KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY – LAMBUNG MANGKURAT UNIVERSITY

Hal : Permohonan Penilaian Etika Penelitian

Kepada :
Yth. Komisi Etika Penelitian
Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat.

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Sukma Eka Pratiwi
NIM : I1A014242
Institusi : Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Judul Penelitian
- Indonesia : Aktivitas Daya Hambat Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota)
terhadap Candida albicans in Vitro
- Inggris : Inhibition Effect of Fruit Sawo manila (Achras zapota) Extract on Candida
albicans in Vitro

Penelitian didanai oleh : Biaya sendiri

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan kelayakan etika penelitian pada penelitian sesuai
judul tersebut di atas.

Bersama ini saya lampirkan masing-masing :

– Proposal .....................................................................................................4 (empat) eks
– Lembar isian calon peneliti yang telah diisi lengkap ................................4 (empat) eks

Demikian, atas perkenanannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Banjarmasin, 17 Mei 2017

Pemohon,

Sukma Eka Pratiwi

 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY – LAMBUNG MANGKURAT UNIVERSITY

TANDA TERIMA (TIDAK DI ISI)

Telah terima berkas permohonan kelayakan etika

Nama : Sukma Eka Pratiwi
Institusi : Program Studi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat
Judul penelitian (dlm bhs. Indonesia dan inggris) :
Aktivitas Daya Hambat Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota) terhadap Candida albicans
in Vitro
Inhibition Effect of Fruit Sawo manila (Achras zapota) Extract on Candida albicans in Vitro
Penelitian didanai oleh: Biaya sendiri

Berkas: 1. Proposal 4 eksemplar

2. Isian 4 eksemplar
3. Bukti Pembayaran

Banjarmasin, 17 Mei 2017

Penerima,

…………………………………..
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY – LAMBUNG MANGKURAT UNIVERSITY

FORMULIR ETIKA PENELITIAN

DENGAN SUBYEK HEWAN

LEMBAR ISIAN PERTAMA

LEMBAR ISIAN CALON PENELITI

1. Para Peneliti (Nama, Gelar, unit Kerja, NIM)

a. Peneliti Utama : Sukma Eka Pratiwi
b. Peneliti lain : ................................................................................................................
i. .....................................................................................................................................
ii. ......................................................................................................................................
iii. ......................................................................................................................................

2. Multisenter : Ya Tidak

3. Tempat Penelitian :
Laboratorium Farmakologi FK Universitas Lambung Mangkurat
Laboratorium Mikrobiologi FK Univesitas Lambung Mangkurat
4. Judul Penelitian (dalam bahasa Indonesia dan bahasa inggris)
Aktivitas Daya Hambat Ekstrak Batang Pisang Manurun (Musa paradisiaca Linn.)
terhadap Escherichia coli ATCC 25922 in Vitro
Inhibition Effect of Manurun Banana Pseudostem (Musa paradisiaca Linn.) Extract on
Escherichia coli ATCC 25922 in Vitro
5. Subjek Penelitian :
Penderita Non Penderita
Jumlah Sampel :

Jumlah pengulangan minimal sebanyak 3 kali

Keterangan :
Subjek Non-penderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat manfaat langsung (baik
dari segi terapeutik maupun diagnostik) dari penderita yang dilakukan atas dirinya.
6. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek :
..................................................................................................................................................
7. Ringkasan usulan penelitian yang menyangkut obyek / tujuan penelitian, manfaat / relevansi
dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter hewan) :
Secara turun-temurun, masyarakat Hulu Sungai Utara Provinsi Kalimantan Selatan
menggunakan batang pisang mauli (Musa acuminata) sebagai obat untuk menyembuhkan
luka dengan cara dioleskan. Beberapa penelitian tentang kandungan batang pisang (Musa
sp.) menyatakan bahwa ekstrak batang pisang memiliki kandungan antibakteri. Berdasarkan
fakta empiris dan hasil penelitian terdahulu, calon peneliti tertarik melakuan penelitian ini.
Penelitian ini mengangkat kearifan lokal Kalimantan Selatan, yakni tanaman pisang
manurun (Musa paradisiaca Linn.). Pisang manurun merupakan varietas khas Kalimantan
Selatan. Ekstrak murni dari bagian batang tanaman pisang manurun akan diteliti daya
hambatnya terhadap pertumbuhan Escherichia coli ATCC 25922. Bakteri Escherichia coli
merupakan bakteri uji standar untuk menguji potensi antibakteri dari suatu bahan alami
maupun bahan kimia. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui kadar hambat optimum dari
ekstrak batang pisang manurun. Hasil dari penelitian ini dapat memberikan informasi
tentang adanya daya hambat dari ekstrak batang pisang manurun serta dapat dijadikan dasar
ilmiah untuk pengembangan fitofarmaka.

8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi) :
Penelitian ini tidak memiliki masalah etik.

