LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A. Konsep Dasar Penyakit Stroke Non Hemoragik (SNH)

1. Definisi
Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang
menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau
hemoragia sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru, dkk 2009).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Arif Muttaqin, 2008).

2. Klasifikasi
Menurut Tarwoto, dkk (2007) Stroke non hemoragik dapat
diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa
jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari
24 jam.
b. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)
Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna
dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.
c. Stroke in Volution (progresif)
Perkembangan stroke terjadi perlahan – lahan sampai akut,
munculnya gejala makin memburuk, proses progresif berjalan
dalam beberapa jam atau beberapa hari.
 d. Stroke Komplit
Merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang
stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas
lanjut. Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau
permanent, dari sejak awal serangan dan sedikit tidak ada
perbaikan

3. Etiologi
Stroke Non Hemoragik dapat di klasfikasikan menjadi 2 bagian di
tinjau dari penyebabnya yaitu:
a. Stroke embolik
Stroke embolik adalah bekuan atau gumpalan darah yang terbawa
aliran darah bagian lain tubuh ke dalam otak sumber embolik
selebral yang paling sering adalah jantung dan arteri karotis
riwayat penyakit demam reumatik, fibrirasi atrium ( tersering)
infrark miokardium dan kelainan katup jantung biasanya rentan
terkena stroke embolik khususnya bila mereka mengalami kelainan
irama jantung ( aritmia).
b. Sroke trombotik
Trombotik selebral dapat menjadi akibat proses penyempitan
(arterioskleosis). Pembuluh nadi otak dengan derajat yang sedang /
berat dan adanya perlambatan sirkulasi selebral keadaan ini sangat
berhubungan erat dengan usia, tetapi dapat pula di timbulkan oleh
tekanan darah tinggi dan resiko lainnya seperti diabetes beserta
kadar lemak termasuk kolesterol yang tinggi dalam darah.

Menurut Arif Muttaqin (2008) penyebab Stroke non hemoragik

diakibatkan oleh:
a. Thrombosis (pembekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
yang terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat
 menimbulkanoedema dan kongesti disekitarnya. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak : Ateroskelosis,
hiperkoagulasi pada polisetimia, arthritis dan emboli
b. Embolisme Serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Menurut Arif Muttaqin
(2008) faktor – faktor resiko stroke non hemoragik adalah:
Hipertensi, diabetes mellitus, merokok, minum alkohol, strees dan
gaya hidup yang salah, Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai
hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi), Kolesterol tinggi,
Penyalahgunaan obat (kokain), makanan lemak dan faktor usia.

4. Faktor-faktor yang menyebabkan Stroke

a. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)
- Jenis Kelamin : Pria lebih sering ditemukan menderita stroke
dibanding wanita.
- Usia : Makin tinggiusia makin tinggi pula resiko terkena
stroke.
- Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stoke
b. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Kolesterol tinggi
- Obesitas
- Diabetes mellitus
- Polisetemia
- Stress emosional
c. Kebiasaan hidup
- Merokok
- Peminum alkohol
- Obat-obatan terlarang
 - Aktivitas yang tidak sehat : kurang olahraga, makanan
berkolesterol

5. Manifestasi Klinis
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001) menjelaskan ada
enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat),
ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah
kolateral. Adapun gejala stroke non hemoragik adalah :
a. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan
pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi
neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu
sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan
hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi
oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab
afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut :
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab menghasilkan bicara.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif.
3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya.
c. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan
sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak
menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
 d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu
kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan
bagian tubuh
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada
lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan
dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa
dan kurang motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin
mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol
motorik.

