Disusun untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah Perawatan Lka Semester
Lima Yang Diampu Oleh Ns. Nikmatul Hayati, S.Kep., M.Kep.
Disusun oleh :
A. Definisi
1. Luka dimana organisme yang menyebabkan infeksi (Potter & Perry, 2005)
2. Luka kelas IV mencakup luka yang dijumpai nanah berlebihan, biasanya
akibat perforasi suatu organ; dan infeksi demikian terutama berhubungan
dengan mikroflora endogen organ yang terlibat. (Sabiston, 2005)
3. Luka trauma yang lama dengan nikrosis, adanya infeksi sebelum
pembedahan organ megalami perforasi (Mary, 2008)
Jadi dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa luka kotor adalah
luka golongan IV dimana luka trauma yang lama dengan nikrosis dan perawatan
yang buruk. Sehingga terjadi infeksi akibat organisme dan mikroflora yang
berkembang di jaringan luka, biasanya dijumpai nanah berlebih akibat perforasi
suatu organ.
B. Patofisiologi
Gangren
Luka Kotor
2. Ulkus Arteriosum
Akibat gangguan darah arteri. Adanya perubahan kulit menipis, kering
dan bersisik, sianotik, kuku jari menebal dan stofik. Terjadi gangguan pada
jari kaki, kaki dan tungkai dan akhirnya timbul ulkus.
3. Ulkus Neuropatik
Terjadi karena tekanan/ trauma pada kulit anestesik (hilang nyeri).
Penyembuhan biasanya lambat dan tidak memuaskan
4. Ulkus Tropikum
Cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, dan lebih
sering ditemukan pada anak-anak kurang gizi daerah tropik.
D. Komplikasi
Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka.
Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari,
penyakit yang diderita, kondisi gizi dan kesalahan teknik operasi atau
terapi yang tidak adekuat, antara lain :
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama
pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala muncul 2-7 hari
setelah pembedahan, antara lain adanya sekret purulent,
peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak disekitar
luka, peningkatan suhu, dan peningkatan sel darah putih ( Ismail,
2008)
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan adanya suatu pelepasan jahitan,
adanya gangguan faktor pembekuan pada daerah jahitam, infeksi,
atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Tanda-tanda hipovolemia tidak langsung terlihat saat terjadi
pendarahan. Jika terjadi secara terus menerus, penambahan tekanan
balutan luka steril, pemberian cairandan intervensi pembedahan
mungkin diperlukan (Ismail, 2008)
3. Dehiscene dan Eviscerasi
Dehiscene dan Eviserasi aadalah komplikasi operasi paling serius.
Dehiscene adalah terbukanya lpisan luka partial atau total.
Sedangkan eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah
irisan. Biasanya didahului oleh infeksi, selain itu jumlah faktor
meliputit kegemukan, kurang nutrisi,multiple trauma, batuk yang
berlebihan, muntah, dan dehidrasi mempertinggi resiko terjadinya
dehisensi luka. Dehisensi luka dapat terjadi 4-5 hari setelah operasi
sebelum kolagen meluas di daerah luka ( Sjamsudidajat R, 2005)
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus tetapi selain ulkus diabetik antara lain:
1. Komplikasi akut
2. Komplikasi kronik
III. Fase ploriferatif: yaitu pada saat pembuluh darah baru: yang
diperkuat oleh jaringan ikat, menginfiltrasi luka.
F. Penatalaksanaan Keperawatan
Berikut penatalaksanaan keperawatan ulkus DM (Yuanita A, 2011):
1. Prinsip Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum
Tujuan utama pengelolaan yaitu untuk mengakses
proses kearah penyembuhan luka secepat mungkin karena
perbaikan dari ulkus dapat menurunkan kemungkinan
terjadinya amputasi dan kematian pasien diabetes. Secara
umum pengelolaannya meliputi penanganan iskemia,
debridemen, penanganan luka, menurunkan tekanan
plantar pedis (off-loading), penanganan bedah,
penanganan komorbiditas dan menurunkan risiko
kekambuhan serta pengelolaan infeksi.
