SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur/tanggal lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya diri saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*isteri/*anak/*wali

dari:

Nama :

Umur/tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa

..................................................................................................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

Serang,..........................18

Dokter/Pelaksana Yang membuat pernyataan

Ttd Ttd

(.............................................................................) (.................................................................................)

*coret yang tidak perlu