6. Patofisiologi
Stroke non hemoragik merupakan penyakit yang di akibatkan oleh
penyumbatan pembuluh darah pada otak. Beberapa factor penyebab
yang dapat menyebabkan terjadinya stroke non hemoragik adalah
diabetes militus dikarenakan terjadinya peningkatan kadar glukosa
darah yang mampu menebalkan dinding pembuluh darah. Penebalan
dinding pembuluh darah otak akan menyempitkan diameter pembuluh
darah dan penyempitan tersebut kemudian akan mengganggu
kelancaran aliran darah ke otak. Obesitas juga merupakan salah satu
penyebab terjadinya stroke non hemoragik karena mengakibatkan
penyakit jantung.Penyakit jantung berpotensi menimbulkan stroke
karena menimbulkan hambatan atau sumbatan aliran darah ke
otak.Disebabkan oleh karena jantung melepaskan sel sel yang mati ke
dalam darah dan di bawa oleh darah ke otak sihingga terjadi
penyumbatan. Hiperkolesterolemia merupakan salah satu penyebab
penyakit stroke dikarenakan tingginya angka kolesterol dalam darah
terutama low density lipoprotein merupakan factor resiko terjadinya
arteriosclerosis. Factor factor resiko tersebut dapat menyebabkan
terjadinya thrombosis.Ketika thrombosis terbentuk maka pembuluh
arteri otak mejadi tersumbat oleh bekuan darah.Thrombosis ini
kemudian menyebabkan aliran darah menuju otak menjadi terhambat
begitu pula dengan emboli ketika bekuan darah yang terbentuk di
tempat yang berjauhan dari otak terlepas dan terbawa dalan aliran
darah sampai tersumbat pada suatu daerah tertentu. Maka aliran darah
menuju otak akan menjadi terhambat hal ini lah yang kemudian
mengakibatkan jaringan dan sel otak menjadi iskemik dan akhirnya
mengalami kematian atau menyebabkan fungsi otak secara
akut/permanen pada area terlokasi ( Guyton dan Hall, 2007).
Iskemia pada otak akan merusak jalur motorik pada cerebrum
(Potter and Perri, 2005). Saraf yang akan terkena pada cerebrum
adalah trigeminus, fasialis, hipoglosus yang akan menyebabkan
gangguan bicara dan gangguan menelan. Iskemik pada otak juga
mengakibatkan cerebellum mengalami gangguan sehingga pengaturan
gerak ke seluruh tubuh dan keseimbangan terganggu. Saraf yang
berfungsi mengatur keseimbangan adalah vestibulokoklearis.
Dikarenakan terganggunya saraf vestibulokoklearis menyebabkan
kelemahan anggota gerak dan menyebabkan tirah baring yang dapat
mengakibatkan penekanan yang berlebih pada kulit.Hemiplegi,
paraplegi, tetraplegia juga salah satu gejala yang muncul bila
terganggunya saraf vestibulokoklearis. (Guyton dan Hall, 2007)
8. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral dan luasnya area cidera.
a. Hipoksia serebral
Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke
jaringan.
b. Penurunan darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah
jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.
c. Luasnya area cidera
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau
fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik.
Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat
mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian
thrombus lokal.

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan diagnostik
1) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini
memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya
secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
2) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area
yang mengalami infark, hemoragik.
3) Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke
secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
4) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan
jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
 merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke.
5) Sinar X Tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal.
6) Elektro Encephalografi (EEG) : mengidentifikasi masalah
didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik.

b. Pemeriksaan laboratorium
1) Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan
cairan tidak mengandung darah atau jernih.
2) Pemeriksaan darah rutin
3) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam
serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)
4) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada
darah itu sendiri.

10. Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:
a. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika
muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika
stabil
b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d. Bed rest
e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan
kateterisasi
h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan
hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih
yang dapat meningkatkan TIK
j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika
kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya
dipasang NGT

Penatalaksanaan spesifik berupa:

 Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis,
antikoagulan, obat hemoragik
 Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor,
tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik (SNH)
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah, seak nafas muabahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
6) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi
stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
7) Pola-pola fungsi kesehatan
a) Pola nutrisi dan metabolism
Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut.
b) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
c) Pola aktivitas dan latihan
Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah
d) Pola tidur dan istirahat
Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
kejang otot/nyeri otot
e) Pola hubungan dan peran
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan
bicara.
f) Pola persepsi dan konsep diri
Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,
tidak kooperatif.
g) Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan
penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola
kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses
berpikir.
h) Pola reproduksi seksual
Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari
beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti
hipertensi, antagonis histamin.
 i) Pola penanggulangan stress
Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan
masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan
berkomunikasi.
j) Pola tata nilai dan kepercayaan
Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku
yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi
tubuh
k) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol,
penggunaan obat kontrasepsi oral.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Breathing
Pemeriksaan fisik pada sistem pernafasan sangat mendukung
untuk mengetahui masalah pada klien dengan sistem
kardiovaskuler dimana pemeriksaan meliputi:
a) Inspeksi bentuk dada : untuk mengetahui seberapa berat
gangguan sistem kardiovaskuler
b) Palpasi rongga dada : melihat adanya kelainan pada dinding
thorak
c) Perkusi :Teknik yang dilakukan adalah pemeriksa
meletakkan falang terakhir dan sebagaian falang kedua jari
tengah pada tempat yang hendak diperkusi. Ketukan ujung
jari tengah tangan kanan pada jari kiri tersebut dan lakukan
gerakan bersumbu pada pergelangan tangan. Posisi klien
duduk atau berdiri.
d) Auskultasi :
- Suara napas normal
 - Trakeobronkhial, suara normal yang terdengar pada
trakhea seperti meniup pipa besi, suara napas lebih keras
dan pendek saat inspirasi.
- Bronkovesikuler, suara normal di daerah bronkhi, yaitu di
sternum atas (torakal 3 – 4).
- Vesikuler, suara normal di jaringan paru, suara napas saat
inspirasi dan ekspirasi sama.
2) Bleeding
a) Inspeksi : Inspeksi adanya parut pascapembedahan
jantung. Posisi parut dapat memberikan petunujuk mengenai
lesi katup yang telah dioperasi
b) Palpasi : Tujuannya adalah mendeteksi kelainan yang tampak
saat inspeksi.
c) Perkusi : Pemeriksaan perkusi pada jantung biasanya jarang
dilakukan jika pemeriksaan foto rontgen toraks telah dilakukan.
Tetapi pemeriksaan perkusi ini tetap bermanfaat untuk
menentukan adanya kardiomegali, efusi perikardium, dan
aneurisma aorta. Foto rontgen toraks akan menunjukkan daerah
redup sebagai petunjuk bahwa jantung melebar. Daerah redup
jantung akan mengecil pada emfisema.
d) Auskultasi
- Katup Pulmonal
Terdengar lebih jelas pada interkosta ke – 2 dan ke – 3 kiri
sternum
- Katup aorta
Terdengar lebih jelas pada sternum, lebih rendah dan lebih
medial daripada katup pulmonal
- Katup mitral
Terdengar lebih jelas pada sternum, dekat batas atas sendi
antara interkosta ke – 4 dan sternum
 - Katup trikuspidalis
Terdengar lebih jelas pada sternum, sesuai garis penghubung
proyeksi katup mitral dengan sendi antara sternum dengan
interkosta ke – 5 kanan.
3) Brain
a) Pemeriksaan kepala dan leher
Pemeriksaan kepala sebagai bagian pengkajian kardiovaskuler
difokuskan untuk mengkaji bibir dan cuping telinga untuk
mengetahui adanya sianosis perifer.
b) Pemeriksaan raut muka
- Bentuk muka : bulat, lonjong dan sebagainya
- Ekspresi wajah tampak sesak, gelisah, kesakitan
- Tes saraf dengan menyeringai, mengerutkan dahi untuk
memeriksa fungsi saraf VII
c) Pemeriksaan bibir
- Biru (sianosis) pada penyakit jantung bawaan dan lainnya
- Pucat (anemia)
d) Pemeriksaan mata
- Konjungtiva : Pucat (anemia)
Ptekie (perdarahan di bawah kulit atau selaput lendir) pada
endokarditis bakterial
- Sklera
Kuning (ikterus) pada gagal jantung kanan, penyakit hati
dan lainnya
- Kornea
Arkus senilis (garis melingkar putih atau abu – abu di tepi
kornea) berhubungan dengan peningkatan kolesterol atau
penyakit jantung koroner.
 - Funduskopi
Yaitu pemeriksaan fundus mata menggunakan
opthalmoskop untuk menilai kondisi pembuluh darah retina
khususnya pada klien hipertensi.
e) Pemeriksaan neurosensori
Ditujukan terhadap adanya keluhan pusing, berdenyut selama
tidur, bangun, duduk atau istirahat dan nyeri dada yang
timbulnya mendadak. Pengkajian meliputi wajah meringis,
perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang,
menggeliat, menarik diri dan kehilangan kontak mata.
4) Bladder
Output urine merupakan indiktor fungsi jantung yang penting.
Penurunan haluaran urine merupakan temuan signifikan yang harus
dikaji lebih lanjut untuk menentukan apakah penurunan tersebut
merupakan penurunan produksi urine (yang terjadi bila perfusi
ginjal menurun) atau karena ketidakmampuan klien untuk buang air
kecil. Daerah suprapubik harus diperiksa terhadap adanya massa
oval dan diperkusi terhadap adanya pekak yang menunjukkan
kandungkemih yang penuh (distensi kandung kemih).
5) Bowel
Pengkajian harus meliputi perubahan nutrisi sebelum atau pada
masuk rumah sakit dan yang terpenting adalah perubahan pola
makan setelah sakit. Kaji penurunan turgor kulit, kulit kering atau
berkeringat, muntah dan perubahan berat badan.
Refluks hepatojuguler merupakan pembengkakan hepar terjadi
akibat penurunan aliran balik vena yang disebabkan karena gagal
ventrikel kanan. Hepar menjadi besar, keras, tidak nyeri tekan dan
halus. Ini daapt diperiksa dengan menekan hepar secara kuat
selama 30 – 60 detik dan akan terlihat peninggian vena jugularis
sebesar 1 cm.
 6) Bone
Pengkajian yang mungkin dilakukan adalah sebagai berikut :
- Keluhan lemah, cepat lelah, pusing, dada rasa berdenyut dan
berdebar
- Keluhan sulit tidur (karena adanya ortopnea, dispnea nokturnal
paroksimal, nokturia dan keringat pada malam hari)
- Istirahat tidur : kaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa
jam klien tisur dalam 24 jam dan apakah klien mengalami sulit
tidur dan bagaimana perubahannya setelah klien mengalami
gangguan pada sistem kardiovaskuler. Perlu diketahui, klien
dengan IMA sering terbangun dan susah tidur karena nyeri
dada dan sesak napas
- Aktivitas : kaji aktivitas klien di rumah atau di rumah sakit.
Apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan
aktivitas. Aktivitas klien biasanya berubah karena klien merasa
sesak napas saat beraktivitas.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan embolisme,
arteriosklerosis
b. Nyeri akut berhubungan dengen cedera fisiologis, penurunan suplai
darah dan O2 ke otak, infark serebri
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring
d. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan denganpenurunan sirkulasi
serebral, gangguan neuromuskuler
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
makanan
f. Resiko aspirasi berhubungan dengan menurunnya refleks batuk,
penurunan tingkat kesadaran
 g. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan denganfaktor mekanis ,
penekanan atau gesekan