2. Penanganan Iskemia
Perfusi arteri merupakan hal penting dalam proses
penyembuhan dan harus dinilai awal pada pasien. Penilaian
kompetensi vaskular pedis pada UKD (ulkus kaki diabetik)
seringkali memerlukan bantuan pemeriksaan penunjang
seperti MRI angiogram, doppler maupun angiografi.
Pemeriksaan sederhana seperti perabaan pulsasi
arteri poplitea, tibialis posterior dan dorsalis pedis dapat
dilakukan pada kasus UKD kecil yang tidak disertai edema
ataupun selulitis yang luas. Ulkus atau gangren kaki tidak
akan sembuh bahkan dapat menyerang tempat lain di
kemudian hari bila penyempitan pembuluh darah kaki tidak
diatasi.
3. Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada ulkus
diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihan
benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh
apabila masih di dapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/ rongga
yang memungkinkan kuman berkembang setelah dilakukan debridemen
luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain
dan di lakukan dressing (kompres).
Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu:
a. Debridement mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridement
bedah.
4. Perawatan luka
Prinsip perawatan luka yaitu menciptakan
lingkungan moist wound healing atau menjaga agar luka
senantiasa dalam keadaan lembab. Bila ulkus
memproduksi sekret banyak maka untuk pembalut
(dressing) digunakan yang bersifat absorben. Sebaliknya
bila ulkus kering maka digunakan pembalut yang mampu
melembabkan ulkus. Bila ulkus cukup lembab, maka dipilih
pembalut ulkus yang dapat mempertahankan kelembaban.
Disamping bertujuan untuk menjaga kelembaban,
penggunaan pembalut juga selayaknya
mempertimbangkan ukuran, kedalaman dan lokasi ulkus.
Untuk pembalut ulkus dapat digunakan pembalut
konvensional yaitu kasa steril yang dilembabkan dengan
NaCl 0,9% maupun pembalut modern yang tersedia saat
ini. Beberapa jenis pembalut modern yang sering dipakai
dalam perawatn luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel,
calcium alginate, foam, dan sebagainya.
Pemilihan pembalut yang akan digunakan hendaknya
senantiasa mempertimbangkan cost effective dan
kemampuan ekonomi pasien.
b. Film Dressing
Jenis balutan ini lebih sering digunakan
sebagai secondary dressing dan untuk luka-luka superfi
sial dan non-eksudatif atau untuk luka post-operasi.
Terbuat dari polyurethane film yang disertai perekat
adhesif; tidak menyerap eksudat.
Indikasi : luka dengan epitelisasi, low exudate, luka
insisi.
Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak.
c. Hydrocolloid
Balutan ini berfungsi mempertahankan luka dalam
suasana lembap, melindungi luka dari trauma dan
menghindarkan luka dari risiko infeksi, mampu
menyerap eksudat tetapi minimal; sebagai dressing
primer atau sekunder, support autolysis untuk
mengangkat jaringan nekrotik atau slough. Terbuat dari
pektin, gelatin, carboxy-methylcellulose, dan
elastomers.
Indikasi : luka berwarna kemerahan dengan epitelisasi,
eksudat minimal.
d. Calcium Alginate
Digunakan untuk dressing primer dan masih
memerlukan balutan sekunder. Membentuk gel di atas
permukaan luka; berfungsi menyerap cairan luka yang
berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan darah.
