PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA

“BARENDENG” (PIK-R)
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Sekretariat Jl. H Timang Gedung UKM Bersama Universitas Palangka Raya
Telepon : 085348653502 Ig : pikr_barendeng_upr

Nomor : 094/PIK-R/UKM/UPR/XII/2017
Sifat : Penting
Lampiran : 01
Perihal : Dispensasi Mahasiswa

Kepada Yth. Dosen Teknologi Pendidikan

Universitas Palangka Raya
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya
karena hingga saat ini kita masih diberikan kesehatan dan kesempatan untuk beraktivitas
sebagaimana mestinya. Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pembinaan Ekskull
PIK-R Simpei SMAN 1, Palangka Raya, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : KAMIS
Tanggal : 14 DESEMBER 2017
Pukul : 07.30-Selesai
Tempat : SMAN 1, PALANGKA RAYA

Maka kami sampaikan bahwa mahasiswa yang namanya disebutkan pada lampiran,
merupakan mahasiswa/i yang mengikuti kegiatan tersebut. Sehubungan bersama surat ini di
sampaikan permohonan dispensasi ijin untuk tidak mengikuti perkuliahan selama kegiatan
tersebut berlangsung. Mengingat kegiatan ini yang sudah menjadi program kerja PIK-R
Barendeng UPR tahun 2017, kami mohon agar dapat memenuhi permohonan kami dan
mendukung keberlangsungan kegiatan ini.
Demikan surat permohonan dispensasi ini kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu
Dosen, kami ucapkan terima kasih.
Palangka Raya, 12 Desember 2017.

Mengetahui:
Ketua
PIK-R “Barendeng” UPR Sekretaris

ANDRI JUNIRIO PATIMAH TUZAHRA

AFD 115 007 BCA 115 084
 PUSAT INFORMASI DAN KONSELING REMAJA
“BARENDENG” (PIK-R)
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
Sekretariat Jl. H Timang Gedung UKM Bersama Universitas Palangka Raya
Telepon : 085348653502 Ig : pikr_barendeng_upr

LAMPIRAN

NO NAMA NIM FAKULTS/JURUSAN

1 ANDRI JUNIRIO AFD 115 007 TEKNOLOGI ILMU PENDIDIKAN

2 JANO ARIANTO Y.R AFD 117 005 TEKNOLOGI ILMU PENDIDIKAN