LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.A DENGAN

TALASEMIA DIIRNA D ANAK (KRONIS ) DI
RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG
2008

Oleh :

YU S R IANA
06122012

UJIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
2008

0
 BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT TALASEMIA

1. Pengertian
Talesemia adalah penyakit anemia hemolitik dimana terjadi
kerusakan sel darah merah didalam pembuluh darah sehingga umur
eritrosit mnjadi pendek (kurang dari 100 hari). (Ngastiah, 2005: 377)
Talasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan ditandai
oleh defisiensi produksi rantai globin pada hemoglobin. (Suriadi, dkk.
2001: 23)

2. Etiologi
a) Kelainan dasar genetik, antara lain:
1) Abnormalitas pemrosesan MRNA
Kurang jumlah MRNA yang menyebabkan berkurangnya
sintesis rental polipeptida hemoglobin.
2) Hilangnya materi genetik
(Nelson, 1992: 862)
b) Penyebab berdasarkan sifat
1) Primer
Yaitu berkurangnya sintesisi Hb A dan eritropoesis yang
tidak efektif disertai penghancuran sel – sel eritrosit intra meduler
2) Sekunder
Yaitu defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma
intravaskuler dan dekstruksi eritrosit. (Arief Mansjoer, 2000: 497)

1
3. Anatomi Fisiologi
Eritrosit (sel darah merah) bentuknya seperti cakram / bikonkaf
dan tidak mempunyai inti. Ukuran diameternya + 7,7 unit (0,007mm).
Jumlah normalnya + 5 juta dalam 1mm3 .
Warnanya kuning kemerahan, karena didalamnya mengandung
suatu zat yang disebut Hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika
didalamnya banyak mengandung O2 .
Fungnsinya : mengikat O2 dari paru – paru untuk diedarkan
keseluruh tubuh , jaringan tubuh dan mengikat CO 2 dari jaringan tubuh
untuk dikeluarkan melalui paru – paru . pengikatan O2 dan CO2 ini
dikerjakan oleh Hemoglobin yang telah bersenyawa dengan O 2 yang
disebut oksihemoglobin (Hb + O2 = HbO2 ). Jadi O2 diangkat dari seluruh
tubuh sebagai oksihemoglobin yang nantinya setelah sampai jaringan akan
dilepaskan HbO2  Hb + O2 dan seterusnya Hb akan mengikat dan
bersenyawa dengan CO2 dan disebut karbondioksida hemoglobin (Hb +
CO2  HbCO2) yang mana CO2 tersebut akan dilepasakan diparu – paru.
Tempat pembuatan eritrosit : sel darah merah didalam tubuh
diproduksi dalam sum – sum tulang belakang , limpa dan hati.
Umur eritrosit kira – kira 120 hari, setelah itu eritrosit
dihancurkan oleh lien (limpa). Bahan – bahan yang digunakan untuk
pembentukan eritrosit adalah protein, zat besi serta Vit.B12 dan Asam
Folat.
Didalam eritrosit terdapat suatu zat yang disebutu hemoglobin.
Jumlah normal hemoglobin adalah: laki – laki 13 – 16 gr/dl dan
perempuan 12 – 14 gr/dl
(Syaifuddin,1997: 59 dan Aulia,2006: 83)

2
4. Patofisiologi dan WOC
Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder.
Primer adalah berkurangnya sitesis Hb A dan eritropoesis yang tidak
efektif diserai penghancuran sel – sel eritrosit intra meduler, sedangkan
yang sekunder adalah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume
plasma intravaskuler yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi
eritrosit oleh sistem retikuloendotorial, limpa dan hati. Penelitian
biomolekuler menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga
produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.
Akibat anemia yang berat dan lama sering terjadi gagal jantung.
Transfusi darah yang berulang – ulang dan proses hemolisis menyebabkan
kadar besi dalm darah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai
jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung, dll. Hal ini dapat
mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Limpa
yang besar mudah ruptur akibat trama yang ringan saja. Kadang – kadang
talasemiatanda hiperplenisme seperti leukopenia dan trombositopenia.
Akibat infeksi dan gagal jantung dapat menyebabkan kematian.
(Suriadi, 2001:23 dan Ngastiah, 2005: 377-378)