Terbuat dari rumput laut yang berubah menjadi gel jika
bercampur dengan cairan luka.
e. Foam/absorbant dressing
Balutan ini berfungsi untuk menyerap cairan luka
yang jumlahnya sangat banyak (absorbant dressing),
sebagai dressing primer atau sekunder. Terbuat dari
polyurethane; non-adherent wound contact layer, highly
absorptive.
f. Dressing Antimikrobial
Balutan mengandung silver 1,2% dan hydrofiber
dengan spektrum luas termasuk bakteri MRSA
(methicillin-resistant Staphy-lococcus aureus). Balutan
ini digunakan untuk luka kronis dan akut yang terinfeksi
atau berisiko infeksi. Balutan antimikrobial tidak
disarankan digunakan dalam jangka waktu lama dan
tidak direkomendasikan bersama cairan NaCl 0,9%
g. Antimikrobial Hydrophobic
Terbuat dari diakylcarbamoil chloride, non-
absorben, non-adhesif. Digunakan untuk luka
bereksudat sedang – banyak, luka terinfeksi, dan
memerlukan balutan sekunder.
7. Penanganan Bedah
Jenis tindakan bedah tergantung dari berat ringannya
ulkus. Tindakan elektif ditujukan untuk menghilangkan
nyeri akibat deformitas seperti pada
kelainan spur tulang, hammertoes atau bunios. Tindakan
bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya
ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang mengalami
neuropati dengan melakukan koreksi deformitas sendi,
tulang atau tendon.
Bedah kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh
dengan perawatan konservatif, misalnya angioplasti atau
bedah vaskular. Bedah emergensi adalah tindakan yang
paling sering dilakukan, dan diindikasikan untuk
menghambat atau menghentikan proses infeksi, misalnya
ulkus dengan daerah infeksi yang luas atau adanya
gangren gas. Tindakan bedah emergensi dapat berupa
amputasi atau debridemen jaringan nekrotik.
8. Penanganan Komorbiditas
Diabetes merupakan penyakit sistemik multiorgan
sehingga komorbiditas lain harus dinilai dan dikelola
melalui pendekatan tim multidisiplin untuk mendapatkan
hasil yang optimal. Komplikasi kronik lain baik mikro
maupun makroangiopati yang menyertai harus
diidentifikasi dan dikelola secara holistik. Kepatuhan pasien
juga merupakan hal yang penting dalam menentukan hasil
pengobatan.
9. Pengendalian Infeksi
Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection)
kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif
berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob)
antibiotika harus bersifat broadspectum di berikan secara injeksi. Pada
infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam,
ticarcillin/calvulanate, pipercacillin/tabozactam, cefotaxime atau
ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Sementara
pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam +
aztreonam, piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin +
metronidazole + ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone +
vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat pemberian antibiotika
diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis
penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka
pengobatan osteomielitis disamping pemberian antibiotika juga harus
dilakukan reseksi bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui
parenteral selama 6 minggu dan kemudian dievaluasi kembali melalui foto
radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih
pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2
minggu.
G. Persiapan Alat
Bak instrument yang berisi:
1. Pinset anatomi
2. Pinset chirurgis
3. Gunting debridement
4. Kasa streil
5. Kom 3 buah
Peralatan lain terdiri dari:
1. Sarung tangan
2. Gunting plester
3. Plester/perekat
5. Desinfektan
6. NaCl 0,9%
8. Verband
H. Prosedur Pelaksanaan
1. Tahap prainteraksi
b. Mencuci tangan
2. Tahap orientasi
3. Cara kerja
a. Menjaga privasi
c. Membuka peralatan
d. Memakai sarung tangan
j. Melakukan debridement
n. Merapikan pasien
4. Tahap terminasi
c. Membereskan alat-alat
d. Mencuci tangan
e. biodata
j. riwayat psikososial
2. Pemeriksaan Kulit
J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d iskemik jaringan
2. Resiko kekurangan nutrisi b.d anoreksia
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
4. Resiko tinggi terjadinya penyebaran infeksi b.d meningkatnya kadar gula
darah (hiperglikemi)
K. Data Fokus
1. Nyeri akut b.d iskemik jaringan.
DS: Pasien mengatakan nyeri disekitar luka
DO:
- Terdapat luka pada ibu jari kaki
- Terdapat luka pada punggung kaki kanan
- Bengkak
- Tepi luka kehitaman
- Tengah luka kekuningan
- Balutan basah dengan warna kuning.