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria hasil

Resiko perfusi Setelah diberikan a) Berikan penjelasan a) Keluarga lebih

cerebral tidak tindakan kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
efektif keperawatan selama tentang sebab-sebab proses penyembuhan
berhubungan ...x... jam peningkatan TIK dan
dengan diharapkan perfusi akibatnya
embolisme, jaringan otak dapat b) Anjurkan kepada klien b) Untuk mencegah
arteriosklerosis tercapai secara untuk bed rest total perdarahan ulang
optimal/adekuat dgn c) Observasi dan catat c) Mengetahui setiap
kriteria hasil : tanda-tanda vital dan perubahan yang terjadi
kelainan tekanan pada klien secara dini
- Klien tidak
intrakranial tiap dua jam dan untuk
gelisah
penetapan tindakan
- Tidak ada keluhan
yang tepat
nyeri kepala,
d) Berikan posisi kepala d) Mengurangi tekanan
mual, kejang.
lebih tinggi 15-30 arteri dengan
- GCS E4V5M6
dengan letak jantung meningkatkan
- Pupil isokor,
(beri bantal tipis) drainage vena dan
reflek cahaya (+)
memperbaiki sirkulasi
- Tanda-tanda vital
serebral
normal(nadi: 60-
e) Anjurkan klien untuk e) Batuk dan mengejan
100 kali permenit,
menghindari batuk dan dapat meningkatkan
suhu:36-36,7 ºC
mengejan berlebihan tekanan intra kranial
pernafasan 16-20
dan potensial terjadi
kali permenit)
perdarahan ulang
 f) Ciptakan lingkungan f) Rangsangan aktivitas
yang tenang dan batasi yang meningkat dapat
pengunjung meningkatkan
kenaikan TIK.
Istirahat total dan
ketenangan mingkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik
/perdarahan lainnya
g) Kolaborasi dengan tim g) Memperbaiki sel yang
dokter dalam pemberian masih viabel.
obat neuroprotektor.