3
B. Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
1). Identitas Klien
Biasanya meliputi : nama, umur, No. MR, Tgl Masuk, Identitas, tempat
tanggal lahir, Alamat, BB / PB
2). Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya klien pernah mengalami abnormalitas MRNA,
kehilangan materi genetik, berkurangnya Hb A dan ertitopoesis,
defiseiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskuler
dan destruksi eritrosit.
b. Riwayat kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengeluh tidak nafsu makan, badan terasa lemajh,
kulit pucat, gangguan tumbuh kembang. Adanya demam berulang
akibat infeksi. Terjadi pembesaran hepar, lien, jantung, terjadi
perubahan dan penipisan pada tulang, bisanya klien juga mengeluh
sesak nafas.
c. Riwayat Kesehatan keluarga
Biasanya ada anggota keluarga yang lain menderita penyakit
seperti ini.
3). Data Dasar Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Keletihan, malaise umum dan kehilangan produktifitas.
Tanda : Tidak bergairah, perawakan pendek dan keterlambatan
pertumbuhan umum.
b. Sirkulasi
Gejala : Nyeri dada / palpirasi
Tanda : Kardiovarkuler, takikarni, hipoksia, syok, TD menurun,
pengisian kapiler lambat, warna kulit pucat, membran
mukosa dan konjungtiva pucat.

4
c. Integritas ego
Gejala : Mudah marah, frustasi.
Tanda : Ansietas, gelisah, fokus menyempit, rewel dan manja
d. Eliminasi
Gejala : Poli uri, konturia
Tanda : Nyeri tekan abdomen atas, asietas dan BJ urin menurun.
e. Makanan / cairan
Gejala : Haus, anoreksi, mual / muntah
Tanda : Membran mukosa, turgor kulit buruk
f. Neuro sensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihatan, kesemutan
pada eksterimitas.
Tanda : Reflek abnormal, penurunan tonus otot, ataksia, kejang
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri punggung, nyeri sendi dan nyeri dada, nyeri
karena penekanan organ-organ yang mengalami
gangguan, seperti : distensi abdomen, pembesaran
jantung, lien.
Tanda : Sensitifitas terdapat palpitasi pada area yang sakit.
h. Pernafasan
Gejala : Dispnea saat beraktifitas atau saat istirahat
Tanda : Distres pernafasan dan peningkatan diameter anterior
posterior dada.
i. Keamanan
Gejala : Ada riwayat transfusi berulang-ulang.
Tanda : Demam, limfa denopasi
j. seksualitas
Gejala : Kehilangan libido
Tanda : Maturitas skesial lambat, servik dan dinidng vagina
pucat.

5
 4). Pemeriksaan Dianostik
a. Hb/ Ht : menurun
b. Leukosit : meningkat
c. Trombosit : menurun
d. LDH : sum-sum tulang / biopsi
e. Pemeriksaan bakterolosis
Sel mungkin tampak berubah dalam jumlah, ukuran dan bentuk

5). Pemeriksaan Tingkat perkembangan

a. Motorik kasar
Perkembangan fisik terganggu
b. Motorik halus
Rewel dan sering menangis
c. Bahasa
Tidak terganggu

2. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1). Perubahan perfusi jaringan b/d penurunan komponen seluler
2). Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplay O2 dan kebutuhan
3). Pola nafas tidak efektif b/d penekanan pada diafragma

4). Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak
adekuat
5). Gangguan rasa nyaman : gelisah b/d peningkatan suhu tubuh

3. Intervensi
Dx. a Perubahan persusi jaringan b/d penurunan komponen seluler
Tujuan : perfusi adekuat dalam waktu 3 x 24 jam
Kriteria :
- TTV normal
- Membran mukosa lembab dan tidak pucat

