PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-Nya
Panduan Pelayanan Ambulance dapat diselesaikan.

Panduan ini dapat dijadikan sebagai petunjuk bagi tenaga kesehatan Rumah Sakit Sari
Asih Karawaci dalam memberikan pelayanan terhadap pasien

Dengan adanya panduan ini maka setiap petugas mempunyai kejelasan arah dalam
melaksanakan tugas yang terkait dengan pemberian pelayanan kepada pasien

Kami menyadari bahwa panduan ini tentunya masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
perlu dilakukan evaluasi selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun.

Akhirnya kepada pihak-pihak yang tekah membantu dalam proses penyusunan panduan
ini, kami sampaikan terima kasih dan penghargaan yang setingginya.

Tangerang, 28 Maret 2015

Penyusun

Dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………………..… i

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………… ii
DAFTAR ISI ……………….…………………………………………………………………… iii
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………………………….… 1
BAB II ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA …………………….…………… 2
BAB III MEKANISME KERJA ……………………………………………………………..… 4
BAB IV FASILITAS DAN PERALATAN …………………………………………………… 6
BAB V PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI ………………………………… 10

iii
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RS SARI ASIH KARAWACI
NOMOR 081/PER/DIR/RSSAK/II/2015
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan
gawat darurat.Melalui evakuasi dan transportasi yang tepat dapat membantu
penanganan penderita gawat darurat dengan baik.

Pada pelayanan gawat darurat terkadang diperlukan merujuk pasien karena

penanganan di tempat tersebut tidak dapat dilakukan oleh karena keterbatasan sarana
dan prasarana serta sumber daya manusia yang memungkinkan untuk dilakukan
penanganan yang definitif.Untuk itu dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang
memadai berupa ambulance yang lengkap dengan sarana prasarananya.

Ambulance terdiri dari 3 jenis :

a. Basic ambulance
Basic ambulance digunakan untuk transfer pasien :
1. Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit lain dengan kategori derajat 0 dan derajat
1
2. Antar dan jemput pasien ke Rumah atau ke tempat yang dikehendaki oleh
pasien atau keluarga pasien.
b. Advance ambulance
Ambulance jenis ini digunakan untuk merujuk pasien ke Rumah Sakit lain dengan
tujuan untuk mendapatkan terapi lanjutan atau pemeriksaan penunjang lainnya,
ambulance jenis ini digunakan untuk pasien yang akan di transfer dengan kategori
derajat 2 dan derajat 3.

1
 c. Ambulance jenazah
Ambulance ini digunakan untuk mengantarkan jenazah.

B. Tujuan
Mendukung pelayanan medis dalam :
1. Transfer pasien rujukan ke Rumah Sakit lain atau menjemput pasien dari luar
Rumah Sakit
2. Untuk mengantar pasien yang melakukan pemeriksaan penunjang di luar Rumah
Sakit
3. Untuk mengantar dan menjemput pasien dari Rumah
4. Untuk mengantar jenazah

C. Sasaran
Untuk meningkatkan pelayanan dalam keamanan dan kenyamanan saat melakukan
transfer pasien, baik keluar rumah sakit ataupun kedalam rumah sakit.

2
 BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Instalasi Gawat Darurat secara

struktural, dengan struktur organisasi sebagai berikut :

KOMITE MEDIS KABID PELAYANAN MEDIS

KEPALA INSTALASI
GAWAT DARURAT

DOKTER JAGA IGD KEPALA PERAWATAN

INSTALASI GAWAT DARURAT

PJ TIM/SHIFT
INSTALASI GAWAT DARURAT

PELAKSANA AMBULANCE
INSTALASI GAWAT DARURAT

3
2. Tugas dan tanggung jawab :

No JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1 Kepala IGD a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran
pelayanan ambulance :
 Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)
 Kelengkapan fasilitas
 Perencanaan dan
 Evaluasi kegiatan.
b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulance.
2 Kepala Perawat a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir
UGD ambulance (berkoordinasi dengan Bagian
SDMjika supir bukan perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis,
BHP dan obat-obatan.
c. Merekap data pelayanan ambulance dari buku
kegiatan.
3 Perawat Ambulance a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan
agar selalu dalam keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis
keperawatan pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulance
4 Supir Ambulance a. Menjadi supir kendaraan pada saat melakukan
pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan
kendaraan ambulance siap pakai (termasuk
pengisian bahan bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan
3. Kualifikasi dan kompetensi SDM
No Kualifikasi Kompetensi
1 Dokter : Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga IGD/blue
dokter umum team
2 Perawat : Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer pasien
Akper antar Rumah Sakit
3 Supir Ambulance :  Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir mobil
SMA/SPK/Akper minimal 2 tahun
 Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

