Asuhan Keperawatan Ny.

L dengan SOL
Diagnosa Medis : SOL Intrakranial Multiple ec metastase
Di Ruang Kemuning 3A RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung

1. Pengkajian
A. Identitas Pasien dan Keluarga
Nama : Ny. L
Tanggal Lahir : 7 September 1948
Usia : 69 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl purbasari 7b no 17 rt/rw 02/09 arcamanik
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Status : kawin
No. RM : 0000028695
Diagnosa Medis : SOL Intrakranial Multiple ec Metastase
Tanggal Masuk RS : 6 maret 2018
Tanggal Pengkajian : 9 maret 2018

B. Identitas Keluarga
Nama : Tn. A
Alamat : Arcamanik
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri kepala, berputar
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan SMRS disertai nyeri kepala yang
hilang timbul, keluarga pasien mengatakan awalnya hanya vertigo, namun beberapa saat
kemudian pasien jatuh lalu di rujuk kerumah sakit dijakarta karena jatuh mencurigain
stroke, setelah dirawat di rs jakarta dan ternyata jatuh karena terjadi gangguan
keseimbangan tubuh, lalu pasien di rujuk ke rshs, muntah (-), kejang (-) mulut mencong
(-) saat dikaji klien mengerti pembicaraan namun sulit menjawab pertanyaan yang rumit,
keluhan lemas anggota gerak (+), dan nyeri punggung menjalar ke tungkai kiri akhir-
akhir ini.
P: rasa nyeri dirasakan hilang timbul
Q: rasa nyeri dikatakan berputar-putar
R: nyeri dirasakan di kepala, dan menjalar ke punggung
S: skala nyeri tidak terkaji namun ibu bilang aduh-aduh pada score face scale skor 4
T: nyeri dirasakan tidak menentu
Klien terpasang kateter, IV cath dengan terapi cairan NaCl 0,9% dan
mendapatkan terapi obat dexametasone 3 x 1tab 0,5mg, ranitidine 2x1 tab 150g,
betahystine 3 x 1 tab 6mg, vit b complex 3 x 1 tab \, paracetamol 3 x 2 tab 500g.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Keluarga pasien mengatakan dahulu ibu belum pernah mengalami kanker atau
tumor, dan sehat-sehat saja sebelum sakit sering pulang pergi jakarta sendiri
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menpunyai penyakit serupa.
Riwayat Psikososial
Psikologis : Klien terlihat tenang namun pandangan mata kosong.
a. Citra Tubuh / Gambaran Diri
Tidak terkaji karena ketika ditanya klien sulit menjawab dan berpikir, klien hanya
bisa menjawab pertanyaan yang mudah saja.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang lansia perempuan yang mempunyai anak dan cucu.
c. Peran
Klien merupakan seorang ibu, nenek. Klien seorang lansia dan mengatakan bahwa
sudah tidak lagi bekerja dan sudah tidak mengurus anak, namun sering pergi ke
tempat anak dan cucunya
d. Ideal diri
Tidak terkaji karena ketika ditanya klien sulit menjawab dan berpikir, klien hanya
bisa menjawab pertanyaan yang mudah saja.
e. Harga diri
Tidak terkaji karena ketika ditanya klien sulit menjawab dan berpikir, klien hanya
bisa menjawab pertanyaan yang mudah saja.
Riwayat Spiritual :
Selama di rawat di RS klien berhenti melaksanakan ibadah atau solat namun oleh
suami klien sering di dengarkan solawat, bacaan alquran.

Riwayat ADL :

No. Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Nutrsisi dan Cairan
Makan
Jenis Makanan Nasi, sayur, gorengan, lauk Saat sakit ibu sempat
pauk, tahu tempe buah- makan normal, namun
buahan. ibu tidak mau makan lalu
BB : 50kg dipasang ngt dan diet cair
1. masuk setiap kali makan
1500kkal
BB: 45kg
Frekuensi 2-3 x/hari 3 kali/ hari
Jumlah porsi 1 porsi 1 porsi
Alergi Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air putih, susu Air putih, susu
Frekuensi 1500 ml 1200ml
Kebutuhan cairan = 30-50 50x50=2500ml/kgBB/2jam 50 ml x 45 =
ml/kgBB/24 jam (kebutuhan cairan tidak 22500ml/kgBB/24jam
terpenuhi) Klien terpasang infus
RL : NaCl 0,9% 2 : 1 =
1500 ml/hari (kebutuhan
cairan terpenuhi)
 Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi 7-9 kali/hari Pasien terpasang
menggunakan popok dan
2. setiap hari ganti 3kali
dan sealu penuh
popoknya
Warna Kuning Kuning
Jumlah 1000 – 1400 ml +/- 1500 cc
Jumlah urin perhari = 1-2 1-2 x 42 = 42-84ml/jam = 1-2 x 42 = 42-84ml/jam
ml/kgBB/jam 1008 – 2016 ml/hari = 1008 – 2016 ml/hari
BAB
Frekuensi 1-2 hari/kali Tiap hari sekali kadang >
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lembek Lunak kadang cair
Balance Cairan
Input cairan : infus = 1500 cc + Obat injeksi = 100 cc + Minum = 1200 + Air
metabolism = 5 cc x 45 kg = 225 total input cairan = 3025
Output cairan : urine = 1500 cc + IWL = 15 cc x 45 = 675 + feses = 1x100 = 2275
Balance cairan = 3025 – 2275 = 750
Pola istirahat tidur
Siang
Kualitas Sulit tidur 2 hari yang lalu sulit
tidur karena nyeri yang
3. amat
Kuantitas ± 1 jam (tidak rutin) ±2jam
Malam
Kualitas Sulit tidur 2 hari yang lalu sulit
tidur karena nyeri yang
amat, ngigau. Saat
pengkajian sudah mulai
bisa tidur tetapi masih
ngigau
Kuantitas ± 6 jam ± 6 jam
Personal Hygiene
Kebersihan kulit Bersih, klien mandi 2 Kurang bersih, klien
kali/hari blum di seka oleh
keluarganya selama di rs
4. Kebersihan gigi Kumur-kumur karena gigi Hanya minum air putih,
sudah tanggal. dan dibersihkan oleh
saya setiap pagi/siang
Kebersihan rambut Bersih, keramas setiap 2 Semenjak klien post
hari sekali operasi, klien belum
pernah keramas
Kebersihan kuku Suka dipotong jika sudah Kuku panjang, hitam dan
panjang kotor
 5. Mobilisasi 6 bulan sblm sakit klien Klien extremitas lemah,
masih dapat beraktivitas miring kanan dan kiri
sehari-hari di rumah dngan dibantu oleh perawat
jalan-jalan ke rumah atau keluarga.
anaknya dijakarta

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

Ket: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 =
tergantung total

3. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
Nyeri : 4 (Skala 0-10)
- TTV
TD 120/70mHg, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,6°C.
- Antropometri
BB setelah sakit 45 Kg. TB 155 cm
IMT = 18,75 (Normal)
LLA = 23,5cm
BB sebelum sakit 50kg purunan bb 5 kg selama 3 bulan
- Head To Toe
a. Kepala:
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut rontok, lepek
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, rambut lengket
Mata: Inspeksi : Bentuk simetris, Konjungtiva tampak anemis, ikterik, ada nyeri
tekan sekitar mata, terdapat arcus sinilis.
Hidung : Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada Pernapasan cuping hidung, Jalan
masuk udara paten, tidak ada polip atau sekret. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
terpasang NGT.
Mulut : Inspeksi : Bentuk simetris, mukosa mulut lembab, reflek menelan dapat
namun lidah kadang tidak mengikut perintah, bibir berwarna merah pucat, lidah
berwarna merah muda, gigi terdapat karies.
Telinga: Inspeksi: Telinga kanan-kiri simetris, lesi (-), bersih, keluaran (-).
Palpasi: benjolan (-), nyeri tekan (-).
b. Leher :
Inspeksi : bentuk simetris.
Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar tiroid, JVP
tidak terkaji
Auskultasi : tidak ada suara tambahan bruit
c. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk.
Paru – paru :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, RR 20x/mnit, tidak ada batuk, tidak ada alat
bantu nafas
Perkusi : Saat diperkusi terdengar resonan di semua lapang paru
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : Saat di aukultasi terdengar vesikuler di semua lapang paru, tidak ada
ronkhi maupun whezing.
Jantung :
Perkusi : terdengar dullnes
Auskultasi : Terdengar suara S1 (lub) dan S2 (dub), HR : 80 x /menit murni
reguler
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut cembung, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, teraba hepar
namun samar-samar.
Auskultasi : Bising usus terdengar di kuadran kiri atas, frekuensi : 12 x/menit,
tidak ada suara bruit.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hepar, tidak ada
pembesaran limpa, tidak ada distensi kandung kencing.
Perkusi : Saat diperkusi terdengar timpani di semua kuadran.
 e. Genital : bersih, tidak ada kemerah, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
f. Ekstermitas
Ekstermitas atas :
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada kelainan, akral dingin, pergerakan bebas tidak
ada oedema maupun lesi, crt <2detik, turgor baik namun kulit kering, kuku kotor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot
Perkusi : Reflek brahialis (+), reflek radialis (+)
Ekstremitas bawah :
Inspeksi : terdapat amputasi jempol kaki kanan, penebalan kuku, dikaki kanan
terlihat warna kulit berbeda lebih menggelap, terdapat lesi
Kekuatan otot
4 4
3 2

Pengkajian Neurovaskular
Pasien sadar namun disorientasi tempat, waktu, masih dapat menjawab
pertanyaan yang mudah saja seperti pertanyaan ya tidak, pasien dapat mlihat dan dapat
mnyebutkan warna, namun ketika ditanya tulisan pasien bingung tetapi pasien tau disitu
ada bacaan tapi tidak bisa membaca, pasien tidak bisa mengitung angka mudah seperti
5+2, 2+2. Dengan suaminya pun pasien sulit bicara bukan karena tidak mengerti namun
sulit berfikir.