6
 - Kapileri refill normal ( < 3 detik)
- Haluaran urin adekuat

Intervensi Rasional
1. 1. Memberikan informasi
Awasi TTV, kaji pengisian kapiler refill, tentang derajat / keadekuyatan
warna kulit dan membran mukosa fungsi jaringan dan membantu
menentukan kebutuhan intervensi.
2. 2. Dispne, gemericik
Awasi upaya pernafasan, auskultasi menunjukkan gejala Gjk karena
bunyi nafas, perhatikan bunyi regangan jantung lama/ peningkatan
adventilus komponen curah jantung
3. Dapat mengidentifikasi
3. fungsi serebral karena hipdesia atau
Kaji respon verbal melambat, mudah devisiensi Vit B12
terangsang, agitasi, gangguan 4. Vasokonstruksi ( ke
memori, bingung. organ vital) menurunkan sirkulasi
4. perifer
Catat keluhan rasa dingin pada daerah 5. Mengidentifikasi
akral defisiansi dan kebutuhan
5. pengobatan / respon terhadap terapi.
Awasi hasil pemeriksaan labor : Hb, Ht,
trombosit, GDA
Dx. b Nutrisi : kurang dar kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat
Tujuan : Pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan tubuh teratasi dalam waktu
3 x 24 jam
Kriteria :
- BB Normal
- Klien tidak lemah
- Porsi makan yang disesuaikan dihabiskan

7
 - Mukosa bibir lembab dan tidak pucat

Intervensi Rasional
1. Timbang 1.
BB klien setiap hari atau sesuai Mengkaji pemasukan makanan yang
indikasi adekuat
2. Auskultas 2.
i bising usus Kekurangan pemasukan nutrisi bising
3. Berikan usus bisa meningkatkan /
makanan sedikit tapi sering dan menurunkan
dalam keadaan hangat 3.
4. Kaji Mengurangi rasa mual dan muntah
makanan kesukaan klien / yang 4.
tidak ada kontra indikasi dengan Membantu dalam pemenuhan nutrisi
penyakit klien) klien
5. libatkan 5.
keluarga klien dalam pemenuhan Memberikan motivasi pada klien untuk
makan klien meningkatkan pemenuhan nutrisi

Dx. c Nutrisi : rasa nyaman : gelisah b/d peningkatan suhu tubuh

Tujuan : Gangguan rasa nyaman : gelisah teratasi dalam waktu 1 x 24 jam
Kriteria :
- TTV Normal
- Klien tidak gelisah / rewel
- Kulit teraba hangat normal
- Membran mukosa lembab

Intervensi Rasional
1. Pantau suhu klien (derajat), 1. Dapat membantu dalam
perhatikan apakah ada menggigil menegakkan diagnosis
2. Berikan kompres hangat 2. Kompres hangat dapat
menurunkan suhu perlahan-lahan

8
 dan membuat demam tidak cepat
3. Anjurkan klien memakai baju naik lagi
yang menyerap keringat 3. Pakaian yang terlalu tebal dan
sempit dapat menambah panas suhu
4. Anjurkan klien banyak minum tubuh klien
aiar yang mengangdung nutrien 4. Dapat membantu proses
dan elektrolit pengeluaran panas melalui urine
dan keringat, dan membuat
5. Berikan obat penurun panas pemenuhan elektrolit yang hilang
sesuai dengan indikasi 5. Dapat membantu turunnya suhu
tubuh.

9
 BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal Ujian : 14 Agustus 2008

Tanggal Pengkajian : 14 Agustus 08

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An “A”
Tempat / Tgl Lahir : Padang / 6 – 11 - 2005
Umur : 2 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Anak Ke : I (Pertama)
BB / TB : 11 kg / 87 cm
Alamat : Koto Panjang. Lb, Minturun (Padang)

Nama Ibu : Ny. H

Umur : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Padang
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMK
Alamat : Padang

Dx Medik : Talasemia
No. MR : 51 06 96
Tgl Masuk RS : 12 Agustus 2008

10
II. KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari yang lalu dan pucat sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal
Kesehatan ibu saat hamil, tidak ada mengalami gangguan kesehatan
seperti : penyakit infeksi, anemia, perdarahan, muntah-muntah
berlebihan, darah tinggi ataupun darah rendah. Selama hamil ibu klien
memeriksakan kehamilannya secara rutin setiap bulan ke puskesmas.
b. Intranatal
1. Usia kehamilan saat lahir : 9 bulan
2. Cara persalinan : normal /
spontan
3. Ditolong oleh : bidan
4. Apgar score : langsung
menangis
5. BB/PB/LK waktu lahir : 3300 gr / 47 cm / 15
cm

c. Postnatal
Tidak ada kelainan bawaan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu klien mengatakan An. A sakit talasemia sejak 1 tahun yang lalu, klien
selalu dibawa berobat ke poli klinik anak di RS. M. Djamil Padang secara
rutin sejak tahun yang lalu.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RS. M. Djamil tanggal 12 Agustus 2008, masuk melalui poli

11
 klinik anak dengan keluhan demam. Demam sejak 5 hari yang lalu dan
pucat sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS. Saat ini klien masih pucat,
demam, klien lemah, rewel dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
penyakit seperti klien ataupun penyakit keturunan lainnya..

