MFK MATERI TELUSUR New-Revisi-141117 PDF

MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)

24 Okt 2017 2
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung
luwi 7 september 2015

Fasilitas fisik, Manajemen RS harus
RS menyediakan 1. Mengurangi dan
peralatan medis
fasilitas yang aman mengendalikan
dan peralatan bahaya & risiko
dan suportif bagi 2. Mencegah
lainnya harus kecelakaan dan
pasien, keluarga, cedera
dikelola secara
staf dan pengunjung 3. Memelihara
efektif kondisi aman
6 September 2017 4
PRINSIP-2 MFK
• RS Patuh terhadap peraturan-perundngan terkait dengan fasilitas.
• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan

multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan pemantauan
• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang

dibutuhkan, yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan
klinis yang diberikan.
10 mei 2017
PRINSIP-2 MFK
• Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan
bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang dapat
menimbulkan risiko
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting

dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.
10 mei 2017
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :
1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) penyewa
Lahan
dan limbahnya
harus patuh
3. Penanggulangan bencana terhadap
MFK
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
6 September 2017 7
• Rumah sakit harus mematuhi peraturan
perundang - undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksi kebakaran.
• Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang
dimiliki dan secara proaktif mengumpulkan data
dan membuat strategi untuk mengurangi risiko
dan meningkatkan keamanan lingkungan
pasien.
6 September 2017 8
Menerapkan Fasilitas yang
MFK tersedia aman
Perlu Pemeriksaan &

pengelolaan pemeliharaan
efektif berkala
Komplain & KTD Efisiensi dan

karena fasilitas efektifitas dalam
dapat menurun pengelolaan
6 September 2017 9
PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN • KONDISI  (atap/langit; pintu/pintu emergency;
kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label;
jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
perkabelan,dll)
1. Ruang Bayi
2. Ruang Anak
3. Ruang ICU
4. Ruang OK
5. Laboratorium
6. Radiologi
Luwi 13 - 14 Des 2016
RUANGAN
8. IGD
9. Kamar bersalin
10. Rehab medis
Luwi 13 - 14 Des 2016

ASSESOR JUGA WAJIB MENGUNJUNGI
• Ruang boiler
• Genset
• Area Penerimaan barang
• Gudang pusat
• Unit CSSD
• Laboratorium
• Ruang kontrol IT
• Laundry
• Dapur dan pantry
• Ruang penyimpanan gas medis
Luwi 13 - 14 Des 2016
ASSESOR WAJIB MENGUNJUNGI
• Ruang penyimpanan Oxygen
• Gudang bahan B- 3
• Area tempat menyimpan bahan berbahaya /daerah berisiko  misalnya locker, ruang linen bersih
dan kotor, oxygen
• Gudang
• Laundry
• Tempat pembuangan sampah
• Kamar mayat
• Ruang AC sentral untuk mengetahui sistem utilisasi
• maintenance
• Atap
• Helipad (bila ada)
Luwi 13 - 14 Des 2016
• Lobby dan unit rawat jalan
• Garasi dan parkiran mobil
• Kontruksi & renovasi yg sedang dilakukan
• Tempat pengumpulan Sampah infectious
Luwi 13 - 14 Des 2016

WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Keamanan pasien korban Kalibrasi & pemeliharaan • Form laporan keselakaan
tawuran (MFK 4) alat (MFK 8, 8.1)  stiker kerja (tertusuk jarum)
Keamanan barang pasien kalibrasi di alat • Form serah terima
yang tidak sadar (MFK 4) Fasilitas penanganan barang berharga dari
Kemanan B-3 (MFk 5) kebakaran (MFK 7,)  perawat ke satpam
Disaster plan(MFK 6, 6.1) sprinkle, smoke detector,
Kebakaran (MFK 7, 7,1, 7.2) apar, jalur evakuasi
 simulasi apar Bangunan  lantai, atap,
Pemeliharaan & Kalibrasi dinding, perkabelan, pintu,
alat (MFK 8, 8.1, 8.2) jendela, dll (MFK 4)
Listrik & air (MFK 9) Meubelair  kursi, meja,
Pendidikan staf terkait MFK lemari, tempat tidur pasien,
(MFK 11) brankard (MFK 4)
Larangan merokok (MFK 7.3)
Penyimpanan B-3 (MFK 5)
Luwi 13 - 14 Des 2016

