BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Umur : 68 tahun 1 bulan 25 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
TTL : Serang, 31 Desember 2017
Agama : Islam
Alamat : Serang
Masuk RS : 11 Oktober 2018
Pekerjaan : Tidak bekerja

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan keluarga
pasien pada 15 Oktober 2018.

Keluhan utama :
Sesak.

Keluhan tambahan :
Batuk, kedua kaki bengkak, perut kembung, kencing sulit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak memberat sejak kemarin malam (pada pukul
01.00 WIB tanggal 10 Oktober 2018), sejak kurang lebih 12 jam SMRS. Sesak
memberat ketika pasien beraktivitas, seperti ketika berjalan ke toilet, dan membaik
ketika duduk beristirahat. Pasien biasanya tidur dengan menggunakan 3-4 bantal.
Dada berdebar kadang dirasakan oleh pasien. Tidak ada keluhan dada nyeri.
Pasien juga mengeluh batuk sejak sekitar seminggu yang lalu, batuk dirasakan
ketika sedang sesak, tidak berdahak, biasanya sesak dirasakan pada malam hari,
namun belum parah hingga malam SMRS. Pasien juga mengeluh kedua kakinya
bengkak dan sakit sejak 1 hari SMRS, serta perut terasa kembung dan membuncit,
nafsu makan berkurang, minum baik, dan sulit untuk BAK. BAK sedikit, tidak terasa
1
 nyeri ataupun panas saat BAK, dan tidak ada BAK merah. Tidak ada keluhan demam,
mual, muntah, pusing, dan pilek. BAB baik, tidak ada BAB hitam maupun BAB
darah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat jantung : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
g. Riwayat obat-obatan : disangkal
h. Riwayat merokok : (+) sejak usia sekitar 20 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga:

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat jantung : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
a. Riwayat alergi : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Composmentis
 Berat badan : 55 kg
 Tinggi badan : 165 cm
 Tanda vital : Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,3°C

2
Status Generalis
 Kepala : Normocephale
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
 Hidung : Normoseptal, deviasi septum (-), epistaksis (-), PCH (-)
 Leher : JVP meningkat (5+6 cmH2O), tidak teraba pembesaran KGB
 Pulmo
Inspeksi : Statis dan dinamis, sikatrik (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil dan vokal simetris
Perkusi : Redup pada lobus inferior pulmo dextra dan sinistra
Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronkhi (+/+)
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, sikatrik (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri pada ICS VI ± 4 cm lateral linea midklavikularis
sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea sternalis
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (+), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Buncit, supel, sikatrik (-), distensi (+)
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Defans muscular (+), undulasi (+), hepatomegali dan splenomegali
tidak dapat dinilai
Perkusi : Shifting dullness (+), redup pada regio lumbal dextra dan sinistra
 Ekstremitas
Superior : Akral hangat, capillary refill time kurang dari 3 detik, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, capillary refill time kurang dari 3 detik, edema (+/+)

3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 H2TL
 Fungsi ginjal
 Elektrokardiografi (EKG)
 Echocardiography
 Roentgen thoraks

Hasil Elektrokardiografi (tanggal 11 Oktober 2018)

4
Hasil Echocardiography (12 Oktober 2018)

5
EF 26%
Tricuspid Valve: TR Severe
Mitral Valve: MR Severe
Aortic Valve: AR Mild
Kesimpulan: CAD, HHD

Hasil Laboratorium (tanggal 12 Oktober 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Haemoglobin 13,60 g/dL 13,00 – 17,00
Leukosit 4.600,00 /μL 4.400,00 – 11.300,00
Hematokrit 38,90 % 40,00 – 52,00
Trombosit 140.000,00 /μL 150.000,00 – 440.000,00
Normal : < 140
GulaDarah Puasa 2 PP 77 mq/dL Pre DM : 140 – 199
DM ≥ 200
Natrium 130,70 mmol/L 132,00 – 148,00
Kalium 3,58 mmol/L 3,50 – 5,40
Klorida 105,00 mmol/L 94,00 – 110,00

6
 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
ALT 8 U/L 5 – 55
AST 26 U/L 5 – 34
UREUM 53 mq/dL 6 – 46
CREAC 0.8 mq/dL 0.57 – 1.25
Normal : < 100
Gula Darah Puasa 96 mq/dL Pre DM : 100 – 125
DM : ≥ 125
Yang Diinginkan : < 200
Cholesterol 103 mq/dL Sedikit Tinggi : 200 – 239
Tinggi : ≥ 240
Optimal : < 150
Sedikit Tinggi : 150 – 199
Triglyserida 79 mq/dL
Tinggi : 200 – 499
Sangat Tinggi : ≥ 500
LDL Indirect 62 mq/dL 0 – 129
Rendah : < 40
UHDL 25 mq/dL Sedang : 40 – 59
Tinggi : ≥ 60

7
Hasil Foto Thorax PA (AP) (tanggal 12 Oktober 2018)

 Cor : CTR > 50%, aorta elongasi

 Pulmo : Corakan bronkovaskuler bertambah
Tampak infiltrat di perihiler bilateral dan parakardial kanan, tampak pula
perselubungan di basal hemitorak kanan
 Hilus kanan kiri tidak menebal
 Sinus dan diafragma kanan terselubung, sinus kiri tumpul
 Tulang dan jaringan lunak baik
KESAN
 Kardiomegali dengan oedema paru
 Elongasio aorta
 Efusi pleura bilateral

