PUSKESMAS TATELI

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur/ Jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri/ KTP :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah/*ibu saya dengan
Nama :
Umur/ Jenis kelamin : /Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Dirawat di :
Nomor rekam medic :

Yang bertujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tateli,
Petugas Yang membuat pernyataan

--------------------- -----------------------------------

Saksi

---------------------