1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya

24 Okt 2017 16
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 17
7
Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
9
Pendidikan staf
24 Okt 2017 18
24 Okt 2017 19
Standar MFK 1
• Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-

undangan tentang bangunan, perlindungan
kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas
Maksud dan Tujuan MFK 1 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk
perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi
fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku,
termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan
perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
Maksud dan Tujuan MFK 1
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun
(TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
No Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar dan 10 TL
peraturan perundang - undangan yang 5 TS
bertanggung jawab terhadap dimiliki rumah sakit 0 TT
manajemen fasilitas di rumah sakit,
mempunyai dan memahami peraturan
perundang - undangan dan
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
persyaratan lainnya yang berlaku W Umum/Kepala IPSRS
untuk bangunan dan fasilitas rumah
sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan D • Bukti kumpulan izin yang masih 10 TL

berlaku 5 TS
persyaratan yang berlaku dan • Bukti kalibrasi 0 TT
peraturan perundang – undangan. (D, • Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 23
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang 10

berlaku TL
sebagaimana diuraikan a) sampai 5
dengan m) di maksud dan tujuan TS
0
sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit W Bagian Umum/Kepala IPSRS TT
dan sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
D 1) Bukti rekapitulasi hasil 10 TL
4. Direktur rumah sakit memastikan
pemeriksaan dari pemerintah 5
rumah sakit memenuhi kondisi seperti atau badan eksternal lainnya. TS
0 TT
hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti (dapat
pemeriksaan yang dilakukan oleh berbentuk laporan, foto-foto,
otoritas setempat di luar rumah sakit. pengeluaran anggaran, dll)
(D,W) W Direktur/Bagian Umum

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN
PERATURAN
(EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
Std (Y/T) Perundangan (PP) kaitannya Standar melakukan inspeksi
dengan standar ( ya/tidak ) on-site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 25

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)
Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekome laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- ndasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, dasi data
melakukan Laboeratorium) 6 bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
24 Okt 2017 26
Standar MFK 2
Rumah sakit mempunyai program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung
dan staf
Maksud dan tujuan MFK 2 : Lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko :
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
1. Ada program manajemen risiko fasilitas R Program tentang manajemen 10 TL

- -
dan lingkungan yang dapat terjadi pada risiko fasilitas dan lingkungan 0 TT
pasien, keluarga, staf dan pengunjung , meliputi risiko yang ada a)
tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai sampai f) di maksud dan
f) di maksud dan tujuan yang merupakan tujuan
satu program induk atau beberapa
program terpisah serta ada regulasi untuk
menerapkan program manajemen meliputi
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan
(R)

2. Program tersebut masih berlaku dan D 1) Bukti program manajemen 10

sudah diterapkan sepenuhnya risiko fasilitas dan lingkungan TL
masih berlaku 5
2) Bukti penerapan program TS
0
TT
W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS
3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen 10

TL
pembaharuan program-program risiko - -
tersebut bila terjadi perubahan dalam 0
TT
lingkungan rumah sakit, atau sekurang- W Penanggung jawab program
kurangnya setiap tahun. (D,W) manajemen risiko/K3 RS

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10

1.Bukti form ceklis TL
dalam lingkungan rumah sakit sudah 2.Bukti pelaksanaan audit 5
mematuhi semua aspek program TS
0
manajemen risiko fasilitas dan TT
•Penanggung jawab program
lingkungan yang teridentifikasi dalam W manajemen risiko/K3 RS
a) sampai d) di maksud dan tujuan. •Tenant/penyewa lahan
(D,W)

Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan
a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
24 Okt 2017 32
 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
33
Standar MFK. 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten

yang ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan
upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10

TL
atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab manajemen - -
ditugasi mengawasi perencanaan dan risiko fasilitas dilengkapi dengan 0
TT
penerapan program manajemen risiko uraian tugas, tanggung jawab
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) dan wewenang
sampai dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap 10

