PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Wirosaban No. 1 Yogyakarta Kode Pos : 55162 Telepon (0274) 371195
E-MAIL : rsud@jogjakota.go.id E MAIL INTRANET : rsud@intra.jogjakota.go.id
HOT LINE SMS :08122780001 HOT LINE E MAIL :upik@jogjakota.go.id
WEB SITE :www.jogjakota.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA YOGYAKARTA
NOMOR : 445/92/KPTS/IV/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN HEMODIALISA

DIREKTUR RSUD KOTA YOGYAKARTA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, perlu
memperhatikan pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan pelayanan
yang beresiko tinggi;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir (a) perlu memperhatikan
pelayanan pasien hemodialisa;
c. bahwa sebagaimana yang dimaksud pada butir (a) dan (b) perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis
Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Walikota Yogyakarta Nomor 6 Tahun 2012 tentang Fungsi,
Rincian Tugas dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta;

Memperhatikan : 1. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang disusun oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit tahun 2012;
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Ditjen Bina Upaya Kesehatan
Kemenkes RI dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), September
2011.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA

YOGYAKARTA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN HEMODIALISA

KESATU : Memberlakukan kebijakan pelayanan pasien hemodialisa di RSUD Kota

Yogyakarta seperti tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini;
KEDUA : Kepada seluruh tenaga dokter, tenaga keperawatan dan tenaga lainnya sesuai
dengan ketugasannya untuk memperhatikan pelayanan pasien hemodialisa di
RSUD Kota Yogyakarta;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan
diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 14 April 2015
Direktur,
 drg. Hj. Rr. TUTY SETYOWATI, MM
NIP. 19620502 198701 2 001

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD

Kota Yogyakarta
Nomor : 445/92/KPTS/IV/2015
Tanggal : 14 April 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN HEMODIALISA

I. Pengertian :Pelayanan pasien hemodialisa adalah pelayanan yang diberikan kepada

pasien yang mengalami gagal ginjal akut maupun kronik melalui proses
pemisahan atau filtrasi zat-zat tertentu dari darah melalui membrane
semipermeabel.

II. Tujuan :1. Terselenggaranya pelayanan pasien hemodialisa dengan baik.

2. Meningkatkan kualitas pelayanan pasien.
3. Menerapkan budaya keselamatan pasien.
III. Isi Kebijakan :

1. Identifikasi pasien yang dilakukan pada pasien hemodialisa adalah dengan

menggunakan nomor rekam medis, nama dan tanggal lahir. Bentuk identifikasi berupa
gelang yang harus dipasang pada pasien saat dilakukan tindakan hemodialisa dan akan
dilepas pada saat pasien pulang. Gelang identifikasi tersebut kemudian disimpan dan
digunakan lagi pada pasien yang sama pada tindakan hemodialisa berikutnya.
2. Pelayanan hemodialisa dilaksanakan pada pasien yang mengalami gagal ginjal akut
dan gagal ginjal kronik.
3. Setiap pasien yang akan dilaksanakan tindakan hemodialisa harus menandatangani
inform consent yaitu pada saat :
a. Pertama kali hemodialisa.
b. Menggunakan AV Shunt ( Arteriovenous Shunt ) pertama kali.
c. Pada pasien yang melakukan hemodialisa rutin maka inform consent dilakukan
setiap bulan.
d. Pada pasien yang mengalami perubahan frekwensi hemodialisa, perubahan
terapi, perubahan kondisi dan perubahan akses vaskuler.
4. Setiap pasien baru harus membawa hasil laboratorium meliputi pelayanan pemeriksaan
darah rutin, Anti HCV, HbsAg, HIV, Elektrolit (Na, K, Cl), Ureum, Creatinin dan Clothing
time Bleeding time (CTBT) dan pelaksanaan hemodialisa menggunakan single use.
5. Pemberi asuhan pelayanan pasien hemodialisa harus mendapatkan pendidikan dan
pelatihan tentang pelayanan hemodialisa.
6. DPJP harus dapat dihubungi 24 jam , bagi pasien hemodialisa rutin dan non rutin hingga
proses hemodialisa selesai dan siap sedia menerima konsultasi dari dokter jaga unit
hemodialisa atau perawat hemodialisa yang sedang bertugas.
7. Skrining gizi pada pasien hemodialisa dilakukan pada saat pasien pertama kali
melakukan hemodialisa. Skrining gizi dilaksanakan oleh perawat ruang hemodialisa
dengan menggunakan formulir Skrining Gizi Dewasa atau Skrining Gizi Anak sesuai
dengan kebutuhan.
8. Setelah dilakukan skrining gizi oleh perawat ruang hemodialisa maka asuhan gizi
selanjutnya dilakukan oleh nutrisionis yang dilakukan setiap satu bulan sekali.
9. Pasien yang akan mendapatkan tindakan hemodialisa harus dilakukan assesmen
medis.
10. Assesmen medis pasien hemodialisa dilaksanakan oleh DPJP yaitu , dokter konsultan
ginjal dan hipertensi atau dokter spesialis penyakit dalam atau dokter jaga unit
hemodialisa yang mempunyai sertfikat hemodialisa atau dokter jaga bangsal yang
mendapat pendelegasian dari DPJP. Hasil assesmen medis pasien hemodialisa adalah
berupa program hemodialisa / instruksi medis hemodialisa. Assesmen medis pasien
hemodialisa harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien hemodialisa untuk
pasien hemodialisa rutin dan status pasien terintegrasi untuk pasien hemodialisa di
rawat inap.
11. Perawat melaksanakan tindakan hemodialisa berdasarkan program hemodialisa atau
instruksi medis hemodialisa meliputi durasi hemodialisa, tipe heparinisasi, jenis dialisat,
ultrafiltrasi target, Quick Blood (QB) dan Quick Dialisat (QD).
12. Respon pasien selama proses hemodialisa harus di monitor secara periodik dan ditulis
di status rekam medis.
13. Penanganan komplikasi selama proses hemodialisa merupakan tanggung jawab DPJP
atau dokter jaga unit hemodialisa yang mendapat pendelegasian dari DPJP.
14. Pemulangan pasien merupakan tanggung jawab DPJP
15. Assesmen medis pasien hemodialisa, program hemodialisa atau instruksi medis
hemodialisa, monitoring selama proses hemodialisa, penanganan komplikasi
hemodialisa dan setelah proses hemodialisa selesai, harus tertulis di rekam medis
pasien.
16. Komplikasi yang terjadi selama proses hemodialis dan proses penyulit hemodialisa
harus dicatat di status rekam medis.
17. Penanganan komplikasi selama proses hemodialisa ditangani oleh tenaga yang
berkompeten dan harus ditulis di status rekam medis pasien.
18. Pasien juga harus dimonitor meliputi tekanan darah, nadi, respirasi , luka bekas akses
vaskuler dan berat badan setelah proses hemodialisa selesai minimal 10 menit.
19. Untuk mendukung pelayanan hemodialisa di RSUD Kota Yogyakarta maka disusun
Panduan Pelayanan Hemodialisa RSUD Kota Yogyakarta.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 14 April 2015
Direktur,

drg. Hj. Rr. TUTY SETYOWATI, MM

NIP. 19620502 198701 2 001