Pemeriksaan saraf Keterangan

kranial
Saraf I Olfaktorius
Saraf II Optikus
Saraf III, IV, VI
Okulomotorius, Saraf
Penciuman masih tajam, dapat mencium bau makan baik
pada lubang hidung kanan dan kiri
Pasien menggunakan kacamata plus, pada jarak 60cm
pasien dapat melihat warna namun tidak bisa membaca
tulisan.
Pasien dapat mengikuti gerakan bola mata ke segala arah,
pupil isokor 3mm, refleks cahaya baik. Terdapat arcus
 Troklearis, Saraf sinilis dikedua mata.
Abdusen
Saraf V Trigeminus Pampu menutup kelopak mata, mampu menggerakkan
rahang bawah, dapat merapatkan gigi. Dapat menelan.

Saraf VII Fasialis Parase kanan sentral, raca kecap masih baik, masih dapat
menyegir/ tertawa dan mengangkat alis.
Saraf VIII Tidak ada gangguan pendengaran, namun jika berbicara
Vestibulokoklearis harus lebih keras, saat diperiksa “past pointing test” pasien
tangan kanan sama sekali tidak berespon namun tangan
kiri dapat dilakukan tapi jika mata terbuka dan masih sulit
menandakan keseimbangan pasien belum normal.
Saraf IX, X Pasien mampu menelan, dan mengunyah.
Glosofaringeal dan
Vagus
Saraf XI Asesorius Sulit dikaji, karena pasien ekstremitas lemah namun jari
masih dapat digerakan sebelah kiri.
Saraf XII Hipoglosus Lidah deviasi ke kiri

4. Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Nilai Normal Ket

Tgl 07-03-2018
Hemoglobin 13,5 g/dL 12 – 16 Normal
Hematokrit 40,9 35 – 47 Normal
Lekosit 14.180 /mm3 4400 – 11300 Meningkat
Eritrosit 4,9 juta/uL 3,6 – 5,8 Normal
Trombosit 317,000 /mm 150000 – 450000 Normal
MCV 83,5Fl 80-96 Normal
MCH 27,6pg 27,5-33,2 Normal
MCHC 33% 33,4-35,5 Normal
Basofil 0 0,2-1,2 Rendah
Eusinofil 4 0,0-4,4 Normal
Neutrfil batang 2 3.0-5,0 Rendah
Neutrofil segmen 65 45,5-73,1 Normal
Limfosit 20 18,3-44,2 Normal
 Monosit 9 2,6-8,5 Meningkat
Glukosa Sewaktu 108mg/dl <140 Normal
Natrium 141mEq/l 135-145 Normal
Kalium 4,9 mEq/l 3,5-5,1 Normal
Klorida 106 mEq/l 98-109 Normal
Kalsium ion 5,41 mEq/l 4,5-5,6 Normal
SGOT (AST) 19 U/L 15-37 Normal
SGPT (ALT 30 U/L 14-5 Norm
Tgl 09-03-2018
Hemoglobin 12,6 g/dL 12 – 16 Normal
Hematokrit 38,1% 35 – 47 Normal
Leukosit 13990 /mm3 4400 – 11300 Meningkat
Eritrosit 4,52 juta/uL 3,6 – 5,8 Normal
Trombosit 304000 /mm 150000 – 450000 Normal
MCV 84,3Fl 80-96 Normal
MCH 27,9pg 27,5-33,2 Normal
MCHC 33,1% 33,4-35,5 Normal
Basofil 0 0,2-1,2 Rendah
Eusinofil 4 0,0-4,4 Normal
Neutrfil batang 0 3.0-5,0 Rendah
Neutrofil segmen 65 45,5-73,1 Normal
Limfosit 23 18,3-44,2 Normal
Monosit 8 2,6-8,5 Normal
CEA 15,08ng/mL <5,0 Meningkat

a. 20/2/18 : USG abdomen metastas intrahepatical, tidak tampak pembesaran KGB.

b. 27/12/17 : CT scan kepala tanpa kontras : bakerial mengitis disertai abses serebri/ SOL
c. MRI kepala : lesi kistik multiple dengan gambaran kalsifikasi didindingnya, tanpa
gambaran restriksi cairan pada DWI, menyangat kontras pada edema petokal sedang
d. 6/12/18 : rongent thorax tidak tampak kelainan.