TL
pengawasan terhadap perencanaan dan manajemen risiko - -
penerapan manajemen risiko yang 0
TT
disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan. (R) AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
STANDAR NASIONAL 36
3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen 10 TL

- -
organisasi yang ditunjuk sudah risiko dalam file kepegawaian 0 TT
mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung 10 TL

organisasi yang ditunjuk tersebut jawab program 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di W Penanggung jawab program
maksud dan tujuan.(D,W) manajemen risiko/K3 RS

MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
PERLU INDIVIDU YANG f. memberikan laporan
MENGAWASI PROGRAM tahunan
MANAJEMEN RISIKO g. pengorganisasian dan
FASILITAS pengeleloaan secara
konsisten dan terus-menerus
Tetapkan Siapa yang
mengawasi --> K3 RS /lainnya
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait dng
risiko fasilitas
luwi 7 september 2015
24 Okt 2017 39
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan
dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.

1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL

5 TS
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit
0 TT
kerja yang bertanggung jawab
keselamatan dan keamanan yang
terhadap keselamatan dan
meliputi a) sampai dengan f) di maksud
keamanan
dan tujuan. (R)
2) Program keselamatan dan
keamanan RS
D D : Bukti penetapan unit kerja 10 TL

2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab
5 TS
terhadap pengelolaan keselamatan dan disertai pedoman 0 TT
pengorganisasian
keamanan. (D,W)
W • Penanggung jawab program

• Bagian umum
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area- D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
3. dan keamanan 5 TS
area yang berisiko mempunyai risk register 0 TT
(daftar risiko) yang berhubungan dengan W •Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W) •Bagian umum
D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL

4. Regulasi pemberian identitas pada
5 TS
penunggu pasien, pengunjung (termasuk penunggu pasien, pengunjung (termasuk 0 TT
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
semua orang yang bekerja di rumah sakit
dan semua orang yang bekerja di rumah
sakit sudah dimplementasikan. (D,O,W)
O Lihat penggunaan identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak
W •Staf RS
•Satpam
•Penunggu pasien
•Pengunjung RS, dll
D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL

5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
fasilitas secara berkala, membuat rencana
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
perbaikan dan telah melaksanakan O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi
perbaikan. (D,O,W) bangunan dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
6. Rumah sakit telah memasang monitoring O Lihat CCTV terpasang di area 10 TL

5 TS
pada area yang berisiko keselamatan dan yang ditetapkan berisiko 0 TT
keamanannya (O,W) keselamatan dan keamanan
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas yang D Lihat bangunan dan fasilitas RS 10 TL

5 TS
aman sesuai dengan peraturan yang berisiko terhadap keselamatan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) dan keamanan
W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu

merencanakan pembangunan/ kontruksi,
pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:

a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan,
dan layanan.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang asesmen pra 10 TL

- -
yang mengatur tentang asesmen konstruksi 0 TT
risiko pra konstruksi (PCRA) . (R)
2. Rumah sakit melakukan asesmen D Bukti pelaksanaan asesmen risiko 10 TL

5 TS
risiko pra kontruksi (PCRA) bila ada pra konstruksi (PCRA) 0 TT
rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi
a) sampai h) di maksud dan tujuan. W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
(D,W) • Komite PPI/IPCN

D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
3. Rumah sakit mengambil tindakan
5 TS
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko 0 TT
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
untuk meminimalkan risiko selama renovasi (bila ada)
pembongkaran, konstruksi dan W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
renovasi. (D,O,W) • Komite PPI/IPCN
D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL

4. Rumah sakit memastikan bahwa 5 TS
implementasi PCRA meliputi : 0 TT
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
• RUMAH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI Komite PPI/IPCN
SAKIT edisi 1 48
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting

bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan
fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai
dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menyediakan anggaran D D : Bukti tentang ketersediaan 10 TL

- -
untuk memenuhi peraturan perundang- anggaran 0 TT
undangan yang terkait fasilitas rumah
sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) W W : Kepala Keuangan/Kepala
Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang ketersediaan anggaran 10 TL