Nyeri akut Setelah diberikan a) Kaji keluhhan nyeri, a) Mengidentifikasi

berhubungan asuhan keperawatan intensitas (skala 0-10), karakteristik nyeri
dengen cedera selama x 24jam, karakteristik, untuk memilih
fisiologis, diharapkan nyeri lokasi,lama,faktor yang tindakan yang sesuai
penurunan pasien berkurang / memperburuk dan dan mengevaluasi
suplai darah hilang dengan faktor yang meredakan keefektifan dari terapi
dan O2 ke kriteria hasil : yang diberikan.
otak, infark b) Kaji atau hubungkan b) Faktor yang
- Melaporkan
serebri faktor fisik atau emosi berpengaruh terhadap
nyeri berkurang/
dari keadaan klien. keberadaan atau
terkontrol
persepsi nyeri tersebut.
- Menunjukkan/m
c) Observasi adanya tanda c) Merupakn indikator
enggunakan
nyeri non verbal, misal: derajat nyeri tidak
perilaku untuk
ekspresi wajah, posisi langsung yang dialami.
mengurangi
 kekambuhan tubuh. Gelisah,
menangis atau
meringis, menarik diri.
d) Instruksikan klien d) Pengenalan segera
untuk melaporkan nyeri meningkatkan
dengan segera jika intervensi dini dan
nyeri tersebut muncul. dapat menurunkan
beratnya serangan.
e) Anjurkan beristirahat e) Menurunkan stimulasi
dalam ruangan yang berlebihan yang dapat
tenang mengurangi sakit
kepala.

Kolaborasi
f) Berikan obat sesuai f) Penanganan sakit
indikasi, seperti kepala secara umum
analgetik, misal : kadang bermanfaat
asetaminofen, ponstan. yang disebabkan
karena gangguan
vaskular.
Intoleransi Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :
aktivitas tindakan a) kaji kemampuan secara a) mengidentifikasi
berhubungan keperawatan selama fungsional atau luasnya kekuatan/kelemahan
dengan ...x...jam diharapkan kerusakan awal dengan dan dapat memberikan
ketidakseimba klien mampu cara teratur. informasi mengenai
ngan antara melaksanakan pemulihan.
suplai dan aktivitas sesuai b) Ubah posisi minimal b) menurunkan risiko
kebutuhan dengan setiap 2 jam trauma/iskemia
oksigen, tirah kemampuannya dgn jaringan.
baring kriteria hasil : c) Lakukan latihan rentang c) meminimalkan atropi
gerak aktif dan pasif otot, meningkatkan
- Tidak pada semua ekstremitas sirkulasi, dan
nampak membantu mencegah
kelelahan kontraktur.
- Bersktivitas d) Evaluasi penggunaan d) kontraktur fleksi dapat
secara dari / kebutuhan alat terjadi akibat dari otot
mandiri Bantu untuk pengaturan fleksor lebih kuat
posisi dan atau pembalut dibandingkan dengan
selama periode paralysis otot ekstensor.
spastic
e) Tinggikan tangan dan e) Meningkatkan aliran
kepala. balik vena dan
membantu mencegah
edema.
f) Posisikan lutut pada f) Mempertahankan
posisi ekstensi. posisi fungsional
g) Pertahankan kaki pada g) Mencegah rotasi
posisi netral dengan eksternal pada pinggul.
gulungan atau bantalan
trokanter.
h) Bantu untuk h) Membantu dalam
keseimbangan duduk. melatih kembali jalan
(meninggikan kepala saraf, meningkatkan
tempat tidur, bantu respons proprioseptik
duduk ditepi tempat dan motorik.
tidur).
i) Observasi daerah yang i) Jaringan yang
terkena termasuk warna, mengalami edema
edema atau tanda lain lebih mudah
dari gangguan sirkulasi mengalami trauma dan
penyembuhannya
lambat.
 j) Susun tujuan dengan j) Meningkatkan harapan
pasien/orang terdekat terhadap
untuk berpartisipasi perkembangan dan
dalam aktivitas/latihan memberikan perasaan
dan mengubah posisi. control/kemandirian
Kolaborasi : Kolaborasi :
k) Konsultasikan dengan k) Program khusus dapat
ahli fisioterapi secara dikembangkan untuk
aktif dan ambulasi klien. menemukan kebutuhan
dalam keseimbangan,
koordinasi, dan
kekuatan.
l) Berikan obat relaksan l) Menghilangkan
otot, antispasmodic spastisitas pada
sesuai dengan indikasi. ekstremitas yang
(baklofen,dantrolen) terganggu.

Kerusakan Setelah diberikan Mandiri : Mandiri :

komunikasi tindakan
a) Kaji tipe dan derajat a) Membantu
verbal keperawatan selama
disfungsi. menentukan daerah
berhubungan ...x... jam
dan derajat kerusakan
denganpenurun diharapkan proses
serebral yang kesulitan
an sirkulasi komunikasi klien
pasien dalam beberapa
serebral, dapat berfungsi
atau seluruh tahap
gangguan secara optimal dgn
proses komunikasi.
neuromuskuler kriteria hasil :
b) Bedakan antara afasia b) Intervesi yang dipilih
- Terciptanya dengan disatria tergantung pada tipe
suatu kerusakannya.
komunikasi c) Mintalah pasien untuk c) Melakukan penilaian
dimana mengikuti perintah terhadap adanya
 kebutuhan sederhana, ulangi kerusakan sensorik
klien dapat dengan kata/kalimat (afisia sensorik)
dipenuhi yang sederhana
- Klien mampu d) Tunjukkan objek dan d) Melakukan penilaian
merespon minta pasien untuk terhadap adanya
setiap menyebutkan nama kerusakan motorik
berkomunikasi benda tersebut. (afisia motorik)
secaraverbal e) Berikan metode e) Memberikan
maupun isyarat komunikasi alternative komunikasi tentang
kebutuhab berdasarkan
keadaan / deficit yang
mendasarinya
f) Bicaralah dengan nada f) Pasien tidak perlu
normal dan hindari merusak pendengaran ,
percakapan yang cepat dan meninggikan suara
dapat menimbulkan
marah
pasien/menyebabkan
kepedihan
g) Anjurkan g) Mengurangi isolasi
pengunjung/orang social pasien dan
terdekat meningkatkan
mempertahankan penciptaan komuniksi
usahanya untuk yang efektif
berkomunikasi dengan
pasien.
h) Hargai kemampuan h) Kemampuan pasien
pasien sebelum terjadi untuk merasakan harga
penyakit, hindari diri, sebab kemampuan
“pembicaraan yang intelektual pasien
merendahkan” pada sering kali tetap baik
 pasien atau membuat
hal-hal yang menentang
kebanggaan pasien.