KH :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
Intervensi Rasional
Kaji tingkat , frekuensi , dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri
nyeri yang dialami klien yang dialami klien
Jelaskan pada klien tentang sebab- Pemahaman klien tentang penyebab
sebab timbulnya nyeri nyeri yang terjadi akan mengurangi
ketegangan pasien dan memudahakan
klien untuk diajak bekerjasama dalam
melakukan tindakan
Ciptakan lingkungan tenang Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan memperberat rasa
nyeri
Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi Teknik distraksi dan relaksasi (nafas
dalam ) dapat mengurangi rasa nyeri
yang di rasakan klien
Atur posisi pasien senyaman mungkin Posisi yang nyaman akan membantu
sesuai keinginan pasien. memberikan kesempatan pada obat
untuk relaksasi seoptimal mungkin
Kolaborasi dengan dokter untuk Obat-obat analgesik dapat membantu
pemberian analgesik mengurangi nyeri pasien
Diagnosa II: Gangguan kekurangan nutrisi b.d anoreksia ditandai dengan
mual dan muntah
Tujuan :
- Setelah dilakukan intervensi keperawatan selam 1x24 jam diharapkan
nutrisi terpenuhi atau adekuat
KH :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil , hasil lab normal dan tidak
ada tanda malnutrisi
Intervensi :
Intervensi Rasional
Sediakan makanan tinggi kalori dan Untuk menghindari pemecahan protein
protein dan memenuhi kebutuhan kalori yang
meningkat
Sediakan makanan yang disukai Untuk menstimulasi selera makan
pasien
Berikan pemberian makan (nutrisi) Memudahkan klien untuk menelan
enteral
Tambahan sesuai program Untuk memenuhi kebutuhan yang
telah diperhitungkan
Timbang berat badan per minggu Untuk memantau status nutrisi
Catat dengan akurat asupan dan Untuk mengevaluasi kecukupan
keluaran asupan makanan
Diagnosa 3: Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula
darah, angiopati.
Tujuan : mengurangi infeksi yang terjadi
Kriteria Hasil :
- Tanda-tanda infeksi tidak ada.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
- Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Intervensi Rasional
Kaji adanya tanda-tanda penyebaran Pengkajian yang tepat tentang tanda-
infeksi pada luka. tanda penyebaran infeksi dapat
membantu menentukan tindakan
selanjutnya.
Anjurkan kepada pasien dan keluarga Kebersihan diri yang baik merupakan
untuk selalu menjaga kebersihan diri salah satu cara untuk mencegah infeksi
selama perawatan. kuman.
Lakukan perawatan luka secara untuk mencegah kontaminasi luka dan
aseptik. penyebaran infeksi.
Anjurkan pada pasien agar menaati Diet yang tepat, latihan fisik yang
diet, latihan fisik, pengobatan yang cukup dapat meningkatkan daya tahan
ditetapkan. tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga
memperkecil kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi.
Kolaborasi dengan dokter untuk Antibiotika dapat menbunuh kuman,
pemberian antibiotika dan insulin. pemberian insulin akan menurunkan
kadar gula dalam darah sehingga
proses penyembuhan.
DX 4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan : pasien tidak terjadi kelelahan dengan penurunan energi
Kriteria Hasil :
- Mengungkapkan peningkatan tingkat energi
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
kemampuan
Intervensi Rasional
Kaji keadaaan umum Mengetahui keadaan normalnya
Kaji TTV Mengetahui TTV normal
Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat
otot pada kaki pasien kekuatan otot otot kaki pasien
Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien mengerti pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga aktivitas sehingga dapat kooperatif
kadar gula darah
Anjurkan pasien untuk Untuk melatih otot otot kaki
menggerakan/mengangkat ekstremitas sehingga berfungsi dengan baik
bawah sesuai kemampuan
Bantu pasien dalam memenuhi Agar kebutuhan pasien tetap
kebutuhannya terpenuhi
Kolaborasi pemberian analgesik Analgesik dapat membantu
mengurangi nyeri
Daftar Pustaka