PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
XXXXXXXX

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH :

Nama Ketua NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx

Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx
Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)
Nama Anggota NIM: 20xxxxxxxx / ANGKATAN: 20xx (jika ada)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

JAKARTA
2016
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Lembar pengesahan dicetak dari http://simbelmawa.ristekdikti.go.id

- Login ke http://simbelmawa.ristekdikti.go.id dengan username dan password

yang sudah diberikan
- Klik “Pengajuan Usulan” dan “Identitas Usulan”
- Klik Edit dan lengkapi isian Identitas, Anggota dan Luaran
- Unduh lembar pengesahan

Edit

Unduh lembar pengesahan

- Lengkapi data sumber dana lain (jika ada), jangka waktu pelaksanaan,
menyetujui Ketua Program Studi / Wakil Dekan III dan Wakil Rektor III
(WR3: Irfan Purnawan, S.T., M.Chem.Eng., NIP. 20.773).
- Setelah lengkap, klik cetak di kanan atas untuk save as pdf

save as pdf

i
- Print, lengkapi ttd, scan dan gabung ke dalam proposal (menggantikan
halaman ini).

ii
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................. ii
Daftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iii
Ringkasan ........................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ...............................................................................
1.2 Perumusan Masalah .......................................................................
1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran..................................
1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah..........................................................
1.5 Luaran ............................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN .........................
BAB 3. METODA PELAKSANAAN ...............................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................
4.1 Anggaran Biaya ..............................................................................
4.2 Jadwal Kegiatan .............................................................................
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ x

Tabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ x
Tabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................. x
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ i

Gambar 2. xxxxxxx............................................................................................. ii
Gambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii

iv
 RINGKASAN

Pada bagian ini kemukakan tujuan dan target penelitian yang ingin dicapai
serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan
harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan
yang diusulkan. Khusus abstrak 1 spasi dan maximal 1 halaman.

Kata Kunci: max 5 kata

v
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan.

Pada bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak
sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan
potensi wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan
dengan kegiatan yang akan dilakukan. Luaran yang diharapkan dari kegiatan ini
dan manfaat kegiatan juga harus disajikan pada bab ini. Sub bab berikut tidak ada
di panduan (kecuali luaran), hanya sebagai acuan sesuai informasi di atas, jadi
boleh berbeda sesuai kebutuhan.

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran

1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

1.5 Luaran
1) Jasa (sebutkan jenis jasanya)
2) Desain (sebutkan jenis desainnya)
3) Barang (sebutkan jenis barangnya)
4) Artikel “judul PKM “
 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima

kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang
dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari
adanya kegiatan percobaan atau kegiatan dalam usulan PKM-M.
 3

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraiakan secara jelas teknik, cara atau tahapan pekerjaan
dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
 4

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
4
lainnya sebutkan
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan (antara 3 – 5 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-M

No. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4
1
2
3 q
4
5
6
 5

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad
nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip
dalam usulan penelitian yang dicantumkan di dalam daftar pustaka.
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... Oktober 2016

Pengusul,

TTD
Nama Lengkap
Biodata Anggota Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... Oktober 2016

Pengusul,

TTD

Nama Lengkap
Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya)
Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
No.
Seminar Ilmiah Tempat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Jakarta, ... Oktober 2016

Pembimbing,

TTD

Nama Lengkap
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian material

Keterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Peralatan
penunjang 1
Peralatan
penunjang 2
Peralatan
penunjang 3
SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Material 1
Material 2
Material 3
SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Perjalanan ke
tempat/kota - n
Perjalanan ke
tempat/kota - n
SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Sebutkan
Sebutkan
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Program Bidang Alokasi Waktu

No Nama /NIM Uraian Tugas
Studi Ilmu (jam/minggu)
1
2
3
 (Dicetak di kop surat UMJ)

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

saya dengan judul …………………………………………………………………..
....................................................................................................................................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Jakarta, ... Oktober 2016

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Ketua Program Studi,
Meterai Rp 6.000,-
Cap dan Tanda tangan Tanda tangan

Nama Lengkap Ketua Prodi Nama Lengkap

NIP. NIM.
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (harus ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Pimpinan Mitra : ___________________________________
Bidang Kegiatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi : ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, ... Oktober 2016

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,-
Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja