FORM LOGISTIK VAKSIN

Instansi :
Bulan :
Tahun :

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 1 Vial B 85V114/15 Apr-18 20 0 Vial - - - 1 Vial B 85V114/15 Apr-18 0 Vial
2 Vial B 3765201 Apr-19 10 Vial B 3765201 Apr-19 4 Vial B 3765201 Apr-19 8 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
5 Pentavalen Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml Buah Buah Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml Buah Buah Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml Buah Buah Buah 0 Buah
14 Safety box Buah Buah Buah 0 Buah
0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : FARMASI
Bulan : JANUARI
Tahun : 2018

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 1 Vial B 037G6172 Feb-19 20 20 Vial 037G6172 Feb-19 16 Vial 037G6172 Feb-19 5 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio Vial B 2012617 Apr-19 30 30 Vial 2012617 Apr-19 30 Vial 2012617 Apr-19 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
5 Pentavalen Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR Vial B 012M7009 Mar-19 20 20 Vial 012M7009 Mar-19 18 Vial 012M7009 Mar-19 2 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml Buah Buah Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml Buah Buah Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml Buah Buah Buah 0 Buah
14 Safety box Buah Buah Buah 0 Buah
0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : FARMASI
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2018

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 5 Vial B 037G6172 Feb-19 20 20 Vial B 037G6172 Feb-19 17 Vial 037G6172 Feb-19 8 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio 0 Vial 0 0 Vial 0 Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR 2 Vial B 012M7009 Mar-19 20 20 Vial 012M7009 Mar-19 5 Vial 012M7009 Mar-19 17 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : FARMASI
Bulan : MARET
Tahun : 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BCG 8 Vial B 037G6172 Feb-19 20 20 Vial B 037G6172 Feb-19 25 Vial 037G6172 Feb-19
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
2 Polio 0 Vial B 2012617 Apr-19 10 10 Vial B 2012617 Apr-19 10 Vial 2012617 Apr-19
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
3 Campak 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
10 MR 17 Vial B 012M7009 Mar-19 20 20 Vial 012M7009 Mar-19 32 Vial 012M7009 Mar-19
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah
14 Safety box 0 Buah Buah Buah
0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan
16
3 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Vial
0 Vial
0 Vial
5 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Buah
0
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : FARMASI
Bulan : APRIL
Tahun : 2018

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 3 Vial B 037G6202 Apr-19 20 20 Vial 037G6202 Apr-19 18 Vial 037G6202 Apr-19 5
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
2 Polio 0 Vial B 2055217 Apr-19 20 20 Vial 2055217 Apr-19 20 Vial 2055217 Apr-19 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
4 Td 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
6 DT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
7 TT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
10 MR 5 Vial B 012M7009 Mar-19 20 20 Vial B 012M7009 Mar-19 15 Vial 012M7009 Mar-19 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan

Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Buah
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : FARMASI
Bulan : MEI
Tahun : 2018

Stok Awal
Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 BCG 5 Vial B 037G6202 Apr-19 20 20 Vial B 037G6202 Apr-19 22 Vial 037G6202 Apr-19
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
2 Polio 0 Vial B 2056717 Jan-20 20 20 Vial 2056717 Jan-20 20 Vial 2056717 Jan-20
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
3 Campak 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
0 Buah Buah Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
10 MR 10 Vial B 012M7009 Mar-19 20 20 Vial B 012M7009 Mar-19 22 Vial 012M7009 Mar-19
0 Vial Vial Vial
0 Vial Vial Vial
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah
14 Safety box 0 Buah Buah Buah
0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir Bulan

16
3 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Vial
0 Vial
0 Vial
8 Vial
0 Vial
0 Vial
0 Buah
0 Buah
0 Buah
0 Buah
0
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : FARMASI
Bulan : JUNI
Tahun : 2018

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 3 Vial B 037G6202 Apr-19 20 20 Vial B 037G6202 Apr-19 11 Vial 037G6202 Apr-19 12 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio 0 Vial B 2056717 Nov-19 20 20 Vial 2056717 Nov-19 11 Vial 2056717 Nov-19 9 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR 8 Vial B 012M7009 Mar-19 20 20 Vial 012M7009 Mar-19 16 Vial 012M7009 Mar-19 12 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 12 Vial Vial Vial 12
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
2 Polio 9 Vial Vial Vial 9
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
4 Td 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
6 DT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
7 TT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
10 MR 12 Vial Vial Vial 12
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan

Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Buah
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 12 Vial A 037G6204 Apr-19 20 20 Vial A 037G6204 Apr-19 22 Vial A 037G6204 Apr-19 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
2 Polio 9 Vial A 2057217 Nov-19 30 30 Vial A 2057217 Nov-19 29 Vial A 2057217 Nov-19 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
4 Td 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
6 DT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
7 TT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
10 MR 12 Vial A 012R7038 Mar-19 20 20 Vial A 012R7038 Mar-19 20 Vial A 012R7038 Mar-19 12
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan

Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Buah
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 10 Vial Vial Vial 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
2 Polio 10 Vial Vial Vial 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
4 Td 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
6 DT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
7 TT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
10 MR 12 Vial Vial Vial 12
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan

Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Buah
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 10 Vial Vial Vial 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
2 Polio 10 Vial Vial Vial 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
4 Td 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
6 DT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
7 TT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
10 MR 12 Vial Vial Vial 12
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan

Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Buah
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 10 Vial Vial Vial 10 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
2 Polio 10 Vial Vial Vial 10 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
4 Td 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
6 DT 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
7 TT 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 Buah Buah Buah 0 Buah
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
10 MR 12 Vial Vial Vial 12 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
0 Vial Vial Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0 Buah
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0 Buah
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
 FORM LOGISTIK VAKSIN
Instansi : …………………………
Bulan : ………………………..
Tahun : ………………………..

Stok Awal Stok Akhir

Logistik VVM No. Batch Tgl Expired Permintaan Diterima VVM No. Batch Tgl Expired Pemakaian VVM No. Batch Tgl Expired
No Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 BCG 10 Vial Vial Vial 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
2 Polio 10 Vial Vial Vial 10
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
3 Campak 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
4 Td 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
5 Pentavalen 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
6 DT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
7 TT 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
8 HB Unj 0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
0 Buah Buah Buah 0
9 IPV 0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
10 MR 12 Vial Vial Vial 12
0 Vial Vial Vial 0
0 Vial Vial Vial 0
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah Buah Buah 0
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah Buah Buah 0
13 Spuit 5 ml 0 Buah Buah Buah 0
14 Safety box 0 Buah Buah Buah 0
0 0

Mengetahui, Surabaya,
Kepala Instansi Yang Membuat Laporan
FORM LOGISTIK VAKSIN

Stok Akhir
Bulan

Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Vial
Buah
Buah
Buah
Buah
 LAPORAN LOGISTIK VAKSIN MULAI JAN-DES
TAHUN

No Logistik Penerimaan Pemakaian

1 2 3 4
1 BCG 140 Vial 131 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
2 Polio 130 Vial 120 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
3 Campak 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
4 Td 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
5 Pentavalen 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
6 DT 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
7 TT 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
8 HB Unj 0 Buah 0 Buah
0 Buah 0 Buah
0 Buah 0 Buah
9 IPV 0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
10 MR 140 Vial 128 Vial
0 Vial 0 Vial
0 Vial 0 Vial
11 Spuit 0.05 ml 0 Buah 0 Buah
12 Spuit 0.5 ml 0 Buah 0 Buah
13 Spuit 5 ml 0 Buah 0 Buah
14 Safety box 0 Buah 0 Buah
0 0