V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Bentuk rumah : Permanen
2. Luas pekarangan : Cukup luas
3. Sumber air minum : Air sumur tanah
4. Tempat BAB : Jamban dan sungai
5. Tempat buang sampah : Sampah dibakar sendiri

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien adalah anak pertama dan belum mempunyai saudara, ibu klien
mengatakan An. A biasanya lincah dan mudah bergaul dengan teman
dilingkungan tempat tinggalnya. Ibu klien mengatakan An. A sejak sakit
sering rewel dan takut melihat petugas RS.

VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Motorik Kasar
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 13 bulan
b. Motorik Halus
Tersenyum : 3 bulan
Reaksi terhadap cahaya : 3 bulan
Tertawa : 4 bulan

12
 Memegang benda dengan jari : 8 bulan

c. Kognitif dan bahasa

Bicara : 1 tahun
d. Sosial dan kemandirian
Bermain dengan anak lain : 2 tahun
Memakai dan membuka laju : 2 tahun (masih dibantu)

VIII. IMUNISASI
Usia Pemberian Usia Pemberian Usia Pemberian
Jenis Imunisasi
I II III
BCG 1 hari - -
Hepatitis 1 hari 2 bulan 6 bulan
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak - - -

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola pemenuhan nutrisi
a. ASI / PASI : 0 – 6 bulan
Makanan lain : - bubur nasi lunak ( 8 bulan)
- Nasi biasa ( 1 ½ th)
b. Makan dan Minum
Makan
Sehat : 3 x sehari dengan nasi, lauk dan sayuran
Sakit : MB TKTP 2 x/hari, makan 1/3 porsi atau 4-5 sc/m
Minum
Sehat : 6-8 gelas/hari, minum air putih dan susu formula
Sakit : 3-4 gelas/hari, minum air putih

13
B. Pola Tidur
Sehat
Malam : Klien tidur jam 21.00-22.00 Wib dan bangun jam
06.00
Sakit : Klien tidur siang + 2 jam
Minum
Malam : Klien tidur jam 20.00 dan sering terbangun karena
rewel
Sakit : Klien tidur siang + 3 jam

C. Pola Aktivitas
Klien tampak lemah, klien pusat dan tidak mampu beraktifitas atau
bermain, sedangkan sewaktu sehat biasanya klien lincah dan bermain
dengan teman-teman tetanganya.
D. Pola Kebersihan diri
Sehat : Klien mandi 2x/hari oral hygiene 2 x/hari, cuci rambut setiap
mandi berpakaian sudah mampu tapi masih ada bantuan oleh
ibunya.
Sakit : Klien mandi dilap badannya oleh ibu klien, 1 x hari, oral
hyginen 1 x /hjari (kadang-kadang), cuci rambut tidak ada,
berpakaian dibantu oleh ibunya
E. Pola Eliminasi
BAB
Sehat : 1 – 2 x/hari, warna kuning, lembek dengan bau yang khas.
Sakit : 1 x /hari, warna kuning dan lembek
BAK
Sehat : 4 – 5 x/hari, warna kuning, lembek dengan bau yang khas.
Sakit : 1 x /hari, warna kuning dan lembek

14
 F. Kebersihan diri
Sehat : tidak ada kebiasaan seperti : mengigit jari atau kuku
Sakit : Klien sering cengeng dan rewel
X. Pengkajian Fisik Secara Fungsional
DATA DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF
1.
Data Klinik
a.
TD : 110/70 mmHg
b.
S : 390C
c.
N : 120x/i
d.
28 x/i
e.
Kesadaran : Compos metis
f.
Lila : 14 cm
2. Nutrisi dan metabolisme 2. Nutrisi dan metabolisme
- I a.
bu klien mengatakan An. A Mukosa mulut, kering, pucat
tidak nafsu makan selama b.
sakit Gigi belum lengkap, kebersihan
- I cukup, careis (+)
bu klien mengatakan An. A c.
tidak mau menghabiskan BB : 11 kg
makanan yang diberikan TB : 87 Km
- I d.
bu klien mengatakan An. A Integritas kulit baik