9. Apakah percobaan ini sudah pernah dilakukan pada hewan?

..................................................................................................................................................
10. Prosedur eksperimen
a. Pembuatan ekstrak batang pisang
Setelah ditebang, batang pisang manurun dikuliti lapisan pelepah terluarnya. Kemudian
dipotong-potong kecil lalu dijemur di bawah sinar matahari secara tidak langsung, yakni
dengan cara ditutupi kain hitam. Setelah kering, batang pisang di haluskan dengan cara
diblender kemudian ditimbang. Serbuk batang pisang diekstraksi dengan cara maserasi
menggunakan pelarut etanol 70%. Maserasi dilakukan di Laboratorium Farmakologi FK
Unuversitas Lambung Mangkurat. Hasil ekstraksi merupakan ekstrak kental batang
pisang manurun. Ekstrak kental kemudian diencerkan menggunakan aquadest ke dalam
berbagai konsentrasi ekstrak yang akan digunakan dalam penelitian, yakni 60%, 65%,
70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95%, dan 100%. Ke dalam tiap konsentrasi dimasukkan paper disk
kosong steril untuk direndam selama 15 menit.
b. Persiapan bakteri uji
Bakteri uji merupakan isolat murni baru bakteri Escherichia coli ATCC 25922 yang
telah disiapkan oleh analis. Isolat bakteri berada di dalam tabung reaksi tertutup rapat
dengan label identitas bakteri. Isolat bakteri murni diambil menggunakan ose steril untuk
dibiakan ke dalam media Brain Heart Infusion (BHI). Sebelum dan sesudah digunakan,
ose dibakar dengan api bunsen. Tindakan tersebut dilakukan di dalam meja laminary
flow. Suspensi bakteri di dalam media BHI kemudin diinkubasi selama 24 jam pada suhu
37°C. Setelah inkubasi, tabung berisi suspensi bakteri di bawa kembali ke dalam
laminary flow dan kekeruhannya disesuaikan dengan standar Mc Farland I.
c. Pengujian aktivitas daya hambat ekstrak batang pisang
Suspensi bakteri di dalam media BHI diambil menggunakan kapas lidi steril untuk
diinokulasikan ke media Mueller Hinton Agar (MHA) di dalam cawan petri. Sebelum
digunakan, kapas lidi telah distreilkan menggunakan autoklaf. Setelah digunakan, kapas
lidi diletakkan dalam wadah kaca berisi cairan desinfektan. Ke dalam media MHA yang
telah berisi biakan bakteri, dimasukkan paper disk yang mengandung konsentrasi ekstrak
batang pisang. Seluruh tindakan tersebut dilakukan di dalam laminary flow. Kemudian
cawan petri diinkubasi selama 24 jam pada suhu 37°C.
d. Pengukuran zona hambat
Setelah diinkubasi, cawan petri kembali dimasukkan ke dalam laminary flow. Diperoleh
daerah bening di sekitar paper disk perlakuan. Daerah bening tersebut diukur sebagai
diameter zona hambat.
Prosedur b sampai d dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Lambung
Mangkurat.
Alat dan bahan yang telah digunakan dalam penelitian, yakni cawan petri berisi MHA dan
biakan bakteri, tabung berisi BHI dan suspensi bakteri, larutan standar Mc Farland I, dan
kapas lidi steril di masukkan ke dalam autoklaf untuk disterilisasi. Setelah sterilisasi, media
biakan bakteri dan kapas lidi dibuang. Peralatan seperti cawan petri dan tabung reaksi
dicuci bersih menggunakan air dan sabun lalu dikeringkan. Setelah kering, peralatan
tersebut dibungkus dengan aluminiun foil lalu disterilisasi kembali dengan autoklaf. Setelah
itu, peralatan dioven. Setelah di oven, peralatan disimpan di dalam lemari khusus yang steril
dalam keadaan masih terbungkus aluminium foil.
Selama melakukan perlakuan menggunakan bakteri uji, peneliti mengenakan alat
perlindungan diri (APD): jas laboratorium, handscoon, masker, dan sepatu tertutup. Seluruh
perlakuan yang menggunakan bakteri uji dilakukan di dalam laminary flow.
11. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara
untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :

..................................................................................................................................................
12. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak diterapkan :
..................................................................................................................................................
13. Apakah dengan menggunakan hewan coba dapat memberikan manfaat untuk subyek yang
bersangkutan, uraikan manfaat ini :
..................................................................................................................................................
14. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat :

..................................................................................................................................................
15. Jika menggunakan hewan sakit, jelaskan diagnose dan siapa yang bertanggung jawab
merawatnya. Bila menggunakan hewan sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.

..................................................................................................................................................
16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada.

..................................................................................................................................................
17. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat ? Strain dan jenis kelaminnya
apa ?

..................................................................................................................................................

18. Bagaimana memperlakukan hewan coba bila ada gejala efek samping ?

..................................................................................................................................................

19. Bila penelitian ini menggunakan subyek hewan, apakah subyek diperlakukan ?

Ya, Jelaskan Tidak

20. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak menganggu lingkungan sekitar ?

..................................................................................................................................................
21. Hewan coba setelah dipergunakan eksperimen apakah dimusnahkan/euthanasia

Ya Tidak

Jelaskan protocol yang dilakukan dan pengelolaan bangkai jika dilakukan euthanasia.

......................................................................................................................................................
 Banjarmasin, 9 Mei 2017

Peneliti Utama

( Lusi Utami)

Mengetahui dan Menyetujui :

Pembimbing Penelitian

(Dra. Hj. Lia Yulia Budiarti, M.Kes)

Kepala Unit Tempat Penelitian Kepala Unit Tempat Penelitian

Laboratorium Mikrobiologi Laboratorium Farmakologi
FK Universitas Lambung Mangkurat FK Universitas Lambung Mangkurat

(Dra. Hj. Lia Yulia Budiarti, M.Kes) (dr. Agung Biworo, M.Kes)