5 TS
untuk meningkatkan, memperbaiki atau untuk meningkatkan, memperbaiki atau
0 TT
mengganti sistem, bangunan
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar
O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
fasilitas tetap dapat beroperasi secara
aman dan efektif. (D,O,W)
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian
umum
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL

5 TS
untuk penerapan PCRA dan ICRA untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA 0 TT
bila ada renovasi, kontruksi dan
pembongkaran (D,W)
W • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
• Komite PPI/IPCN

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan,

penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
RS mempunyai regulasi yang mengatur :

a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety
data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
- -
mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 0 TT
katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya 10 TL
5 TS
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya 0 TT
kategori WHO dan peraturan perundang- O Lihat tempat penyimpanan B3 dan
undangan meliputi jenis, lokasi, dan limbahnya
jumlah dari semua bahan berbahaya dan W • Penanggung jawab program
beracun dan limbahnya. (lihat juga manajemen risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W) • Penanggung jawab unit kerja terkait

3. 10 TL
Ada Bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian
5 TS
pengadaan/pembelian B3, B3 disertai dengan MSDS yang tersedia 0 TT
pemasok (supplier) sudah disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai

melampirkan MSDS. (D,O,W) PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS

nya
W •Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit kerja terkait
•Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi

4. Petugas telah menggunakan APD yang benar O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan 10 TL
APD yang benar pada waktu 5 TS
pada waktu menangani (handling) B3 dan menangani (handling) B3 dan 0 TT
limbahnya dan di area tertentu juga sudah limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer
ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) ditempat penyimpanan B3 cair
W • Penanggung jawab program

• Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 10 TL

5 TS
rambu sesuai peraturan dan perundang- dan limbahnya 0 TT
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
•Penanggung jawab program manajemen

W
risiko/K3 RS
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan 10 TL
5 TS
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) (exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
dan insiden lainnya. (D,W)
•Penanggung jawab program manajemen
W
risiko/K3 RS
7. Ada Bukti dokumentasi persyaratan D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin 10 TL
5 TS
yang meliputi izin, lisensi, atau incinerator/ MOU dengan pihak ketiga bila 0 TT
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter.
Penanggung jawab program manajemen

W
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

24 Okt 2017 58
PERMEN LHK 56 TAHUN 2015
24 Okt 2017 59
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R Regulasi tentang penyimpanan 10 TL

- -
penyimpanan dan pengolahan limbah B3 dan pengolahan limbah B3 0 TT
secara benar dan aman sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai 10 TL

D Bukti izin TPS B3 masih berlaku
5 TS
izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai 0 TT
dengan perundang - undangan.(D,O,W)
O Lihat TPS B3
W Staf terkait

3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan 10 TL
5 TS
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) limbah cair (IPLC) 0 TT
dengan izin yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - O Lihat IPAL RS
undangan (D,O,W)
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi D Bukti izin pengolah limbah B3 atau 10 TL

5 TS
Pengolah B3 dengan izin yang masih Bukti MOU dengan pihak ketiga yang 0 TT
berlaku atau melakukan kerja sama mempunyai :
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai 1) izin operasional pihak ketiga
transporter dan pengolah B3 yang masih 2) izin transporter disertai manifest/
berlaku sesuai dengan peraturan bukti pemusnahan pihak ketiga
perundang - undangan (D,O,W)
O Lihat dokumen terkait pengelolaan
limbah B3/lokasi pengelolaan limbah
B3 di RS
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk

menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila
terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
(juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster 10 TL

5 TS
manajemen disaster meliputi a) RS 0 TT
sampai h) di maksud dan tujuan. (R) 2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan
IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal 10 TL

5 TS
internal dan eksternal yang besar dan eksternal, berupa hasil hazard and 0 TT
seperti keadaan darurat di masyarakat, vulnerability assessment (HVA)
wabah dan bencana alam atau bencana
lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya W • Tim penanggulangan bencana RS
risiko yang signifikan. (D,W) • Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim K3RS

3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
- -
assessment kesiapan menghadapi Safety Index 0 TT
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. (D,W) W • Tim penanggulangan bencana RS/Tim
K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL

