VERIFIKASI FAKTUAL BERKAS

NAMA :
FORMASI :
JABATAN :
PENEMPATAN :
PENDIDIKAN :
NO TELEPON :

NO. NAMA BERKAS ADA TIDAK ADA

1. Surat Lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam,
menggunakan huruf capital,dan ditandatangani asli di atas meterai
Rp.6000,- sebanyak 2 (dua) rangkap ditujukan Kepada Bupati Melawi
c,q Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia di Nanga Pinoh (sesuai format)
2. Asli Ijazah Perguruan Tinggi/STTB terakhir dan fotokopi yang disahakan
/dilegalisir dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi, sebanyak 2
lembar
3. Asli Transkip Nilai Akademik dan fotokopi yang disahkan/dilegalisir
dengan stempel basah dan bukan stempel fotokopi sebanyak 2 lembar
4. Sertifikasi Akreditasi / Keterangan Akreditasi
5. Pas Photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
dan 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai 6000 oleh calon pelamar (sesuai format)
7. Surat Pernyataan idak akan mengajukan pindah tugas ke luar Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Melawi sebelum memiliki masa kerja sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Melawi, yang
ditandatangani si atas materai 6000 oleh calon pelamar, sebanyak 2 (dua)
rangkap (sesuai format)
8. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan fotokopi Kartu Keluarga (KK)
yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, masing-masing 2
(dua) rangkap
9. Bukti Registrasi SSCN

Nanga Pinoh, 2018

YANG MENYERAHKAN

--------------------------------

VERIFIKAOR ADMIN SSCN

------------------------- -----------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Melyanti Deselva Tampubolon

TTL : Sanggau, 12 Maret 1995

Agama : Kristen

Pendidikan : D3 Kebidanan

Jabatan yang dilamar : Bidan

Alamat : Jl.Kelurahan no.14, RT/RW:009/003, Kel:Bunut, Kec.Sanggau,

Kab.Sanggau

Dengan ini menyatakan bahwa tidak akan mengajukan pindah tugas ke luar lingkungan
Pemerintah Kabupaten Melawi sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh
Tahun) sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Melawi.

Demikian pernyataan ini sya sampaikan, adapun segala bentuk informasi dan dokumen yang
saya sampaikan adalah benar adanya. Apabila dikemudian hari terdapat Informasi dan Dokumen
yang tidak benar, saya siap dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Hormat Saya,

-------------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Melyanti Deselva Tampubolon

TTL : Sanggau, 12 Maret 1995

Agama : Kristen

Alamat : Jl.Kelurahan no.14, RT/RW:009/003, Kel:Bunut, Kec.Sanggau, Kab.Sanggau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan,

------------------------------------------