15
 kulitnya teraba hangat dan e.
ujung jari tangan dan kaki Porsi makan dihabiskan 1/3 porsi
teraba dingin atau 4-5 sdm
3. Respirasi / sirkulasi 3. Respirasi / sirkulasi
- I a.
bu klien mengatakan An. A Thorak
tidak pernah sesak nafas I: pergerakan dada simetris ki
- I dan ka
bu klien mengatakan An. A P: fremitus ki = ka
demam P: sonor
- I A: vesikuler
bu klien mengatakan An. A b.
ujung jari tangan dan kaki Jantung
teraba dingin I: Ictus tidak tampak
P: Ictus teraba 1 jari di LMCS
RIC V
P: Jantung dalam batas normal
A: Irama jantung teratur
c.
Kulit pucat
d.
Kulit teraba hangat, ektrsmitas
kaki dan tangan dingin
e.
Kapileri refill > 3 detik

4. Eliminasi 4. Eliminasi
Ibu klien mengatakan An. A tidak - A
ada mengeluh sakit perut bdomen
I: Perut tidak tegang
P: Timpani
P: Hepar teraba dan kenyal

16

5. Aktifitas / latihan
- I
bu klien mengatakan An. A
badannya lemah
- I
bu klien mengatakan An. A
tidak ada beraktivitas
6. Kognitif / persepsi
Ibu klien mengatakan An. A
masih mampu mendengar dengan
normal, melihat dan mencium
bau-bauan makanan dengan
normal
7. Konsep diri
- I
bu klien mengatakan sejak
sakit An. A rewel dan muntah
menangis
- I
17
A: Bising usus (+) 22x./i
5. Aktivitas / latihan
- K
lien tampak lemah
- K
lien banyak tidur-tiduran /
berbaring
6. Kognitif
- K
lien masih peka terhadap
rangsangan nyeri
- K
lien masih mamu oriteniasi
tepat antara ibu dan ayahnya
- P
upil reflek terhadap cahaya (+)
2 mm
- K
onjungtiva anemia
- S
klera tidak ikterik
- P
endengaran masih normal
7. Konsep diri
- K
lien tampak rewel
- K
lien tampak mudah menangis
 bu klien mengatakan cemas
8. Peran / hubungan keluarga 8. Peran / hubungan interaksi
Orang tua klien mengatakan dengan keluarga
merasa cemas dengan sakit - K
anaknya karena masih pucat dan eluarga tampak memberikan
demem terus dukungan pada An. A
- K
eluarga ada berkomunikasi
dengan klien

XI. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG

A. DDST

B. Status Nutrisi

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Labor Hematologi
a. Tanggal 12 Agustus 2008
HB : 3,7 g/dl
Leukosit : 7800 / mm3
Trombosit : 206.000 / mm3

18
 b. Tanggal 10/08
HB : 7,6 g/dl

XIII. PENATALAKSANAAAN
a. ML 1100 kkal
b. Transpormasi bertahap dimulai dengan PRC 35 cc,60 cc
c. Kompres bila demam
d. Paradetamol 100 mg/oral (bila demam)
e. B. Complek : 2 x 1
f. Vit C : 2 x 1
g. Prosis 100 mg/anus (bila suhu > 385C)

19
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS :
- Perubahan perfusi Penurunan
Ibu klien mengatakan kulit An. A jaringan komponenm seluler
teraba hangat dan ujung jari ke sel.
tangan dan kakinya teraba
dingin
-

Ibu klien mengatakan kulit AN.