8
 Hasil Laboratorium (tanggal 13 Oktober 2018)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
TP 6.7 g/dL 6.4 – 8.3
ALBG 3.1 g/dL 4 – 5.5
GLOBULIN 3.6 g/dL 3.2 – 3.7

V. DIAGNOSIS KERJA
Congestive Heart Failure (CHF)

VI. DIAGNOSIS TAMBAHAN

Coronary Artery Dissease (CAD)

VII. PENATALAKSANAAN
 O2 4 lpm
 Injeksi Lasix 3 x 20 mg
 Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul
 Mini aspiletn 1 x 80 mg
 Digoxin 1 x 0,25 mg
 Candesartan 1 x 4 mg
 Atorvastatin 1 x 10 mg

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Ad malam

9
IX. FOLLOW UP

Tanggal Follow Up
15/10/2018 S/ Sesak (+) berkurang, batuk (-), bengkak di kaki berkurang,
bengkak di perut belum berkurang
Hari ke-1 O/ KU : TSS KS : Composmentis
HR : 78 x/menit RR : 21 x/menit
T : 36,1 °C TD : 100/70 mmHg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+), undulasi (+),
shifting dullness (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ O2 4 lpm
Inj. Lasix 3 x 20 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Spironolactone 25 mg, 1 x 1 tablet
Bisoprolol 1,25 mg, 1 x 1 tablet

10
 Tanggal Follow Up
16/10/2018 S/ Sesak (-), kedua kaki bengkak, perut kembung dan bengkak
O/ KU : TSS KS : Composmentis
Hari ke-2 HR : 71 x/menit RR : 20 x/menit
T : 36,2 °C TD : 90/70 mmHg
BB : 51 kg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ Inj. Lasix 3 x 20 mg
Inj. Ranitidine 2 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Spironolactone 25 mg, 1 x 1 tablet
Bisoprolol 1,25 mg, 1 x 1 tablet

11
 Tanggal Follow Up
17/10/2018 S/ Sesak (-), kedua kaki bengkak, perut kembung dan bengkak
O/ KU : TSS KS : Composmentis
Hari ke-3 HR : 63 x/menit RR : 22 x/menit
T : 36,2 °C TD : 80/60 mmHg
BB : 50 kg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ Inj. Dopamine 1 ampul
Inj. Lasix 2 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Spironolactone 25 mg, 1 x 1 tablet

12
 Tanggal Follow Up
18/10/2018 S/ Sesak (-), kedua kaki bengkak mulai berkurang, perut kembung
dan bengkak juga berkurang
Hari ke-4 O/ KU : TSS KS : Composmentis
HR : 61 x/menit RR : 22 x/menit
T : 36,5 °C TD : 100/70 mmHg
BB : 50 kg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ Inj. Dopamine 1 ampul
Inj. Lasix 3 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Ketorolac 50 mg, 1 x 1 tablet

13
 Tanggal Follow Up
19/10/2018 S/ Sesak (-), kedua kaki bengkak mulai berkurang, perut kembung
dan bengkak juga berkurang
Hari ke-5 O/ KU : TSS KS : Composmentis
HR : 68 x/menit RR : 22 x/menit
T : 36,2 °C TD : 110/70 mmHg
BB : 49 kg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ Inj. Lasix 3 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Bisoprolol 1,25 mg, 1 x 1 tablet

14
 Tanggal Follow Up
20/10/2018 S/ Sesak (-), kedua kaki bengkak mulai berkurang, perut kembung
dan bengkak juga berkurang
Hari ke-6 O/ KU : TSS KS : Composmentis
HR : 64 x/menit RR : 22 x/menit
T : 36,0 °C TD : 90/60 mmHg
BB : 45 kg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ Inj. Lasix 1 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Bisoprolol 1,25 mg, 1 x 1 tablet
Spironolactone 50 mg, 1 x 1 tablet

15
 Tanggal Follow Up
21/10/2018 S/ Sesak (-), kedua kaki bengkak mulai berkurang, perut kembung
dan bengkak juga berkurang
Hari ke-7 O/ KU : TSS KS : Composmentis
HR : 64 x/menit RR : 22 x/menit
T : 36,0 °C TD : 90/60 mmHg
BB : 45 kg
Kepala : Normocephale
Mata : SI -/- , CA -/-
THT : POC - , PCH –
Leher : JVP meningkat
Thorax : Simetris, retraksi -
Cor : S1S2 regular, Gallop (-) , Murmur (+)
Pulmo : Vesikuler +/+ , Rhonchi -/- , Wheezing -/-
Abdomen : BU (+), asites (+), distensi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema ekstremitas inferior (+/+)
berkurang
A/ CHF, CAD
P/ Inj. Lasix 1 x 1 ampul
Mini aspilet 80 mg, 1 x 1 tablet
Candesartan 4 mg, 1 x 1 tablet
Atorvastatin 10 mg, 1 x 1 tablet
Bisoprolol 1,25 mg, 1 x 1 tablet
Spironolactone 50 mg, 1 x 1 tablet

16