4
4. Kompetensi pendamping transfer
Petugas
Pasien pendamping Keterampilan yang dibutuhkan Peralatan Utama dan Jenis
(minimal) Kendaraan

Derajat 0 petugas ambulance Bantuan hidup dasar (BHD) Kendaraan High Dependency
Service (HDS)/ Ambulance
 Kendaraan HDS/ Ambulance
Derajat 1 Petugas ambulance  Bantuan hidup dasar  Oksigen
dan perawat  Pemberian oksigen  Suction
 Pemberian obat-obatan  Tiang infus portabel
 Kenal akan tanda deteriorasi  Infus pump dengan baterai
 Keterampilan perawatan trakeostomi dan  Oksimetri
suction
 Ambulances
Derajat 2 Dokter, perawat,dan  Semua ketrampilan di atas, ditambah;
 Semua peralatan di atas,
petugas ambulances  Penggunaan alat pernapasan ditambah;
 Bantuan hidup lanjut  Monitor EKG dan tekanan darah
 Penggunaan kantong pernapasan (bag-  Defibrillatorbila diperlukan
valve mask)
 Penggunaan defibrillator
 Penggunaan monitor intensif
Derajat 3 Dokter, perawat, dan Dokter:  Ambulances lengkap/ AGD 118
petugas ambulance  Monitor ICU portabel yang
 Minimal 6 bulan pengalaman mengenai
lengkap
perawatan pasien intensif dan bekerja di
 Ventilator dan peralatan transfer
ICU
yang memenuhi standar
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan minimal.
lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun bekerja di ICU
 Keterampilan bantuan hidup dasar dan
lanjut
 Harus mengikuti pelatihan untuk transfer
pasien dengan sakit berat / kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)

Penghantaran pasien dengan kategori jenazah hanya didampingi oleh petugas

ambulance saja, dan diperbolehkan pihak keluarga untuk ikut mendampingi jenazah.

5. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam progam orientasi dokter dan perawat
IGD

5
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Rumah sakit Sari Asih Karawaci menyediakan 3 jenis ambulance :

a. Ambulance transportasi ( antar dan jemput ke Rumah )
b. Ambulance transfer antar Rumah Sakit untuk mendapatkan pengobatan lanjutan
atau khusus untuk pemeriksaan penunjang di Rumah Sakit lain. Dalam hal ini
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci bekerjasama dengan ambulance ER
c. Ambulance Jenazah ( mengantar jenazah ), dalam hal ini Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci bekerjasama dengan KOKARSA
2. Ambulance harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung
pelayanan kepada pasien.
3. Ambulance dapat digunakan untuk antar-jemput pasien (seperti pasien geriatri,
stroke), transfer ke rumah sakit lain (inter hospital) atau mengantar rujukan
pemeriksaan penunjang di rumah sakit lain dan mengantar jenazah
4. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan,
fasilitas dan peralatan yang ada di ambulance termasuk ambulance kit, dengan
mengisi form daftar check list
5. Sebelum pasien dipindahkan ke ambulance, harus diidentifikasi dulu apakah pasien
tersebut berisiko infeksi. Bila ya, peralatan pencegahan infeksi tersebut harus
disiapkan terlebih dahulu.
6. Kompetensi petugas, kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di dalam
kendaraan didasarkan pada kondisi pasien
7. Pada saat merujuk pasien ke rumah sakit lain, pasien harus didampingi oleh dokter
atau perawat yang terlatih, dimana dokter / perawat yang mengantar wajib menunggu
hingga pasien diterima di tempat rujukan.
8. Untuk jenazah diantarkan hanya oleh petugas ambulance tanpa didampingi oleh
petugas medis. Pihak keluarga diperbolehkan untuk mendampingi
9. Pada saat merujuk untuk pemeriksaan penunjang atau konsul dokter ahli, pasien
ditunggu sampai pemeriksaan selesai dan diantar kembali ke RS Sari Asih Karawaci.