A pucat
-

Ibu klien mengatakan An. A

sering rewel
DO :
-

Kulit klien tampak pucat

-

Kulit teraba hangat, ujung jari

tangan dan kaki teraba dingin
-

Kapilerasi refill > 3 detik

-

Hb : 7,6 fr /dl
-

Klien tampak lemah

-

Konjungtiva anemis
-

S : 39 0C, N : 120x/i , P : 28x/i,

20
 TD : 110/70 mmHg
-

Membran mukosa pucat dan

kering
2 DS :
- Perubahan Intake yang tidak
Ibu klien mengatakan AN. A pemenuhan nutrisi adekuat
susah makan sejak sakit : kurang dari
- kebutuhan tubuh
Ibu klien mengatakan An. A
hanya menghabiskan 1/3 atau
4-5 dalam porsi yang
disediakan
-

Ibu klien mengatakan An. A BB

nya turun 1 kg
DO :
-

BB sehat : 11 kg
-

BB sakit : 9 kg
-

Porsi makan 100 kkal hanya

dihabiskan 1/3 nya saja
-

Klien tampak lemah

-

Klien tampak rewel

-

Klien tampak tidak nafsu makan

-

Mukosa kering dan pucat

3 DS :

21
 - Gangguan rasa Peningkatan suhu
Ibu klien mengatakan An. A nyaman: gelisah tubuh
demam hari ini
-

Ibu klien mengatakan An. A

rewel dan gelisah
DO :
-

S : 390C P : 28x/i
-

N 120x/i TD : 110/90 mmHg

-

Kulit teraba hangat

-

Klien tampak rewel dan gelisah

-

Klien tampak lemah

22
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Dx Kep Tgl. Muncul Paraf Tgl. Terasi Paraf

1 Perubahan perfusi 14-8-2008
jaringan b/d
penurunan
komponen seluler
ke sel
2 Perubahan 14-8-2008
pemenuhan nutrisi :
kurang dari
kebutuhan tubuh
b/d intake yang
tidak adekuat
3 Gangguan rasa 14-8-2008
nyaman : gelisah
b/d peningkatan
suhu tubuh

23
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Dx / Kep Tujuan / Kriteria Intervensi Rasional

1 Perubahan perfusi Tujuan : - Menga - M
jaringan b/d Perubahan perfusi jaringan wasi TTV, kaji pengisian kapileri refill, emberi informasi tentang derajat /
penurunan teratasi dalam waktu 2 x warna kulit, membran mukosa keadekuatan perfusi jaringan
komponen seluler 24 jam - Catat - V
ke sel Kriteria keluhan rasa dingin pada daerah perifer asokonstriksi (ke organ vital)
- - - Mengk menurunkan sirkulasi perifer
Kulit pucat Kulit tidak pucat aji respon verbal melambat, mudah - D
- - terangsang, agitasi, gangguan memori, apat mengidemntifikasi fungsi
Akral dingin Kapileri refill < 3 dtk bingung serebral karena hipoksia atau
- - - Awasi defikasi Vit B12
Kapile refill > 3 Hb normal hasil labor Hb, Ht - M
dtk - engidentifikasi defikasi dan
- Klien tidak lemah kebutuhan pengobatan / respon
Klien lemah - terhadap terapi
- Konjungtiva tidak anemis
Konjungtiva -

anemis TTV normal

- -
 S : 390C, P : Mukosa lembab dan tidak
28x/i, N : pucat
120x/i TD :
110/70 mmHg

2 Perubahan Tujuan : pemenuhan - Timba - M

pemenuhan nutrisi terpenuhi sesuai ng BB klien setiap hari engkaji pemasukan makanan yang
nutrisi : kurang dengan kebutuhan tubuh adekuat
dari kebutuhan dalam waktu 3 x 24 jam - Auskul - K
tubuh b/d intake Kriteria : tasi bising usus ekurangan nurrisi meningkat /
yang tidak - menurun bising usus
adekuat BB meningkat (normal) - Berika - M
Data penunjang - n makanan sedikit tapi sering engurangi rasa mual dan muntah
- Klien tidak lemah - Libatk - M
BB menurun - an keluarga klien dalam pemenuhan emberikan motivasi pad aklien
- Klien tidak rewel makan klien untuk meningkatkan pemenuhan
Porsi makan tidak - nutrsinya
dihabiskan Klien nafsu makan
-

