FORMULIR PENDAFTARAN

iOS FOUNDATION PROGRAM IN PARTNERSHIP WITH APPLE

Syarat & Ketentuan:

1. Print out dan isi secara lengkap formulir berikut ini.
2. Formulir wajib ditanda tangani oleh Peserta dan Orang Tua / Wali.
3. Submit formulir yang telah dilengkapi ke email apple.academy@binus.edu dan
lampirkan fotocopy Binusian Flazz Card dan fotocopy KTP

Cohort: Periode Pelatihan :

Nama Lengkap :
Kampus BINUS : Binusian ID :
Jurusan : Semester :
No. KTP : Pria Wanita
Alamat Lengkap :
Kota : Kode Pos :
No. Handphone : WA/LINE:
Email :
Tempat & Tanggal Lahir :

DATA ORANGTUA/WALI

Nama Lengkap : Orangtua Wali

Alamat Lengkap :
Kota : Kode Pos :
No. Handphone :
DATA PEKERJAAN (Orang Tua / Wali)

Nama Perusahaan : Bagian :

Bidang Usaha : Jabatan :
Alamat Lengkap :
No. Telepon Kantor :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar dan bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh BINUS UNIVERSITY sesuai dengan ketentuan yang
berlaku apabila data tersebut tidak benar.

_________________________________
Calon Peserta

_________________________________

Mengetahui Orangtua / Wali,

_________________________________