Sengkang, …………………,2016

Nomor :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian daftar obat untuk revisi formularium

Kepada Yth,
Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo
Di
Sengkang

Bersama ini kami ajukan daftar obat untuk revisi formularium untuk dibahas
dan dipertimbangkan oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) RSUD
Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo agar dapat dicantumkan pada Formularium
RSUD Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo.

Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Nama Dokter
 FORM DAFTAR OBAT UNTUK REVISI FORMULARIUM
RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

KELAS NAMA PATEN YANG NAMA

NO DOSIS USULAN
TERAPI GENERIK TERSEDIA PABRIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Sengkang, …………………,2016

Nomor :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian usulan daftar obat tambahan formularium

Kepada Yth,
Ketua Panitia Farmasi dan Terapi (PFT)
RSUD Lamaddukkelleng Kab Wajo
Di
Sengkang

Bersama ini kami ajukan daftar obat tambahan formularium untuk dibahas
dan dipertimbangkan oleh Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) RSUD
Lamaddukkelleng Kab Wajo agar dapat dicantumkan pada Formularium RSUD
Lamaddukkelleng Kabupaten Wajo.

Atas perhatian dan kerjasama kami ucapkan terima kasih.

Nama Dokter
 FORM USULAN DAFTAR OBAT TAMBAHAN FORMULARIUM
RSUD LAMADDUKKELLENG KABUPATEN WAJO

NO NAMA OBAT BENTUK DOSIS ALASAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20