6
10. Petugas melakukan monitor kondisi pasien selama dalam perjalanan dan melakukan
tindakan yang diperlukan dan mencatat dalam formulir monitoring pasien.
11. Tata Tertib :
a. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
b. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80 km / jam di
jalan bebas hambatan.
c. Syrine dan lampu rotator hanya boleh digunakan pada saat mengangkut penderita
d. Petugas medis duduk di samping pasien.
e. Petugas memakai seragam RS Sari Asih Karawaci dan menggunakan name tag.
f. Setelah ambulance menghantarkan pasien dan kembali ke Rumah Sakit Sari Asih
Karawaci hanya diperbolehkan menyalakan lampu rotator, tanpa membunyikan
sirine.
12. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulance (supir dan petugas medis) mengecek
dan mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat dan BHP yang digunakan, dan
keluhan yang terjadi selama perjalanan, pada buku laporan kegiatan ambulance dan
segera dilakukan penggantian agar kembali sesuai dengan standar.
13. Obat-obatan yang sudah digunakan, dimintakan penggantiannya ke Instalasi Farmasi

7
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit
dan ambulance) yang memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANCE pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan
memantulkan cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama
rumah sakit
e. Logo RS Sari Asih Karawaci di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes
dengan baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat dibuka / dilipat
(captain seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat
tidur penderita.
m. Didalam ambulance terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan
kanan dengan ukuran maksimal 10 x 50 cm.

8
2. STANDAR FASILITAS AMBULANCE RUMAH SAKIT, sebagai berikut :
No. FASILITAS
a. Kendaraan
1. Mobil
2. Tinggi kendaraan
3. Kaca mobil
4. Ruang pasien
b. Perlengkapan kendaraan
1. Lantai ruang pasien
2. Pendingin ruangan
3. Sirine (1-2 nada)
4. Lampu rotator warna biru
5. Sabuk pengaman pengemudi
6. Sabuk pengaman petugas
7. Sabuk pengaman pasien
c. Isi ruangan
1. Alat-alat medis
2. Lemari alat medis
3. Kursi petugas
4. Lampu penerangan
5. Sumber listrik
6. Gantungan Infus
7. Oksigen
9
STANDAR
Tipe van dengan suspensi lunak/aman untuk pasien
2 meter – 2,2 meter
Ruang pasien tidak dapat dilihat dari luar
 Cukup luas untuk untuk bekerja dan infus dapat
menetes dengan baik
 Berisi 1 stretcher, 2 kursi petugas, lemari alat dan
obat
Modifikasi lantai dengan lapisan vinyl antimikroba
AC, double blower
+
+
+
+
+
Ambulance memiliki set alat medis sendiri (terpisah
dari alat medis yang digunakan IGD)
Lemari dibuat rak khusus (dari kayu) sesuai ukuran
alat dan diberi penahan dari karet untuk meletakkan
alat medis (monitor, infuse pump, syringe pump,
ventilator, defibrillator) supaya tidak jatuh saat
kendaraan bergerak.
2 buah (ruang ruang di bawah kursi dapat
dimanfaatkan untuk peletakkan alat – alat)
Menggunakan jenis neon (warna putih) ditambah
dengan lampu senter portable
Menggunakan AC / DC converter 1000 Watt dengan
6 stop kontak untuk :
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pump
4. Monitor EKG
5. Isolet transport
6. Ventilator mobile
Tipe sliding untuk 2 gantungan, stainless steel
2 tabung oksigen @ 10 kg + regulator + humidifier +
flowmeter :
1. Tambahkan selang pada tabung oksigen 1 dan
2
2. Gunakan triway untuk menyambung ke wall
 outlet
3. Pasang humidifier + flowmeter di wall outlet
8. Stretcher 1 Stretcher ditambahkan tiang untuk menggantung
infuse pump atau syringe pump
9. Scoope stretcher 1
d. Alat Medis
1. Bag valve mask bayi 1
2. Bag valve mask anak 1
3. Bag valve mask dewasa 1
4. Laryngoscope anak 1
5. Laryngoscope dewasa 1
6. Magil forceps 1
7. Manset anak 1
8. Pen light 1
9. Pulse Oxymetri 1
10. Sphygmomanometer 1
11. Stetoskop anak 1
12. Stetoskop dewasa 1
13. Stylet anak 1
14. Stylet dewasa 1
15. Suction unit 1
16. Sudip lidah 1
17. Tabung oksigen portable 1 kg 1
18. Termometer 1
19. Monitor pasien 1
20. Syringe pump 1
21. Infuse pump 1
e. Bahan medis habis pakai
1. ETT (no. 2,5 - 8) 12
2. Infuse Set 1
3. IV Cathether no. 24 – 18 @1
4. Lubricating jelly 1
5. Microphore 1 inchi 1
6. Microphore 0.5 inchi 1
7. Nasal canule anak 1 set
8. Nasal canule dewasa 1
9. Neck splint / collar splint * 1
10. Non rebreathing mask anak * 1
11. Non rebreathing mask 1
dewasa *
12. Oropharyngeal airway 1 set
13. Rebreathing mask anak * @1
14. Rebreathing mask dewasa * 1
15. Simple mask anak * 1
16. Simple mask dewasa * 1