5 TS
mempunyai ruang dekontaminasi 0 TT
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
W • Ka IGD
• Staf IGD

Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi

kedaruratan, wabah dan bencana

1 Seluruh program, atau setidaknya elemen- D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL

5 TS
elemen kritis program dari c) hingga h) di menghadapi kedaruratan, wabah dan 0 TT
maksud dan tujuan MFK.6 disimulasikan bencana
setiap tahun. (D, W)
W • Kepala unit terkait

• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi

2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL

- -
dilakukan diskusi (debriefing) 0 TT
mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut W • Kepala unit terkait
(D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL

5 TS
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 0 TT
kontrak dan pegawai dari W • Diklat
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program

untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman
dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputi :

a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api
dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti
kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan
oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan

dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi
kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap,
alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia
pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL

- -
proteksi kebakaran (fire safety) yang 0 TT
memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire 10 TL
- -
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk risk safety assessment (FRSA) antara lain 0 TT
saat terdapat proyek pembangunan di berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
dalam atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a) sampai dengan Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
h) di maksud dan tujuan. (D,W) W penanggulangan bencana/K3RS
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 5 TS
kebakaran/fire risk safety assessment 0 TT
(FRSA)
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
5 TS
dini (smoke detector dan heat detector) detector dan heat detector) dan alarm 0 TT
dan alarm kebakaran sesuai dengan kebakaran
peraturan perundang-undangan (O,W)
W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif 10 TL
5 TS
aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan 0 TT
dan pompa kebakaran sesuai peraturan pompa kebakaran.
perundang-undangan. (O,W)
W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/
Tim Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi 10 TL

5 TS
yang aman dan bebas hambatan bila 0 TT
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/
kebakaran. (O, W) Tim Penanggulangan bencana

Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan

asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

No Elemen penilaian MFK 7.1 Telusur Sko
r
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10

TL
penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan kebakaran 5
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga TS
0
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W) W • Staf RS TT
• Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10

TL
membawa pasien ketempat aman dan 5
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf RS TS
0
menyelamatkan pasien. (S,W) TT
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan 10

TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan pemeliharaan peralatan pemadam 5
dipelihara sesuai dengan peraturan kebakaran TS
0
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai 10 TL

- -
tentang rumah sakit sebagai kawasan kawasan bebas rokok 0 TT
tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)
2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
5 TS
dari regulasi tersebut. (D,O,W) 0 TT
Lihat lingkungan RS
O
• Staf RS/K3RS/Satpam
W • Pengunjung RS

Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program

untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL

- -
pengelolaan peralatan medis yang disertai program pemeliharaan preventif dan 0 TT
digunakan di rumah sakit meliputi a) kalibrasi sesuai EP 5
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
(R )
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL
5 TS
risiko untuk seluruh peralatan medis 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 0 TT
yang digunakan di rumah sakit. (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W)
W Penanggung jawab Peralatan
Medis/IPSRS/K3RS

3. D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan 10 TL

Ada Bukti peralatan medis
5 TS
diperiksa secara teratur. (lihat juga peralatan medis 0 TT
AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W)

O Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
• Penanggung jawab peralatan medis/

W IPSRS
• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan

4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi 10 TL
5 TS
dan sesuai umur, penggunaan dan peralatan medis 0 TT
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5) (D, W) W • Penanggung jawab peralatan
medis/IPSRS
• Kepala unit pelayanan

5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL

5 TS
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan preventif dan kalibrasi peralatan medis 0 TT
AP.6.5) (D,O,W)
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
W •Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
•Teknisi alat medis/operator peralatan
medis
•Kepala unit pelayanan

6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
5 TS
kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 0 TT
dan/atau sertifikat pelatihan)
W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila

ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan

1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang pemantauan dan 10 TL

- -
pemantauan dan bertindak terhadap penarikan kembali (recall) peralatan 0 TT
pemberitahuan mengenai peralatan medis medis (PAB 7.4)
yang berbahaya, recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)

r
2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10

TL
pemberitahuan peralatan medis yang pemantauan peralatan medis yang berbahaya, 5
berbahaya, alat medis dalam alat medis dalam penarikan (under recall), TS
0
penarikan (under recall), laporan laporan insiden, masalah dan kegagalan pada TT
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
peralatan medis. (D,W) pemantauan
W • Kepala bidang penunjang medis

• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis

3. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti pelaporan insiden keselamatan 10 TL

5 TS
seluruh insiden keselamatan sesuai (sentinel) terkait peralatan medis ke internal 0 TT
peraturan perundang-undangan bila dan eksternal ke Komite Nasional
terjadi kematian, cedera serius atau Keselamatan Pasien RS dan KARS
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)
W • Penanggung jawab peralatan medis

• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk

memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
peraturan perundang-undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem 10 TL

- -
pengelolaan sistem utilitas meliputi utilitas 0 TT
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
5 TS
komponen-komponen sistem utilitasnya dan lokasinya 0 TT
dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
W • Bagian umum/rumah tangga
• Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL

5 TS
pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 0 TT
semua sistem utilitas berdasar kriteria 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
4. Rumah sakit telah memberikan label O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
5 TS
pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas 0 TT
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian. (O,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan

sistem utilitas

1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL

- -
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi penting/utama 0 TT
dengan kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
5 TS
utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 0 TT
utilitas penting (D,W) penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas

3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
5 TS
diinspeksi secara teratur /berdasarkan 1) Bukti form ceklis 0 TT
kriteria yang disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D Bukti hasil uji coba sistem utilitas 10 TL
5 TS
teratur berdasarkan kriteria yang sudah penting 0 TT
ditetapkan. (D,W) W
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti 10 TL

5 TS
berdasarkan kriteria yang sudah hasil pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT
ditetapkan (D,O)
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL

5 TS
bila diperlukan (D,O) 0 TT

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan

listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar
mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator,
dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik
dan air.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
- -
sistem utilitas yang meliputi a) sampai kerjasama dengan penyedia air bersih 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan. (R) bila terjadi gangguan
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air 10 TL
5 TS
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) bersih 0 TT
W • Penanggung jawab air bersih RS

• Staf RS
• Pasien

r
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O Lihat sumber listrik utama dan sumber 10
TL
dalam seminggu (O,W) listrik alternatif di RS termasuk UPS pada 5
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan TS
0
server sentral TT
W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien

D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL

4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan
5 TS
pelayanan yang berisiko paling tinggi kegagalan listrik 0 TT
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
kegagalan air
bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL

5. Rumah sakit berusaha untuk
5 TS
mengurangi risiko bila hal itu terjadi mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 0 TT
maupun air di area paling berisiko, termasuk
(tata kelola risiko). (D,W)
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

6. Rumah sakit mempunyai sumber D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan 10 TL

5 TS
listrik dan air bersih alternatif dalam sumber listrik dan air bersih alternatif 0 TT
keadaan emergensi. (D,W,O) dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih

O alternatif
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi

Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air

alternatif
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SNARS 1

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih 10 TL
- -
coba sumber air bersih dan listrik dan listrik alternatif 0 TT
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba 10 TL
5 TS
coba sumber air bersih alternatif sumber air bersih alternatif 0 TT
tersebut. (D,W)
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL

5 TS
sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) coba sumber listrik alternatif 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar 10 TL
5 TS
bahan bakar untuk sumber listrik alternatif untuk genset 0 TT
yang mencukupi. (O,W)
W Petugas genset

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah

secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung
ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman
sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung
peraturan perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah
terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila
diperlukan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL

- -
sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
5 TS
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 0 TT
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
5 TS
pemeriksaan air limbah sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W) W Petugas Sanitasi

4. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
5 TS
mutu air yang digunakan untuk dialisis digunakan untuk dialisis 0 TT
ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri
dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
5 TS
pemeriksaan mutu air yang bermasalah 0 TT
dan didokumentasikan. (D, W) W Petugas sanitasi

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL
- -
pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap 0 TT
dari setiap program manajemen risiko fasilitas program manajemen risiko fasilitas
(R)
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL

5 TS
dari setiap program manajemen risiko fasilitas manajemen risiko fasilitas dan hasil 0 TT
dan sudah dianalisis. (D,W) analisis
W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab

manajemen risiko/kepala unit/staf RS
•Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien
RS

No Elemen penilaian MFK 10 Telusur Sko
r
D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
5
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) TS
O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem dan
kerja
menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen

risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
5
mengawasi pelaksanaan program manajemen program manajemen risiko fasilitas TS
0 TT
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
risiko
MFK 3) (D,W)
• Komite
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH PMKP/Tim
SAKIT edisi 1 Keselamatan Pasien RS 116
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi

semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas
yang aman dan efektif.