5. Terapi
a. Terapi cairan NaCl 0,9% = 1500 cc/24jam
b. Dexametason tab 3 x 1 0,5mg NGT
Dexamethasone merupakan kelompok obat kortikosteroid. Obat ini bekerja
dengan cara mencegah pelepasan zat-zat di dalam tubuh yang menyebabkan peradangan.
Obat ini digunakan untuk mengurangi gejala pembengkakan dan alergi. Beberapa efek
samping dexamethasone yang umum adalah: badan terasa lelah atau lemas, gangguan
pola tidur, sakit kepala, vertigo, keringat berlebihan, jerawat, kulit kering dan menipis
serta gampang memar, Pertumbuhan rambut yang tidak biasa, perubahan suasana hati
seperti depresi dan mudah tersinggung, mudah haus, sering buang air kecil, nyeri otot,
 nyeri pada sendi atau/dan tulang, sakit perut atau perut terasa kembung, rentan terhadap
infeksi. Laporkan bila : masalah dengan penglihatan, pembengkakan, kenaikan berat
badan yang cepat, merasa sesak napas, depresi berat, pikiran atau perilaku yang tidak
biasa, kejang, tinja berdarah atau hitam seperti aspal, batuk darah, pankreatitis (sakit
parah di perut bagian atas menyebar ke punggung, mual dan muntah, detak jantung
cepat), kalium rendah (kebingungan, denyut jantung tidak reguler, rasa haus yang
ekstrim, peningkatan buang air kecil, rasa tidak nyaman pada kaki, kelemahan otot atau
perasaan lemas) atau tekanan darah tinggi yang berbahaya (sakit kepala parah,
penglihatan kabur, telinga berdengung, kecemasan, kebingungan, nyeri dada, sesak
napas, detak jantung yang tidak reguler, kejang.
c. Ranitidin tab 2 x 1 150mg NGT
Ranitidin adalah obat maag yang termasuk dalam golongan antihistamin, lebih
tepatnya disebut H2-antagonis. Ranitidin digunakan untuk mengurangi produksi asam
lambung sehingga dapat mengurangi rasa nyeri uluhati akibat ulkus atau tukak lambung,
dan masalah asam lambung tinggi lainnya. Efek samping diare atau sembeli, mual, sakit
kepala dan pusing.
d. Betahistin tab 3 x 1 6mg NGT
Betahistine adalah obat untuk mengatasi gejala penyakit meniere berupa vertigo
atau pusing, telinga berdenging (tinnitus), dan pendengaran menurun. Obat ini bekerja
dengan cara mempengaruhi reseptor histamin di telinga bagian dalam, yakni sebagai
antagonis reseptor histamin H3 sekaligus agonis reseptor histamin H1. Beberapa efek
samping yang bisa terjadi akibat mengonsumsi obat betahistine adalah, merasa mual,
gangguan pencernaan, sakit kepala, perut kembung.
e. B complex tab 3x1 NGT
Vitamin B Kompleks sangat penting untuk menjaga pencernaan yang benar. Yaitu
yang membantu produksi HCl (asam klorida ), untuk membantu pemecahan lemak,
protein dan karbohidrat. Terutama yang digunakan untuk membantu fungsi pencernaan
adalah vitamin B1, vitamin B2, Vitamin B3 dan Vitamin B6.
f. Paracetamol 3x2 500mg NGT
Parasetamol atau asetaminofen adalah obat analgesik dan antipiretik yang populer
dan digunakan untuk melegakan sakit kepala, sengal-sengal dan sakit ringan, serta
 demam. Berbeda dengan obat analgesik yang lain seperti aspirin dan ibuprofen,
parasetamol tak memiliki sifat antiradang, jarang menimbulkan efek samping namun bila
mual, sakit perut bagian atas, gatal-gatal, kehilangan nafsu makan, urin berwarna gelap,
feses berwarna pucat, kuning pada kulit dan mata.