Klien lemah
-

25
 Klien rewel
-

Klien tidak nafsu

makan
3 Gangguan rasa Tujuan - Pantau - D
nyaman : gelisah Gangguan rasa nyaman : suhu klien, perhatikan adanya menggigil apat membantu dalam menegakkan
b/d peningkatan gelisah dapat teratasi - Berika diagnosis
suhu tubuh dalam 1 x 24 jam n kompres hangat - K
Data penunjang Kriteria : - Anjurk ondisi air hangat dapat menurun
- - an keluarga agar An. A dikenakan pakaian suhu secara perlahan-lahan dan
S : 390C P : 23x/i TTV normal yang menyerap keringat membuat demam tidak cepat naik
- - - Anjurk lagi
N : 120x/i TD : Kulit lembab / normal an klien untuk minum air yang - P
110/70 mmHg - mengandung nutrien dan elektrolit + 2000 akaian yang terlalu tebal dapat
- Klien tidak rewel dan ml/hari menambah panas tubuh klien
Kulit teraba gelisah - Berika - D
hangat - n obat penurunan panas sesuai indikasi apat membantu proses pengeluaran
- Klien tidak lemah panas melalui urine dan keringat dan
Klien rewel dan membantu pemenuhan elektrolit
gelisah - D
- apat membantu turunnya suhu tubuh

26
Klien lemah

27
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/ tanggal No. Hari/ tanggal
No Implementasi Evaluasi
jam Dx jam
1 Kamis/10.00 wib 1 - M Kamis / 13.00 S:
14-8-2008 engawasi TTV, mengkaji pengkajian 14-8-2008 - Ibu
kapilerirefill, warna kulit, dan klien mengatakan An. A demamnya
membran mukosa belum turun, masih pucat dan bibirnya
- M masih kering
encatat keluhan rasa dingin pada - Ibu
daerah perifer klien mengatakan pada ujung jari kaki
- M dan tangan An. A masih teraba dingin
engkaji respon verbal melambat, - Ibu
mudah terangsang, gangguan klien mengatakan An. Asejak demam
memori dan bingung kalian bicara suaranya melambat,
- M reaksi terhadap rangsangan masih ada
engawasi pemeriksaan hasil labor (nyeri), masih ingat sama bunda dan
Hb ayahnya
O:
- N :
126x/i, S : 384C, P : 22x/i, TD : 110/70
mmHg

28
 - Warna
kulit masih pucat, kapileri refill > 3
dtk, membran mukosa kering dan
pucat
- Perifer
teraba dingin
- Respon
verbal melambat, respon rangsangan
(+), memori masih baik
- Hb
tanggal 13-8-08 : 7,69/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dari no. 1-4
2 Kamis/10.00 wib 2 - M Kamis / 13.00 S:
14-8-2008 enimbang BB 14-8-2008 - Ibu
- M klien mengatakan An.A BB nya turun
endengarkan bising dengan 2 kg sejak sakit
stetoskop - Ibu
- M klien mengatakan An.A masih susah
emberikan makan sedikit tapi sering makan dan tidak menghabiskan
dan dalam keadaan hangat makanan yang diberikan

29
 - M O:
elibatkan keluarga dalam - BB
pemenuhan kebutuhan Sakit : 9 kg
- Bising
usus (+) 22x/i
- Ibu
klien tampak memberikan makanan
pada An.A sedikit tapi sering
- Ibu
klien tampak menyuapi An. A dan
berusaha membujuk An. A mau makan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan 1 - 4
3 Kamis/10.00 wib 3 - M Kamis / 13.00 S:
14-8-2008 emantau suhu klien, perhatikan 14-8-2008 - Ibu
apakah ada menggigil klien mengatakan An.A masih demam
- M - Ibu
emberikan kompres hangat pada klien mengatakan masih memberikan
kening, lipat ketiak dan lipat paha kompres hanya pada An. A
- M - Ibu
enganjurkan keluarga agar An.A klien mengatakan An.A dikenakan

30
 dikenakan pakaian yang menyerap
keringat dan longgar
- M
enganjurkan klien untuk minum +
2000 ml/hr
- M
emberikan obat penurun panas
sesuai terapi
- P
aracetamol 100 mg/oral / hari
- P
ruris 100 mg/anus/bila diperlukan
31
pakaian yang menyerap keringat
- Ibu
klien mengatakan An.A minimnya
agak susah + 4 gelas /hari
- Ibu
klien mengatakan An.A mendapat obat
penurun panas 2x
O:
- S :
38,4C
- Anak A
tampak memakai baju yang menyerap
keringat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dari no. 1-5.