Kolaborasi: Kolaborasi :
Konsultasikan dengan rujuk Pengkajian secara
ke ahli wicara individual kemampuan
bicara dan sensori,
motorik dan kognitif
berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/ kebutuhan
terapi
Defisit nutrisi Setelah diberikan a) Kaji status nutrisi pasien a) Pengkajian penting
berhubungan tindakan untuk mengetahui
dengan ketidak keperawatan selama status nutrisi pasien
mampuan ...x... jam sehingga dapat
menelan diharapkan nutrisi menentukan intervensi
makanan pasien terpenuhi yang diberikan
dengan kriteria hasil b) Jaga kebersihan mulut,
b) Mulut yang bersih
: anjurkan untuk selalu
dapat meningkatkan
melakukan oral hygine
- intake nutrisi nafsu makan
c) Berikan informasi yang
tercukupi c) Informasi yang
tepat tentang kebutuhan
- penurunan diberikan dapat
nutrisi yang tepat dan
frekuensi memotifasi pasien
sesuai
terjadinya mual untuk meningkatkan
d) Delegatif pemberian
muntah intake nutrisi
nutrisi yang sesuai
d) Untuk membantu
dengan kebutuhan
memenuhi kebutuhan
pasien
nutris yang dibutuhkan
 pasien
e) Kolaborasi dengan tim e) Dapat digunakan
dokter dalam pemberian sebagai terapi
obat injeksi antiemetik farmakologis dalam
manajemen mual
dalam melambatkan
sekresi asam lambung
Resiko Setelah diberikan a) Berikan penjelasan a) Klien dan keluarga
aspirasi tindakan kepada klien dan mau berpartisipasi
berhubungan keperawatan selam keluarga tentang sebab dalam mencegah
denganmenuru ... x ... jam dan akibat terjadinya
nnya refleks diharapkan Jalan ketidakefektifan jalan ketidakefektifan
batuk, nafas tetap efektif nafas bersihan jalan nafas
penurunan dgn Kriteria hasil : b) Rubah posisi tiap 2 jam b) Perubahan posisi dapat
tingkat sekali melepaskan sekret dari
- Klien tidak
kesadaran saluran pernafasan
sesak nafas
c) Berikan intake yang c) Air yang cukup dapat
- Tidak terdapat
adekuat (2000 cc per mengencerkan sekret
ronchi,
hari)
wheezing
d) Observasi pola dan d) Untuk mengetahui ada
ataupun suara
frekuensi nafas tidaknya
nafas tambahan
ketidakefektifan jalan
- Tidak retraksi
nafas
otot bantu
e) Auskultasi suara nafas e) Untuk mengetahui
pernafasan
adanya kelainan suara
- Pernafasan
nafas
teratur, RR 16-
f) Lakukan fisioterapi f) Agar dapat
20 x per menit
nafas sesuai dengan melepaskan sekret dan
keadaan umum klien mengembangkan paru-
paru
Resiko Setelah diberikan a) Inspeksi seluruh area a) Kulit cenderung rusak
gangguan tindakan keperawatn kulit, catat adanya karena perubahan
integritas kulit selama ... x ... jam kemerahan, sirkulasi perifer dan
berhubungan diharapkan Tidak pembengkakan. imobilisasi
dengan faktor terjadi kerusakan b) Lakukan masase dan b) meningkatkan sirkulasi
mekanis , integritas kulit pada lubrikasi pada kulit dan melindungi
penekanan atau pasien dgn kriteria dengan lotion/minyak. permukaan kulit dari
gesekan hasil : Lindungi sendi dengan dekubitus
menggunakan bantalan
- Klien mau
busa, wool.
berpartisipasi
c) Lakukan perubahan c) Meningkatkan sirkulasi
terhadap
posisi sesering pada kulit dan
pencegahan luka
mungkin di tempat mengurangi tekanan
- Klien mengetahui
tidur maupun sewaktu pada daerah tulang
penyebab dan
duduk. yang menonjol.
cara pencegahan
d) Bersihkan d) Kulit yang bersih dan
luka
dankeringkan kulit kering tidak akan
- Tidak ada tanda-
khususnyapada daerah mengalami kerusakan
tanda kemerahan
dengan kelembaban.
atau luka
e) Jaga alat tenun terbebas e) Mencegah adanya
dari lipatan- lipatan dan iritasi pada kulit.
kotoran

4. Implementasi
Implementasi yang di lakukan sesuai dengan intervensi yang telah di
buat.
5. Evaluasi
a. Perfusi cerebral kembali efektif
b. Nyeri berkurang atau terkontrol
c. pasien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
d. Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
e. Nutrisi pasien terpenuhi
f. Jalan nafas tetap efektif
g. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit pada pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Bruner, Sudarnth.2002.Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Vol

2.Jakarta:EGC

Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid2.Jakarta.Media Aesculapius

Mutaqin, Arif.2008.Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

System Pernafasan.Jakarta:Salemba Medika.

Tarwoto,Wartonah.2007.Keperawatan Medikal Bedah Gangguan System

Persarafan.Jakarta:Sagung Seto

NANDA. 2008. Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Yogyakarta : Prima Medika.