6. Analisa Data
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: SOL Gangguan proses
- Keluarga mengatakan ↓ fikir
kadang sering marah-marah Menekan jaringan sekitar
- Keluarga mengatakan ↓
pasien sulit berfikir Inflamasi
DO: ↓
- Klien tidak mampu Gangguan suplai darah
mengatakan klien sedang ↓
dimana, ketika ditanyai Gangguan fungsi otak yang
waktu klien tidak tahu terkena
tanggal dan jam namun tau ↓
pada siang hari karena Kebingungan, disorientasi,
terang akalkulia, agrafia, afasia
- Klien mengalami penurunan ↓
kemampuan proses pikir Gangguan proses fikit
karena sulit berfikit
pertanyaan yang rumit
- Klien dapat melihat warna
dan bacaan namun tidak
dapat membaca
- Klien tidak dapat
menghitung 2+2 atau 5+2
perhitungan yang mudah
sekalipun
- Rentang perhatian menurun
2. DS: SOL Hambatan mobilitas
- keluarga dan klien ↓ fisik
mengatakan merasa lemah Menekan jaringan sekitar
anggota badan dan aktivitas ↓
terganggu. Inflamasi
 - Keluarga mengatakan tangan ↓
kanan leboh lemas daripada Terganggunya saraf motoric
kiri ↓
DO: Kelemahan pada otot
- kekuatan otot klien klien ↓
4 4 Hambatan mobilitas fisik
3 2
3. DS: SOL↓ Nyeri akut
- keluarga mengatakan klien ↓
sering kesakitan dan Bertambah masa
berbicara aduh-aduh hilang ↓
timbul Penyerapan cairan ke otak
DO: ↓
- HR : 80 x/menit Obstruksi vena di otak
TD : 120/80 mmHg ↓
RR :20 x/menit oedema
T : 36,6 oC ↓
- Abses cerebri Peningkatan TIK
↓
Traksi atau pergeseran struktur
peka vena nyeri
↓
Nyeri akut
4. DS : SOL Defisit perawatan
- Klien mengatakan bahwa ↓ diri
klien membutuhkan bantuan Menekan jaringan sekitar
oranglain untuk melakukan ↓
kegiatan sehari-hari seperti Inflamasi
mandi, berpakaian dan ↓
toileting Terganggunya saraf motoric
- Klien mengatakan belum ↓
potong kuku, sikat gigi dan Kelemahan pada otot
keramas semenjak masuk ↓
rumah sakit Gangguan mobilitas
DO : ↓
- Klien menggunakan popok Kelemahan pada otot
- Klien masih bedrest anggota ↓
tubuh lemas Perlu bantuan untuk memenuhi
- Kuku panjang dan terdapat ADL
kotoran hitam ↓
 - Rambut lepek Defisit perawatan diri
- Gigi karies
- Kekuatan otot
4 4
3 2
5. DS : SOL Ketidakseimbangan
- Keluarga mengatakan ↓ nutri kurang dari
pasien ada keinginan makan Menekan jaringan sekitar kebutuhan
tapi saat masuk mulut susah ↓
lidahnya makanan kembali Inflamasi
- Kadang tidak mau makan ↓
pasien menolak Menekan batang otak
DO: ↓
- N XII deviasi ke kiri, lidah Menekan saraf kranial
susah mengikuti perintah ↓
- Bising usus 12x/menit Kerusakan pada nervus XII
- Klien terlihat lemas hypoglossus
- Konjungtiva pucat ↓
- Klien selama di rs Lidah deviasi ke kiri
makan/minum, mandi, ↓
berpakaian, mobilitas di Makanan sulit dicerna
tempat tidur ↓
Tidak nafsu makan
↓
Ketidakseimbangan nutri
kurang dari kebutuhan
6. DS: SOL Resiko injury
- Keluarga mengatakan ↓
pasien pernah membuka Menekan jaringan sekitar
infus sendiri pada malam ↓
hari Inflamasi
- Keluarga mengatakan sehari ↓
sebelumnya diikat Menekan batang otak
tangannya karena ngigau ↓
dan mencabut alat yang Kebingungan dan disorientasi,
dipasang seperti NGT, infus perubahan status emosional
secara tidak sadar ↓
DO: Terpasang alat infus, NGT
- Pasien kebingungan dan ↓
disorientasi Resiko injuri
 - Perubahan emosional pasien
dengan ara yang terganggu
di otak

7. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan proses fikir berhubungan dengan kerusakan saraf di otak ditandai dengan
kebingungan, disorientasi tempat, afasia, akalkulia, perubahan emosional.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tergangguanya saraf motoric ditandai
dengan kelamahan keluatan otot.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakanial dan proses inflamasi
ditandai dengan pasien nyeri hilang timbul.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot ditandai dengan klien tidak
dapat melakukan secara mandiri, mandi, berpakaian dan toileting.
5. Ketidakseimbangan nutri kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan saraf
kranial XII ditandai dengan lidah deviasi ke kiri, pasien tidak nafsu makan.
6. Resiko injury berhubungan dengan kebingungan dan disorientasi ditandai dengan
terpasang alat infus dan NGT.

8. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. L
No Medrek : 0000028695
No
Tujuan
Dx
1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2×24 jam
gangguan proses fikir
dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- klien mampu
memlihara fungsi
mental dan
psikologis selama
mungkin
- klien mampu dan
sadar berorientasi
Ruangan
Nama Mahasiswa
Intervensi
a. Nilai kemampuan berfikir
pada klien. Amati fungsi
kognitif, perubahan
memori, disorientasi,
kesulitan berkomunikasi,
atau perubahan pola pikir.
b. Nilai tingkat gangguan
kognitif pada klien seperti
perubahan orientasi
terhadap orang, tempat
dan waktu, serta tingkat
perhatian klien.
c. Kaji tingkat kebingungan
: Ruang Azalea
: Evalia
Rasional
a. Perubahan status kognitif
pada pasien akan
menunjukkan adanya
kerusakan atau perbaikan
dari kondisi klien
b. Memberikan dasar
evaluasi atau
perbandingan untuk
menentukan intervensi.
c. Kebingungan atau
disorientasi dapat
menimbulkan agitasi pada
klien serta dapat
 terhadap waktu dan disorientasi pada berkembang selama
dan tempat klien. periode waktu tertentu
- pola pikir d. Panggil klien sesuai (bisa cepat, bisa lambat).
meningkat dengan namanya. d. Nama merupakan
- mencapai e. Gunakan suara agak keras identitas diri dan
kemampuan saat berbicara dengan menimbulkan rasa
fungsional pada klien. pengakuan diri atau
tingkat optimal f. Mengajarkan keluarga realitas.
- anggota keluarga untuk menstimulasi e. Meningkatkan klien
mampu berfikir sperti memahami apa yang
memberikan memberitahu waktu, cerita orang lain katakana
perawatan/ bahagia masa lalu, atau karena ketajaman
pelatihan agar mengajak ngobrol klien. pendengaran menurun.
pola pikir klien
meningkat
2. Setelah dilakukan a. Kolaborasi pemberian a. Dexamethason
tindakan keperawatan dexamethasone. merupakan obat anti
selama 2×24 jam, b. Ajarkan pada keluarga inflamasi untuk
hambatan mobiltas fisik dan klien teknik ROM
menurunkan inflamasi
berkurang dengan kriteria aktif-pasif pada klien.
hasil: c. Monitoring TTV jaringan otak.
- Kekuatan otot sebelum dan sesudah b. ROM merupakan
ekstremitas klien latihan ROM. latihan rentang gerak
meningkat >3. d. Miring kanan dan yang dapat
miring kiri setiap 2 jam meningkatkan sirkulasi
- Keluarga dapat
melalukan latihan darah dan mencegah
rom untuk pasien. kekuatan otot.
- Terhindar dari c. ROM bertujuan
dekubitus. meningkatkan sirkulasi,
dikhawatirkan RR dan
HR meningkat pada
klien.
d. Gangguan mobilitas
jika tidak di mika miki
akan membuat
dekubitus dan proses
rawat inap dan
penyemb uhan penyakit
menjadi lebih lama.
3. Setelah dilakukan a. Kolaborasi pemberian a. Paracetamol merupakan
tindakan keperawatan obat paracetamol obat analgetik.
selama 2×24 jam, nyeri b. Kolaborasi pemberian b. Betahistine adalah obat
berkurang dan tidak betahistine untuk mengatasi gejala
mengeluh nyeri, dengan c. Anjurkan untuk penyakit meniere
kritria hasil: melakukan teknik berupa vertigo atau
 - Skala nyeri klien napas dalam. pusing, telinga
berkurang d. Anjurkan untuk berdenging (tinnitus),
- Keluarga melakukan teknik dan pendengaran
mengatakan klien menurun
relaksasi dan distraksi
jarang mengeluh c. Teknik napas dalam
nyeri meningkatkan pasokan
O2 ke jaringan.
d. Teknik relaksasi
merangsang homon
endorphin sehingga
dapat menurunkan rasa
nyeri, tknik distraksi
mebgalahkan rasa nyeri
dengan tindakan lain.
4. Setelah dilakukan a. Monitor kebutuhan a. Asistensi kebutuhan
tindakan keperawatan klien untuk alat-alat pasien untuk
selama 2×24 jam Defisit bantu untuk kebersihan melakukan perawatan
perawatan diri teratas diri, berpakaian, diri memudahkan
dengan kriteria hasil: berhias, toileting. pasien untuk
- Klien terbebas dari b. Membantu sekaligus melakukan self-care.
bau badan, bersih, mengajarkan keluarga b. Mengajarkan agar
segar, dan rambut untuk melakukan keluarga tahu
tidak lepek, kuku personal hygiene pasin, bagaimana prinsip2
bersih mandi, keramas, vulva melakukan personal
- Klien menyatakan hygiene. hygiene, dan pasien
nyaman setelah c. Pertimbangkan usia bersih dan nyaman.
melakukan personal dan kekuatan otot klien c. Usia klien harus
hygiene jika mendorong menjadi bahan
- Dapat melakukan pelaksanaan aktivitas pertimbangan yang
ADLS dengan sehari-hari karena sangat penting untuk
bantuan pasien lansia dan melakukan kegiatan
lemah, maka perlunya sehari-hari untuk
bantuan dari keluarga meminimalisir resiko
menghindari rsiko jatuh dan menjadi
jatuh. bahan pertimbangan
d. Ajarkan klien/ keluarga untuk menggunakan
untuk mendorong alat bantu.
kemandirian untuk d. Melatih klien untuk
beberapa yang masih memaksimalkan
bisa dilakukan sendiri kemampuan yang
seperti makan dan dimilki dan
minum meningkatkan
e. Jika tidak bisa bantu hubungan yang baik
klien memnuhi ADL dengan keluarga.
nya e. ADL adalah tujuan dari
 defisit perawatan