1. Rumah sakit mempunyai program R Program pelatihan MFK 10 TL

- -
pelatihan tentang manajemen fasilitas 0 TT
dan keselamatan (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D Bukti pelaksanaan pelatihan program 10 TL

5 TS
setiap komponen dari program MFK 0 TT
manajemen fasilitas dan keselamatan
untuk menjamin semua staf dapat W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
melaksanakan dengan efektif tanggung manajemen risiko
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3; AP.6.3) •Bidang diklat
(D,W)

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL

5 TS
pekerja kontrak dan lain-lain sesuai pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan 0 TT
regulasi rumah sakit (D,W) lain-lain
W • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko

• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test 10 TL
5 TS
sesuai peran mereka dalam setiap program dan post test pelatihan termasuk mampu 0 TT
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan memperagakan
dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W) W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
•Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program
RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana.

1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL

5 TS
memperagakan peran mereka dalam 0 TT
menghadapi kebakaran. (W,S) S Peragaan oleh staff

5 TS
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, 0 TT
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko S Peragaan oleh staff
lainnya. (W,S)


5
memperagakan tindakan, kewaspadaan, TS
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, S Peragaan oleh staff 0 TT
penanganan dan pembuangan gas medis,

serta limbah B3. (W,S)

5
memperagakan prosedur dan peran mereka TS
dalam penanganan kedaruratan serta bencana S Peragaan oleh staff 0 TT
internal atau eksternal (community). (W,S)

Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan

sistem utilitas

1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W • Penanggung jawab peralatan medis

(D,W,S) • Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis

2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5 TS
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT
dan dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S) W • Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas

untuk menjalankan sistem utilitas

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10

TL
peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 5
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) TS
0
W • Penanggung jawab peralatan medis TT
• Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan 10

TL
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan 5
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) TS
0
W • Teknisi sistem utilitas TT
• Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

dalam pemeliharaan sistem utilitas
TERIMA KASIH

MFK MATERI TELUSUR New-Revisi-141117 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MFK MATERI TELUSUR New-Revisi-141117 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

luwi 7 september 2015

• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan

• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang

• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting

1. Keselamatan dan keamanan

Perlu Pemeriksaan &

Komplain & KTD Efisiensi dan

Luwi 13 - 14 Des 2016

Luwi 13 - 14 Des 2016

Luwi 13 - 14 Des 2016

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

• Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-

2. Direktur rumah sakit menerapkan D • Bukti kumpulan izin yang masih 10 TL

W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang 10

(D,W) W Direktur/Bagian Umum

PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 25

Rumah sakit mempunyai program manajemen

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1. Ada program manajemen risiko fasilitas R Program tentang manajemen 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

2. Program tersebut masih berlaku dan D 1) Bukti program manajemen 10

3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

MONITOR DAN REVIEW

Ada individu atau organisasi yang kompeten

1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap 10

3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen 10 TL

4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

Sistem pelaporan insiden/

Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1

1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL

D D : Bukti penetapan unit kerja 10 TL

W • Penanggung jawab program

D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL

D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL

6. Rumah sakit telah memasang monitoring O Lihat CCTV terpasang di area 10 TL

7. RS telah menyediakan fasilitas yang D Lihat bangunan dan fasilitas RS 10 TL

W Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu

Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang asesmen pra 10 TL

2. Rumah sakit melakukan asesmen D Bukti pelaksanaan asesmen risiko 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

renovasi. (D,O,W) • Komite PPI/IPCN

D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL

(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting

Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit menyediakan anggaran D D : Bukti tentang ketersediaan 10 TL

2. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang ketersediaan anggaran 10 TL

3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 51