10
 17. Tegaderm 1
18. Wipi 10
19. Sarung tangan 1 box
20. Surgical face mask 1 box
f. Perlengkapan Obat-obatan Life Saving
1. Aspilet 80 mg 4 tab
2. Dextrose 40 % 1 flacon
3. Dexamethason inj. 1 amp
4. Diazepam inj. 1 amp
5. Dormicum 1 amp
6. Epinefrin inj. 2 amp
7. Morphin inj. 1 amp
8. NaCl 0,9 % 500 ml 1 kolf
9. Nitrogliserin tab. 4 tab
10. (ISDN tab.) 5 mg
11. Ringer lactate 2 kolf
12. Sulfas Atropin inj. 10 amp
13. Stesolid supp. @ 1 buah
14. (5 mg, 10 mg)
g. Lain-lain
1. Kit untuk peletakan alat 1 buah
medis dan obat-obatan
2. Tempat sampah tertutup 1 buah
3. Alat komunikasi Radio komunikasi dan Mobile phone
4. Kelengkapan Administrasi : a. Buku pemakaian kendaraan 1 buah
b. Buku petunjuk pemeliharaan kendaraan 1 buah
c. Manual almed 1 buah
d. Buku petunjuk pemeliharaan alat 1 buah
e. Buku catatan pemakaian obat / BHP 1 buah
f. Meja jalan 1 buah

Keterangan :
(1). Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan ke pasien (masuk dalam
penghitungan unit cost tarif ambulance) kecuali yang bertanda *.
(2). Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di
IGD
(3). Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau
diadakan oleh Departemen Logistik (untuk back up).

3. STANDAR FASILITAS AMBULANCE TRANSFER :

a. Automatic external defibrillator
b. Neopuff
c. Responder bag

11
d. Ventilator portable
e. Basket stretcher
f. Syringe pump
g. Patient monitor transport
h. Scoope stretcher
i. Infuse pump
j. Suction pump portable
k. Autovent
l. Kendrick extrication devices
m. Long spine boards
n. Traction splint
o. Wood splint

12
 BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

1. Setiap melakukan pelayanan ambulance, perawat IGD melakukan pencatatan pada

buku kegiatan ambulance. Setelah selesai kegiatan buku diletakkan di IGD untuk
pelaporan.
2. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya
untuk dianalisa oleh Ka. Inst. Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui Kepala
Bidang Pelayanan Medis.
3. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan serta
buku catatan pemeliharaan kendaraan.
4. Evaluasi pelayanan ambulance dilakukan secara berkala setiap triwulan.
5. Dokumen-dokumen yang diperlukan untuk kegiatan ambulance adalah sebagai
berikut:
a. Daftar check list ambulance
b. Formulir monitoring pasien
c. Buku Laporan kegiatan ambulance

Direktur,

dr. H. Mahruzzaman Naim, SpA

13
Lampiran 1
LAYOUT AMBULANS
PATIENT COMPARTMENT

Patient Monitor Ventilator

Portable Defibrilator

O2 Outlet

BMHP
Kelengkapan
Suction Portable administrasi
Tempat SampahStop Kontak 6 Buah O2 Central

O2
Portable

Stretcher
Captain
Seat

Ambulance Kit

Kursi Petugas
Sliding Door

14
Keterangan :
1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis
2. Ambulance kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan
3. Jika ambulance telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1 buah
tabung oksigen cadangan
4. Jika ambulance tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan medis,
tabung oksigen dan ambulance kit diletakkan di IGD, kecuali alat kesehatan yang
diletakkan pada lokasi BMHP : masker, sarung tangan bersih.
5. Buku kegiatan ambulance diletakkan di IGD

15
Lampiran 2

BUKU LAPORAN KEGIATAN AMBULANCE

Nama BMHP
Jam Jam Asal
No Tanggal pasien/ No Diagnosa Tujuan Keperluan Petugas pendamping
berangkat kembali
RM
pasien Nama Jml

16
17