5. Setelah dilakukan a. Kolaborasi a. Memasukkan nutrisi

tindakan keperawatan pemasangan NGT jika langsung tanpa ada
selama 2×24 jam: lidah membuat proses menelan.
- Klien mampu makanan tidak bisa b. Keluarga merupakan
menghabiskan masuk orang terdekta klien
makanan yang b. Berikan penjelasan cara yang membantu
diberikan dari memberi makanan merawat klien.
rumah sakit. lewat NGT kepada
- Tidak terdapat c. Sucralfat diberikan agar
keluarga klien. lambung terlapisi dan
tanda-tanda stress
ulcer. c. Kolaborasi pemberian terlindungi dari stress
obat ranitidine sebelum ulcer.
klien makan. d. NGT dipasang sampai
d. Anjurkan klien untuk klien mampu menelan
beradaptasi dengan kembali, sehingga perlu
pemakaian selang NGT adaptasi dengan
di saluran memberikan penjelasan
pencernaannya. bagiaman acara
e. Timbang BB klien per merawat NGT.
minggu.
e. BB mampu diketahui
f. Latih stimulasi lidah
peningkatan dan
dan menguyah
pengurangan efek
nutrisi setiap
minggunya.
6. Setelah dilakukan a. Sediakan lingkungan a. Lingkungan yang aman
tindakan keperawatan yang aman untuk akan mencegah risiko
selama 2×24 jam: pasien cedera
b. Identifikasi kebutuhan b. Menentukan kebutuhan
keamanan pasien sesuai pasien terhadap
dengan kebutuhan fisik keamanan dan
dan riwayat terjadu menentukan intervensi
cedera yang tepat
c. Menghindarkan c. Mencegah risiko cedera
lingkungan yang d. Agar klien ttap nyaman
berbahaya misal gelas di tempat tidur
beling dll e. Agar pasien tetap trjaga
d. Menyediakan tempat f. Pemasangan side rail
tidur yang bersih dan terhindar dari resiko
nyaman cedra dan jatuh
e. Menganjurkan keluarga g. Pengikatan tangan
selalu menemani pasien dapat mencegah ulang
f. Memasang side rail terjadinya cdra
 tempat tidur misalnya bleeding
g. Bila pasien tidak sadar karena infus lepas.
atau kejang sebisa
mungkin untuk tangan
tidak membuka alat-
alat yang trpasang.

9. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. L Ruangan : Ruang Azalea
No Medrek : 0000028695 Nama Mahasiswa : Evalia

No Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1, 2,3,6 9 Maret - Pengkajian keseluruhan - Pasien tenang dan didapatkan

2018 - Mengkaji nervus kranial hasil TD : 120/70, RR : 20
Pkl 07.00 - Mengkaji pola fikir klien x/menit, HR : 80 x/menit dan T :
s/d - Panggil nama pasien dan 36,6oC. Pasien sadar namun
selesai mengajak ngobrol disorientasi tempat, waktu, masih
sekaligus menstimulasi dapat menjawab pertanyaan yang
pola pikir mudah saja seperti pertanyaan ya
- Bed making tidak, pasien dapat mlihat dan
- Pemberian obat dapat mnyebutkan warna, namun
dexametason ketika ditanya tulisan pasien
- Mengajarkan keluarga bingung tetapi pasien tau disitu
rom dan mika miki ada bacaan tapi tidak bisa
- Mengkaji TTV membaca, pasien tidak bisa
- Pemberian obat mengitung angka mudah seperti
paracetamol dan 5+2, 2+2. Dengan suaminya pun
betahistin pasien sulit bicara bukan karena
- Mengjarkan keluarga dan tidak mengerti namun sulit
pasien untuk relaksasi berfikir.
dan dikstrasi - Keluarga antusias dan mengerti
tentang ROM dan mikamiki,
relaksasi distrasi dan napas
dalam.

1,2,4,5,6 10 maret - Kaji ulang dan stimulasi - Pasien masih sulit diajak
2018 proses pikir pasien mengobrol, namun untuk terus
Pkl 07.00 - Melakukan ROM menstimulasi pasien
s/d - Kaji ulang nyeri - Keluarga sudah mulai melakukan
selesai - Bed making mika miki dan ROM dan
- Oral hygine, personal memandikan pasien
hygiene, potong kuku - Makanan masuk lewat diat lunak
ajarkan keluarga - Dengan di motivasi dan ditemani
 - Memberi makan melalui pasien mau makan
NGT, stimulasi
mngunyah dan lidah
- Motivasi pasien untuk
mau makan
- Berikan lingkungan
aman, pasang side rail
- Anjurkan keluarga untuk
selalu menemani pasien

1, 2, 4,5 11 maret - Kaji ulang dan stimulasi - Pasien sedikit demi sedikit bisa
2018 proses pikir pasien berbicara agak panjang, pa jangan
Pkl 14.00 - Melakukan ROM lama-lama ya namun masih sulit
s/d - Kaji ulang nyeri menjawab pertanyaan sulit
selesai - Bed making - Ketika ditanyakan kepalanya
- Oral hygine sakit menjawab tidak , sudah
- Memberi makan NGT mandi menjawab gatau ya lupa
- Motivasi pasien untuk - Namun pasien masih terlihat
mau makan lemas tangannya masih sulit
digerakan kecuali yang kanan
- Kaki dapat digerakan telapaknya.
 10. Catatan Perkembangan : SOAP
Nama Pasien : Ny. L Ruangan : Ruang Azalea
No Medrek : Nama Mahasiswa : Evalia

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

1,2,3,6 9 Maret S : Keluarga antusias tentang ROM dan mikamiki, relaksasi

2018 distrasi dan napas dalam dan mengajarkan pasien stimulasi
Pkl 07.00 pola pikir.
s/d O : Kekuatan otot, skala nyeri 4 face scale
selesai 4 4
3 2
TD 120/70 mmHg, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit T :
36,6oC
A : keluarga sudah mngerti tentang ROM, mika miki,
relaksasi, distrasi, dan mengajarkan stimulasi pola pikir,
pasien belum dapat menyebutkan tempat dan masih
bingung, masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

