menemani
setiap transfer penderita. Komposisi dari personel pengantar
rujukandenganresikotinggiyang dianjurkan adalah dokter dan
perawat, akan tetapi jika tidakmemungkinkanmakapengantarbisa 2
perawatdimanasalahsatunyaperawat senior ICU/IGD.
h. Peralatan dan Obat-obatanPeralatan dan obat hendaknya mampu
digunakan untuk perawatan dan antispasi komplikasi yang timbul
selama proses rujukan. Macam alatdanobat minimal yang
harusdibawaterlamptirpadalampiran.
2. Selama rujukan (selama pasien di perjalanan)
Selama perjalanan rujukanfokus perawatan dan memonitor keadaan penderita
secara berkala adalah penting, sehingga dapat segera diketahui jika terjadi
perburukan dan melakukan intervensi dengan segera. Jika memerlukan

8
 intervensi selama transfer, kendaraan disarankan berhenti lebih dahulu untuk
memberi kesempatan personel melakukan intervensi yang diperlukan. Perlu
diingat untuk memeriksa semua peralatan yang terhubung (selang infus, kabel
monitor, ETT, selang kateter, dll) dengan penderita setiap habis memindahkan
atau menggerakan penderita. Jalur infus yang tercabut dapat menjadi bencana
serius jika pasien mengalami perburukan tiba tiba karena tidak adanya akses
pembuluh darah untuk memasukkan obat obatan. Petugas pengantar penderita
dalam keadaan apapun harus disamping penderita selama proses rujukan.
Penggunaan lampu dan dan sirene tergantung dari sopir ambulans, yang telah
diberitahu tentang urgensi transfer oleh tim transfer. Perlu diingat bahwa risiko
kecelakaan meningkat seiiring dengan kecepatan tinggi dan penggunaan
lampu dan sirine.
3. Post Rujukan, proses serah terima penderita
Rujukan dapat diartikantransfer informasi dan tanggung jawab profesional dan
akuntabilitas antarapengirim dan penerima dalam kesatuan sistem perawatan.
Agar peralihan tanggung jawab berjalan baik maka perlu komunikasi yang baik
antara pihak pengirim dan penerima. Komunikasi umumnya lisan (yang sudah
dimulai dengan pemberitahuan dan penerimaan pada saat hendak mengirim
penderita) dan tulisan. Data tertulis biasanya diserahkan kepada pihak
penerima ketika penderita samapai rumah sakit tujuan. Data tertulis umumnya
berisikan (Dunn, 2007):
 Riwayat penyakit penderita
 Data pemeriksaan penderita (laboratorium, x ray)
 Terapi yang sudah diberikan
 Kejadian tidak diinginkan yang terjadi selama perjalanan
 Nama dokter pengirim dan penerima beserta nomor telfon yang bisa
dihubungi.
Proses serah terima formal harus dilakukan pada saat penderita sampai di
fasilitas yang dituju. Ketidak lengkapan data atau komunikasi akan berakibat
pada lama penderita tinggal di ruang gawat darurat, terjadi pemeriksaan
berulang, peningkatan biaya, hilangnya kesempatan perawatan yang
berkesinambungan dan meningkatnya kejadian tidak diinginkan.

9
A. Pendampingan Pasien Selama Transfer
1. Pasien dengan sakit berat/kritis harus didampingi oleh dokter anggota tim
transfer.
2. Kebutuhan akan tenaga medis/petugas yang mendampingi pasien bergantung
pada kondisi /situasi klinis dari tiap kasus (tingkat/derajat beratnya
penyakit/kondisi pasien)
3. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus mengerti tentang
kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan dengan prosedur transfer.
4. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan pendampingan dokter
selama proses transfer antar rumah skit berlangsung:
a. Pasien yang atas dasar asesmen DPJP tidak memerlukan pendampingan oleh
dokter.
b. Pasien yang tidak menggunakan ventilator
c. Pasien dengan perintah Do Not Resuscitate (DNR)
d. Pasien dengan kondisi stabil yang dirujuk untuk pemeriksaan penunjang.
1. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan
tingkat/derajat kebutuhan perawatan pasien kritis (keputusan harus dibuat oleh
DPJP)
a. Derajat O :
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di unit
RS yang dituju, biasanya tidak perlu didampingi oleb dokter.

b. Derajat 1 :
Pasien dengan resiko perburukan kondisi atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di ICU yang sudah mengalami perbaikan keadaan
umum, dimana membutuhkan ruangan perawatan biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dan tim perawatan kritis; dapat didampingi oleh
perawat, petugas ambulans, dan atau dokter (selama transfer).

c. Derajat 2 :

Tranfer pasien yang membutuhkan observasi/intervensi lebih ketat, termasuk

penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan paska derasi dan

10
 pasien yang sebelumnya di rawat di ICU, harus didampingi oleh petugas
yang kompeten, terlatih dan berpengalaman.

d. Derajat 3 :

Pasien yang membutuhkan bantuan pernafasan lanjut (advanced respiratory

support) atau bantuan pernafasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan/bantr pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan unit organ; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman.

2. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam seIama transfer

berlangsung yang berisi nomor telepon Rumah Sakit Umum Daerah Lahat dan
rumah sakit tujuan.
3. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

B. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus dibawa

Selama Transfer
1. Kompetensi SDM untuk transfer intia Rumah Sakit Umum Daerah Lahat

PETUGAS
KETERAMPILAN YANG
PASIEN PENDAMPING PERALATAN UTAMA
DIBUTUHKAN
(MINIMAL)

DERAJAT 0 Perawat PK I Batuan Hidup Dasar (BHD)

 Oksigen
 Bantuan Hidup Dasar • Suction
 Pelatihan tabung gas • Tiang infus
 Pemberian obat-obatan portabel
DERAJAT 1 Perawat PR II
 Ketrampilan suction • Pompa infus
 Kenal akan tanda dengan baterai
deteriorasi Oksimetri
denyut
• Perawat PK 111/ICU • Sernua ketrampilan diatas,  Semua peralatan di
DERAJAT 2
• Perawat Blue Team ditambah, atas, ditambah:
• Dokter • Pengalaman dalam

11
 perawatan intensif  Monitor EKG dan
(oksigenasi, sungkup tekanan darah
pemapasan,  Defibrillator
ddibriilator, monitor)
Perawat:
 Perawat Blue Team
dcrtgan pengalaman
keija dinas di IGD/ICU
minimal 2 tahun
 Perawat PK  Sudah lulus Dikiat Blue • Monitor ICU portabel
UI /ICU Team Lanjutan yang lcngkap
 Perawat Blue  Sudah lulus Dikilat • Ventilator atau
DERAJAT 3
Team BTCLS peralatan transfer yang
 Dokter Dokter’: memenuhi staridar
 Pernah bertugas di IGD/ minimal
ICU minimal 6 bulan
 Sudah lulus d.iklat
ATCLS
 Sudah lulus dikiat Blue
Team Lanjutan

2. Kompetensi SDM untuk transfer antar rumah sakit

PETUGAS PERALATAN UTAMA

KETERAMPILAN YANG
PASIEN PENDAMPING DAN JENIS
DIBUTUHKAN
(MINIMAL) KENDARAAN

 Ambulans
DERAJAT 0 Perawat PK I Batuan Hidup Dasar (BHD)
 Emeregency KIT
• Bantuan Hidup  Ambulans
Dasar  Emergency KIT
DERAJAT 1 Perawat PK II
 Penanganan kegawat  Suction
daruratan
 Ambulans
 Perawat PK III/ICU  Bantuan Hidup
 Emergency KIT
DERAJAT 2  Perawatan Blue Dasar
 Alkes:
Team  Diklat Blue Team
Monitor, infus
 Dokter  BTCLS /ATCLS
Pump,syringe

12
 Pump
 Defibrrilator
Jika diperlukan
Perawat:
 Perawat Blue Team
dengan pengalaman
kerja dinas di IGD /ICU
minimal 2 tahun
 Sudah lulus Diklat  Ambulance advance
 Perawat PK
BTCLS lengkap dengan
III/ICU
DERAJAT 3 Dokter: ventilator portable
 Perawat Blue Team
 Pernah bertugas di  Ambulan AGD 118
 Dokter
IGD/ICU minimal 6 /Sejenisnya
bulan
 Sudah lulus diklat
ATCLS
 Sudah lulus diklat Blue
Team lanjutan

13
 BAB III
TATALAKSANA

ALUR PASIEN RUJUKAN

14
 REKAPAN ALAT DAN OBAT BULAN AGUSTUS 2016
Rincian Alat dan Obat 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Alat (Airway-Brheathing)
Mayo 2,3,4
Nasopharynk Airway
ETT 6,6,5,7
Mandrain / Gum elastic Bougie
LMA 3,4,5
Larynoscope + Blade
Lampu larynoscope bulb + batrei
Face mask 4,5,6
yankauer suction x2
endhotracheal suction 4,5
mc'gills forcep
BVM/combibag
lubricating jelly

Alat Sirkulasi
Venvlon 20,18,16 (x5)
infus set
Blood Set

Obat
Adreanline 1 mg amp (x5)
Atropine (x10)
Amiodarone (x3)
Ca gluconas (x5)
Midazolam (x5)
Daizepam (x5) inj
Diazepam Supp
Dipenhidramin (x5)
D40 x 5
NS 100 cc (x2)
NS 500 (x2)
RL 500 (x2)
D10 500 (x2)
Aspirin tab (x10)
Fasorbid tab (x10)
water for injection (x5)

Lain Lain
electrode Pad
Jellly
Spuit 3,5,10 (x5)
Spuit 20,50 (x2)
Kassa steril
plester/hypavik
gunting
Sarung Tangan
Kaca mata pelindung
Tourniqet
saturasi 02 Portable
GD stik
PARAF PETUGAS

15
 BAB IV
DOKUMENTASI

KRITERIA RUJUKAN
Kriteria Umum :
1. Fasilitas tidak ada
2. Kasus sulit
Kriteria Khusus :
1. Pasien yang bila dirujuk bisa menghasilkan peningkatan hidup yang lebih baik.
2. Pasien yang penyakitnya sudah terdiagnosa tetapi rumah sakit belum memiliki
fasilitas dan SDM yang diperlukan untuk penatalaksanaan pada pasien tersebut.
3. Ruang rawat inap tidak tersedia ( penuh ).
4. Pasien atau keluarga pasien atas permintaan sendiri untuk dirujuk kerumah sakit
lain.

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Lahat

Dr. Hj. LAELA CHOLIK, M.Kes

NIP. 197003292002122002

16