SURAT KETERANGAN BERSEDIA DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Atas nama Pasien :

Diagnosa :

Menyatakan telah mendapat penjelasan dari dokter mengenai penyakit yang diderita, dan
telah mengerti mengenai penjelasan tersebut dan dengan penuh kesadaran menyatakan
bersedia di Rujuk ke........................................................... Oleh karena satu dan lain hal
dengan resiko yang akan ditanggung sendiri.

Serang,.................................................20

.................................................................