1,2,4,5, 10 maret S : keluarga mengatakan malam masih ngigau namun tidak

6 2018 nyeri, namun ketika menayai pasien diam saja. Keluarga
Pkl 07.00 pasien mengatakan sudah melakukan ROM, mika miki.
s/d O : TD 110/70 mmHg, RR : 20 x/menit, HR : 88 x/menit T
selesai : 36,5oC. Pasien masih sulit diajak mengobrol, namun untuk
terus menstimulasi pasien, bisa menjawab pertanyan ringan
ya tidak.
A : kuku sudah bersih, tempat tidur nyaman, pasien tampak
tenang dan mau mengunyah makanan, masalah teratasi
sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

1, 2, 4,5 11 maret S : keluarga mengatakan pasien sudah tidak nyeri kepala

2018 dan rutin melakukan ROM.
Pkl 14.00 O : TD 110/80 mmHg, RR : 18 x/menit, HR : 88 x/menit T
s/d : 36oC, Pasien sedikit demi sedikit bisa berbicara agak
selesai panjang, pa jangan lama-lama ya namun masih sulit
menjawab pertanyaan sulit, gigi bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

1,2,4,5 1 maret S : Pasien mengatakan ketidaknyamanan (nyeri) sudah

2018 berkurang, pasien mengatakan makannya bertambah
Pkl 09.00 sedikit tapi sering, pasien mengatakan diseka setiap hari,
s/d 11.00 pasien mengatakan kelurag membantu miring kanan kiri
duduk
O : TD 100/70 mmHg, RR : 18 x/menit, HR : 80 x/menit
T : 36,5oC, skala nyeri antara 2 dari skala 0-10, pola
BAK lancar, namun belum BAB pernah sekali namun
keras dan sedikit,makan sudah ¼ porsi, ibu mencerikan
anak cucunya
A : pasien tampak tenang, masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl/jam Catatan Paraf

1,2,3,4, 2 maret S : Pasien mengatakan sudah bisa makan sudah tidak mual,
5 2018 ti ketidaknyamanan (nyeri) sudah jarang muncul, pasien
Pkl 08.00 mngatakan antusia dan telah mengerti dan bisa
s/d menyebutkan kembali apa yang tlah dianjarkan, pasien
selesai mngatakan semangat untuk sembuh
O : TD 110/70 mmHg, RR : 19 x/menit, HR : 80 x/menit
T : 36,5oC, nyeri sudah jarang timbul walaupun timbul
tidak terlalu nyeri, badan bersih, rambut brsih, kuku
kotor dan dibersihlan, makan sudah ½ porsi, gerak rom
mandiri, shareing tentag kluarga anak cucu dan harapan
untuk segra sembuh
A : pasien sudah tenang, bicara sangat trbuka, bercerita
tanpa diminta, masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

11. Discharge Planning

Berikut informasi verbal dan tertulis kepada pasien dan orang terdekat tentang hal
berikut ini :
a. Tindakan keamanan khusus terhadap deficit sensori, deficit motoric, inkoordinasi,
deficit kognitif, dan kejang
b. Tindakan untuk meningkatkan komunikasi pada kasus afasia
c. Latihan yang meningkatkan kekuatan otot dan mobilitas, tindakan untuk mencegah
kontraktur dan kerusakan kulit, teknik pemindahan dan mekanik tubuh yang tepat,
penggunaan alat bantu, dan tindakan lain yang meningkatkan kemandirian dalam AKS
d. Tindakan untuk menghilangkan nyeri, mualm atau ketidaknyamanan lain
e. Indikasi konstipasi, retensi urine, atau infeksi saluran kemih; implentesi gram kandung
kemih dan usus; dan jika tepat, perawatan kateter indwelling
f. Tindakan pertolongan pertama untuk kejang
g. Penyebab PTIK dan tindakan untuk mencegahnya
h. Tindakan yang membantu reorientasi dan menghadapi masalah perilaku atau kognitif,
serta berkomunikasi dengan pasien dengan mempertimbangkan deficit kognitif
i. Jika pasien tirah baring jangan lupa miring kanan dan kiri serta ROM pasif untuk
mncegah dekubitus dan meningkatkan kekuatan otot
j. Jika pasien sudah bisa berjalan perthatikan resiko jatuh karena pasien tumor otak
biasanya ataksia, gangguan keseimbangan.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : EGC.
Nanda Internasional. 2015. Diagnosa Kep[erawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta:EGC.
Satyanegara. 2014. Ilmu Bedah Syaraf Edisi 5. Jakarta Percetakan PT Gramedia.
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. L DENGAN SOL INTRAKRANIAL EC METASTASE

DI RUANG AZALEA RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Stage KMB

Disusun Oleh :

Evalia Rahmat Puzian

220112170507

PROGRAM PROFESI NERS XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018